一例1型糖尿病酮癥酸中毒患者的個(gè)案護(hù)理

一例1型糖尿病酮癥酸中毒患者的個(gè)案護(hù)理摘要】目的：對(duì)一例1型糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)的個(gè)案分析和總結(jié)，探究護(hù)理效果。方法：選取內(nèi)分泌科2020年7月05日入院的一例1型糖尿病酮癥酸中毒患者，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)管理并觀察護(hù)理療效。結(jié)果：經(jīng)治療和護(hù)理干預(yù)后患者血酮體轉(zhuǎn)陰性，病情好轉(zhuǎn)辦理出院，對(duì)本次護(hù)理干預(yù)滿意。結(jié)論：對(duì)1型糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)案護(hù)理干預(yù)，能有效體感患者的治療效果，提高護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】1型糖尿病，酮癥酸中毒，個(gè)案護(hù)理

[Abstract]Objective:Toanalyzeandsummarizetheclinicalnursinginterventionofapatientwithtype1diabetesketoacidosis,andexplorethenursingeffectofthecase.Methods:Apatientwithtype1diabeticketoacidosisadmittedtothedepartmentofEndocrinologyonJuly05,2020wasselectedtocarryoutnursinginterventionstrategiesandobservenursingefficacy.Results:Afterthetreatmentandnursingintervention,thepatient'sbloodketonebodywasnegative,hisconditionimprovedandhewasdischargedfromhospital.Hewassatisfiedwiththenursingintervention.Conclusion:Targetednursinginterventionforpatientswithtype1diabetesketoacidosiscaneffectivelytreatsomatosensorypatientsandimprovenursingsatisfaction.

一、前言

1型糖尿病(T1DM)是由于遺傳、環(huán)境或免疫等因素引起的胰島β細(xì)胞分泌胰島素絕對(duì)缺乏，最終導(dǎo)致胰島B細(xì)胞功能衰竭的一種疾病，需要終身胰島素替代治療[1]，占糖尿病總數(shù)的10%，是臨床常見(jiàn)病癥之一，好發(fā)于兒童和青少年，特別是10-14歲階段發(fā)病率高。臨床相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：1型糖尿病一旦發(fā)生，終身需要胰島素治療，而且治療達(dá)標(biāo)率無(wú)法達(dá)到30％，易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（diabetesketoacidosis，DKA）。DKA具有較高的致死率與致殘率[2-3]，其主要病理生理改變?yōu)榇x紊亂，脂肪分解加速，酮體大量產(chǎn)生而發(fā)生酸中毒，嚴(yán)重失水，電解質(zhì)平衡紊亂，循環(huán)和腎功能衰竭及中樞神經(jīng)功能障礙[4]。1型糖尿病患者自我管理能力差等因素影響，臨床療效無(wú)法保證，因此，住院治療期間給予患者針對(duì)性的個(gè)案護(hù)理干預(yù)是非常重要的。

二、病例介紹

患者，女性，15歲，于5年余前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿、多食，體重減輕，考慮糖尿病待排。后因腹痛住院治療，明確診斷為“1型糖尿病”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后未規(guī)律用藥，且不控制飲食，多次因腹痛住院治療，既往診斷為：“1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒”，予控制血糖、補(bǔ)液排酮等治療病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后不規(guī)律飲食，不規(guī)律注射胰島素，不規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，早餐前血糖未監(jiān)測(cè)，平素血糖范圍15-30mmol/L。4天前出現(xiàn)腹痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日2-4次，偶有胸悶心慌。急診擬“1型糖尿病”收入我科。入院時(shí)隨機(jī)血糖20.3mmol/L，血酮4.2mmol/L，診斷為“1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒”。入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：血酮體陽(yáng)性，血鉀2.97mmol/L。入院后予小劑量胰島素靜脈輸注、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀等對(duì)癥處理。

三、護(hù)理

1.補(bǔ)液護(hù)理：迅速建立靜脈通道，留置靜脈留置針，予小劑量生物合成人胰島素4U靜脈輸注，輸注完胰島素后復(fù)測(cè)微量血糖為12.1mmol/L；接著遵醫(yī)囑予5%葡萄糖氯化鈉注射液500mL+氯化鉀注射液10mL+生物合成人胰島素6U持續(xù)靜脈輸注，以糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，輸注過(guò)程中控制輸液速度；每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并督促飲水100mL/h，準(zhǔn)確記錄24h出入量，開(kāi)始2h內(nèi)補(bǔ)液量為700mL，入院18h總?cè)肓繛?680mL，尿量為3500mL。經(jīng)治療，2天后患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。

2.監(jiān)測(cè)血糖：1型糖尿病是自身免疫性疾病，主要是因?yàn)橐葝u素絕對(duì)不足，需用胰島素進(jìn)行治療[5]?；颊呷朐汉箪o脈輸注小劑量胰島素，復(fù)測(cè)微量血糖為12.1mmol/L，血糖下降后，予諾和銳胰島素早中晚餐前各15UH，睡前予地特胰島素7UH，監(jiān)測(cè)三餐前后、睡前和3am血糖，患者血糖波動(dòng)仍較大，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化。7月8日，午餐前胰島素劑量改為13U?；颊?月8日晚餐前血糖26.1mmol/L；5pm29.5mmol/L，再次予小劑量胰島素靜脈輸注，輸注完后復(fù)測(cè)血糖為8.8mmol/L。

3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予注射胰島素；患者伴惡心嘔吐，予口服奧美拉唑碳酸氫鈉膠囊，減輕惡心嘔吐癥狀；患者血鉀低，予口服氯化鉀溶液和氯化鉀緩釋片，靜脈補(bǔ)鉀時(shí)告知輸液速度不宜過(guò)快，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)，經(jīng)補(bǔ)鉀處理后血鉀升至3.61mmol/L。

4.心理護(hù)理：患者在治療時(shí)表現(xiàn)出一些焦慮癥狀，這與劉必林[6]研究發(fā)現(xiàn)有些T1DM患者迫切希望了解病情,反復(fù)詢問(wèn)病情、治療及預(yù)后，同時(shí)出現(xiàn)自我恐懼及對(duì)各種治療操作和長(zhǎng)期治療的恐懼相一致。此外，患者還存在依賴(lài)心理，主要是由于DM患者長(zhǎng)期受病痛的折磨，而產(chǎn)生了一味要求他人關(guān)心照顧的依賴(lài)，或者產(chǎn)生了藥物依賴(lài)而忽視飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法[7]。因此，在護(hù)理過(guò)程中，反復(fù)告知其誘因、并發(fā)癥等。關(guān)心和幫助患者及家屬，建立戰(zhàn)勝糖尿病的決心[8]，耐心講解飲食對(duì)1型糖尿病治療的重要性。教會(huì)患者認(rèn)知療法，提高治愈疾病的信心，使患者認(rèn)識(shí)到目前糖尿病雖然不能根治,但能夠控制發(fā)展,延緩并發(fā)癥。如控制良好,對(duì)學(xué)習(xí)和生活影響不大，從而增強(qiáng)信心，有助于藥物治療。

5.健康教育：患者發(fā)病已有5年余，且是中學(xué)生，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還不夠完全理解，為提高患者依從性，減少發(fā)病次數(shù)，需加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育。

5.1強(qiáng)化疾病知識(shí)介紹：加強(qiáng)與患者及家屬的交流，一對(duì)一講解糖尿病酮癥酸中毒的誘因、糖尿病急慢性并發(fā)癥的危害，使患者及家屬引起足夠的重視，充分認(rèn)識(shí)到胰島素治療的重要性和不規(guī)律用藥、隨便更改劑量的危險(xiǎn)性。

5.2飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的身高、體重、活動(dòng)量計(jì)算每日所需熱量，進(jìn)行個(gè)體化的飲食指導(dǎo)。計(jì)算出患者每日總熱量為2200千卡。主食每日5兩（早1兩，中2兩，晚2兩），以土豆、山藥、南瓜等當(dāng)主食，比如早餐2片咸面包加雞蛋，中午跟晚上各2兩米飯等。飯前飲用一杯白開(kāi)水，或者用餐時(shí)先吃蔬菜，然后再吃主食和肉類(lèi)等，增加飽腹感。蔬菜每日1-2斤，以葉菜類(lèi)為主，可以吃芹菜、韭菜、菠菜、黃瓜、苦瓜、西紅柿、茄子等。告知患者能生吃，不涼拌；能涼拌，不烹炒。蛋白質(zhì)每日3~4兩，包括魚(yú)、蝦、海參、畜瘦肉、禽肉、雞蛋（1個(gè)/日）、牛奶、豆制品等。油脂每日25g（2~2.5湯匙），不吃油炸食品，不吃動(dòng)物的皮、內(nèi)臟、大腦、魚(yú)籽、蟹黃等高膽固醇食物。盡量不吃堅(jiān)果類(lèi)，吃則要等量交換。血糖控制在空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L時(shí)才能吃水果，并挑選未熟透的新鮮水果，在兩餐之間或運(yùn)動(dòng)前后吃。

5.3運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者自己上課時(shí)間安排，最好在晚餐后1小時(shí)鍛煉較為適宜。運(yùn)動(dòng)頻率每次大于30min，每周不少于5次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)后的心率=170-年齡，以運(yùn)動(dòng)后出汗、可以說(shuō)話，但不能唱歌為度，告知正確數(shù)心率的方法。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)預(yù)防低血糖，隨身攜帶急救卡、餅干、糖果等；告知患者不要獨(dú)自一人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行八段錦一、三式保健運(yùn)動(dòng)，做完后全身放松，恢復(fù)自然站立；指導(dǎo)患者每天進(jìn)行2組運(yùn)動(dòng)。

5.4指導(dǎo)患者五音療法：運(yùn)用《靈樞》“宮動(dòng)脾”的理論，讓患者在餐后聆聽(tīng)《秋湖月夜》《鳥(niǎo)投林》《姑蘇行》《江南好》等宮調(diào)式或角調(diào)式音樂(lè)，可助脾散精，調(diào)暢氣血，達(dá)到緩解脾癉、預(yù)防消渴的功效。

6.電話隨訪：出院后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)詢問(wèn)最近用藥和血糖監(jiān)測(cè)情況，并再次告知患者規(guī)律使用胰島素、監(jiān)測(cè)血糖、飲食控制的重要性。與患者共同制定血糖控制范圍，以中國(guó)1型糖尿病診治指南[9]為參考,設(shè)置個(gè)體化血糖控制目標(biāo),即空腹血糖5.0~9.0mmol/L,三餐后2h血糖5.0~12.0mmol/L,02:00/睡前血糖5.6~10.0mmol/L。

四、討論

本案例中，患者糖尿病酮癥酸中毒主要是因?yàn)椴灰?guī)律使用胰島素和不控制飲食引起。因此在糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，需對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理。此外，在中醫(yī)辯證施護(hù)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用八段錦和五音療法進(jìn)行干預(yù)，讓患者達(dá)到釋放不良情緒、舒緩壓力、改善睡眠、提高免疫力的效果[10]，也對(duì)降低患者血糖、提高患者依從性具有一定影響。

由于該患者依從性較差，反復(fù)因?yàn)橥Y酸中毒而入院治療，因此，在后續(xù)的跟蹤隨訪中，需要不斷的進(jìn)行健康教育，讓患者足夠認(rèn)識(shí)1型糖尿病的病理生理變化和危害，通過(guò)不斷的健康教育提高患者依從性。

【參考文獻(xiàn)】

[1]孟宏音.兒童1型糖尿病的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(21):236-237.

[2]楊海燕,彭思萍,張琳琳.糖尿病酮癥酸中毒并抗NMDA受體腦炎患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2017,(9):40-41.

[3]李丹.高滲性高血糖狀態(tài)合并糖尿病酮癥酸中毒6例臨床分析[J].糖尿病新世界,2016,19(17):75-76.

[4]王建華.糖尿病非酮癥高滲性昏迷搶救關(guān)鍵:補(bǔ)液“三板斧”[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào),2011-10-17(B04).

[5]齊少芹.兒童糖尿病酮癥3例護(hù)理體會(huì)[J].淮海醫(yī)藥,2008,(5):460.

[6]劉必林.1型糖尿病住院患者心理狀況及護(hù)理[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2009,8(24):104-105.