消防工程竣工驗收表格

—PAGE13—附件4：工程竣工驗收報告

建設(shè)單位工程地址工程名稱竣工驗收日期工程基本情況建筑物名稱結(jié)構(gòu)耐火等級高度層數(shù)建筑面積（儲量）火災(zāi)危險性類別竣工驗收質(zhì)量承諾建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位我單位已組織工程竣工驗收，驗收意見為合格，如有違反消防法規(guī)的行為，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（公章）單位負(fù)責(zé)人：年月日我單位已參加工程竣工驗收，驗收意見為合格，如有違反消防法規(guī)的行為，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及不良信用評估后果。（公章）單位負(fù)責(zé)人：年月日我單位已按照消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)消防設(shè)計審核合格或者備案的消防設(shè)計文件組織施工，并對消防施工質(zhì)量終身負(fù)責(zé)，如有違反消防法規(guī)的行為，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及不良信用評估后果。（公章）單位負(fù)責(zé)人：年月日我單位已按照消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)消防設(shè)計審核合格或者備案的消防設(shè)計文件實施工程監(jiān)理，并參加工程竣工驗收，驗收意見為合格，如有違反消防法規(guī)的行為，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及不良信用評估后果。（公章）總監(jiān)理工程師：年月日建設(shè)工程竣工驗收消防備案申報表建設(shè)單位（印章）：填表日期年月日建設(shè)單位聯(lián)系電話

工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址竣工驗收完成日期類別□新建□擴(kuò)建□改建（□裝修□建筑保溫□改變用途）使用性質(zhì)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計備案憑證文號單位類別單位名稱資質(zhì)等級聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（□外□內(nèi)）□固定頂罐□臥式罐球形罐（□液體□氣體）可燃?xì)怏w儲罐（□干式□濕式）□其他儲存形式儲存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱□建筑保溫材料類別□A□B1□B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途□裝修工程裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況□建筑類別□防火分區(qū)□安全疏散□總平面布局□室外消火栓系統(tǒng)□防煙分區(qū)□平面布置□火災(zāi)自動報警系統(tǒng)□消防電梯□消防水源□室內(nèi)消火栓系統(tǒng)□防爆□消防電源□自動噴水滅火系統(tǒng)□滅火器□裝修防火□其他滅火設(shè)施□其他：□建筑保溫□防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況：

說明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請仔細(xì)閱讀《中華人民共和國消防法》和《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“□”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫√。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5.申報建設(shè)工程竣工驗收消防備案的，應(yīng)同時提交下列材料：（1）工程竣工驗收報告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證；（4）消防設(shè)施檢測合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；（6）建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請使用國際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。6.通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求提交全部電子申報材料。請注意領(lǐng)取備案文書消防設(shè)計質(zhì)量承諾書蘇州市消防大隊：我單位嚴(yán)格按照消防法規(guī)及消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對勝訴加油站遷建工程項目的建筑、水、電、暖通、內(nèi)裝修進(jìn)行消防設(shè)計，并對消防設(shè)計質(zhì)量終身負(fù)責(zé)。如該工程消防設(shè)計違反消防法規(guī)及消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性要求，我單位自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及不良信用評估后果。特此承諾！設(shè)計單位（蓋章）：法定代表人：年月日江蘇省強(qiáng)制檢驗消防產(chǎn)品抽封樣申請表申請企業(yè)名稱（蓋章）企業(yè)法人代表（蓋章）申請日期江蘇省公安廳消防局印制申請企業(yè)概況申請企業(yè)名稱實際生產(chǎn)地址通訊地址郵政編碼電話（含區(qū)號）傳真法定代表人手機(jī)聯(lián)系人手機(jī)專業(yè)技術(shù)人員人熟練工人人固定資產(chǎn)年產(chǎn)值營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊資金產(chǎn)品檢驗選擇的消防產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心名稱□國家固定滅火系統(tǒng)和耐火構(gòu)件質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心（天津）□國家防火建筑材料質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心（四川都江堰）□國家消防裝備質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心（上海）□國家消防電子產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心（遼寧沈陽）申請生產(chǎn)強(qiáng)制檢驗消防產(chǎn)品名稱序號產(chǎn)品名稱型號、規(guī)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)編號已生產(chǎn)樣品數(shù)量樣品生產(chǎn)日期首次申請或復(fù)檢主要生產(chǎn)設(shè)備明細(xì)表序號設(shè)備名稱型號制造單位投入使用時間主要檢驗儀器、設(shè)備明細(xì)表序號設(shè)備名稱型號制造單位投入使用時間主要原材料外協(xié)外購件明細(xì)表序號原材料（配件）名稱型號供貨單位貼營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（工商部門年檢章應(yīng)齊全）并加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)或本單位印章強(qiáng)制檢驗消防產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程圖產(chǎn)品出廠檢驗規(guī)程及記錄表格檢驗規(guī)程：（應(yīng)按照申請封樣產(chǎn)品國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定的“出廠檢驗”項目指定本單位出廠檢驗規(guī)程，檢驗項目、抽樣方法、檢驗方法、檢驗設(shè)備等內(nèi)容應(yīng)齊全）檢驗記錄表格：（應(yīng)按照本單位出廠檢驗規(guī)程制作檢驗記錄表格，記錄內(nèi)容應(yīng)與檢驗規(guī)程對應(yīng)，記錄數(shù)據(jù)詳實）主要檢驗儀器、