2018年抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則

2018年抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則為了規(guī)范我院抗菌藥物的臨床應(yīng)用，指導(dǎo)醫(yī)生正確使用抗菌藥物，我們結(jié)合衛(wèi)生部的相關(guān)指導(dǎo)原則和我院的實際情況，特制定了本實施細(xì)則。一、抗菌藥物使用基本原則根據(jù)《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在合理選擇和使用抗菌藥物時，臨床醫(yī)生必須遵循以下幾個基本原則：（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1.僅在診斷為細(xì)菌性、真菌性感染或由其他病原微生物引起的感染時，才應(yīng)使用抗菌藥物。對于缺乏細(xì)菌或其他病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，或病毒性感染，不應(yīng)使用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。抗菌藥物的選擇應(yīng)基于細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果。因此，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在開始抗菌治療前及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案。3.對于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。4.在給予抗菌藥物治療前，應(yīng)對該病人肝、腎功能進(jìn)行評估，根據(jù)肝、腎功能情況相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。5.抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72小時，重癥一般觀察48小時，可進(jìn)行必要的藥物品種與方案的調(diào)整。6.抗菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀體征消失后，72小時停用，特殊感染者按特定療程執(zhí)行。7.門診處方抗菌藥物一般以3日量為原則，最多不超過7日（結(jié)核病治療除外）?？咕委煼桨笐?yīng)根據(jù)患者的生理和病理情況、病原菌種類、感染部位和感染嚴(yán)重程度以及藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)進(jìn)行制訂。方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程和聯(lián)合用藥等。在使用毒副作用大的抗菌藥物時，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以提高用藥安全。同時，需要加強(qiáng)抗菌藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理，并認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。對于單一藥物可以有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的情況包括：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌和厭氧菌混合感染以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染，需要長療程治療但易產(chǎn)生耐藥性的感染，以及毒性較大的抗菌藥物。聯(lián)合用藥時應(yīng)選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，同時需注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)的可能增多。在一些特定情況下，可以采用預(yù)防治療。例如，風(fēng)濕熱病人可定期采用青霉素G以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)；風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后，可使用青霉素G或其他適當(dāng)?shù)目股兀苑乐箒喖毙约?xì)菌心內(nèi)膜炎的發(fā)生；戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，可采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽；嚴(yán)重?zé)齻螅谥财で皯?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染，或按創(chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目咕幬锓乐箶⊙Y的發(fā)生。預(yù)防用藥的主要目的是為了預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。但是，與手術(shù)無直接關(guān)系的其他部位感染不在預(yù)防用藥的范圍之內(nèi)。（二）預(yù)防用藥的原則在圍手術(shù)期進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防用藥時，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但是，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。<一>、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥的目的是為了預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預(yù)防用藥的基本原則：1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（三）對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案：在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案，見附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。<二>、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥的目的主要是為了預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。但是，與手術(shù)無直接關(guān)系的其他部位感染不在預(yù)防用藥的范圍之內(nèi)。在手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)該考慮多種因素，包括手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等。然而，預(yù)防性使用抗菌藥物并不能代替消毒、滅菌技術(shù)和無菌操作，也不能替代術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。在選擇抗菌藥物時，應(yīng)該綜合考慮手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等因素。應(yīng)該選擇針對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。對于經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。對于結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)該選擇針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。對于頭孢菌素過敏者，可以選擇針對革蘭陽性菌的萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌的氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。需要注意的是，本指導(dǎo)原則中的手術(shù)切口分類與我國病案首頁中的分類存在區(qū)別，應(yīng)該注意區(qū)分。同時，在預(yù)防性使用抗菌藥物時，還應(yīng)該注意嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和無菌操作，以及術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。5.對于一些手術(shù)部位感染可能引起嚴(yán)重后果的情況，例如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在MRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率較高，可以選擇使用萬古霉素、去甲萬古霉素進(jìn)行預(yù)防感染，但是必須嚴(yán)格控制用藥時間。6.在圍手術(shù)期預(yù)防用藥時，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物。考慮到國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高，必須嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物在外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥中的使用。7.常見的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，可以參考2015年版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。在給藥方案中，大部分采用靜脈輸注的方式，只有少數(shù)采用口服給藥的方式。三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用在使用抗菌藥物預(yù)防方面，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際相關(guān)指南和國內(nèi)專家的意見進(jìn)行選擇和使用。四、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的基本原則：1.對于腎功能減退的患者，應(yīng)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物。如果確有應(yīng)用指征，需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以調(diào)整個體化給藥方案。應(yīng)選擇主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥物，并適當(dāng)調(diào)整劑量。2.對于肝功能減退的患者，應(yīng)選擇主要由肝臟清除的抗菌藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。應(yīng)避免使用主要經(jīng)肝清除或代謝、消除減少并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的抗菌藥物。對于主要以腎、肝兩途徑排出的抗菌藥物，肝、腎功能同時減退的患者在使用時需減量應(yīng)用。3.對于老年患者，應(yīng)選擇毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，并盡可能避免使用毒性大的抗菌藥物。如果有明確的應(yīng)用指征，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，以達(dá)到個體化給藥的目的。4.對于新生兒患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇和使用抗菌藥物。在新生兒期，一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，應(yīng)避免使用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或毒性大的抗菌藥物，以防止對其肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官造成損害。隨著新生兒體重和器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)也隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。對于小兒患者，應(yīng)盡量避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素、四環(huán)素類、喹諾酮類等抗菌藥物，以避免對其肝、腎造成損害或影響其牙釉質(zhì)和骨骼發(fā)育。在妊娠期，應(yīng)考慮抗菌藥物對母體和胎兒兩方面的影響。對胎兒有致畸或明顯毒性作用和對母體和胎兒均有毒性作用者，應(yīng)避免使用。在哺乳期，應(yīng)避免使用藥物經(jīng)乳汁分泌量較高或雖然不高，但存在對乳兒潛在影響并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的抗菌藥物。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均應(yīng)囑其暫停哺乳。為了管理抗菌藥物的使用，應(yīng)成立以院長為第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、檢驗、院感、人事、財務(wù)等部門負(fù)責(zé)人為成員的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組。制定縣抗菌藥物遴選制度和抗菌藥物采購目錄。對抗菌藥物按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（二線）和“特殊使用”（三線）實行分級管理，明確不同級別醫(yī)生的抗菌藥物處方權(quán)限。臨床醫(yī)師可以開具非限制使用抗菌藥物，限制使用藥物應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱人員開具，特殊使用藥物需由高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師（或科主任）簽名。在緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用，但僅限于一天用量。對于衛(wèi)生部規(guī)定的需特別管理的藥品（如美羅培南、萬古霉素等），必須填寫抗菌藥物審批表。特殊情況下使用，需在24小時內(nèi)完善審批手續(xù)。門急診處方抗菌藥以單用為主，嚴(yán)格控制多藥聯(lián)用（抗結(jié)核治療除外），門診、急診抗菌藥物使用的時間原則上不超過3天，慢性病不超過7天。使用率控制在20%以下。藥劑科定期分析，并將分析結(jié)果進(jìn)行通報。醫(yī)院感染管理科會同檢驗科進(jìn)行《細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計》通報，定期分析全院的常見病原菌分布及耐藥情況，每季度公布一次。同時，應(yīng)開展對多重耐藥菌的監(jiān)測，由感染管理科定期將結(jié)果報送藥劑科。9.針對細(xì)菌耐藥率高于75%的藥品，我們暫停其在本院的臨床使用。根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，我們將再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。在停用期間，特殊病例需要經(jīng)過抗菌藥物指導(dǎo)專家會診，并在藥敏指導(dǎo)下經(jīng)過分管醫(yī)療院長同意后使用。10.在使用或更改抗菌藥物之前，我們會采集標(biāo)本進(jìn)行病原