中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南

中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南推薦意見強度分級：指南參考美國腸內腸外營養(yǎng)學會2000年指南，依據(jù)證等級強度，將推薦意見分為了A、B、C三個等級（表1）。表1推薦盍見強度井級佐振邇度慮證據(jù)半源A級高處最證據(jù)磊統(tǒng)評飾,或■/和冬個設刊完善*與祥薦奩見直接和尖*結論?致的閔機討照州究H級較好證據(jù)設計良.好的非閔機對照研穽，或嗣機試瞪坡最少，檢出閑結論冇些瞠異，但這些趙異與祥薦意見不匸提柯瓷〔：級專底意見的年經瞪,■［旦專滾已達成其識第一部分腸內營養(yǎng)支持通過胃腸道提供營養(yǎng)，無論是經口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱腸內營養(yǎng)。推薦攝入量1.1能量經腸道喂養(yǎng)達到每天105~130kcal/kg，大部分新生兒體重增長良好。部分早產兒需提高能量供應量（約每天150kcal/kg）才能達到理想體重增長速度。（B）1.2蛋白質足月兒每天2~3g/kg，早產兒每天3~4g/kg。蛋白質：熱量=1g：35~43kcal（2.8~3.1g：110~120kcal）。（B）1.3脂肪每天5~7g/kg，占總能量的40%~50%。（B）1.4碳水化合物每天10~14g/kg，占總熱量的40%~50%。（B）喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產兒。（A）禁忌癥：①母親患有活動性傳染病如結核病、肝炎等。母親為乙肝病毒攜帶者，并非哺乳禁忌癥，但這類嬰兒應在出生24h內給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫；②母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者；③乳房單純性皰疹病毒感染（另一側無感染乳房可繼續(xù)喂養(yǎng)）④母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質下（乳汁內含放射活性物質）；⑤母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，或對嬰兒有影響的藥物治療（直至完全清除之前）；⑥母親正在吸毒、酗酒；⑦懷疑或明確診斷為遺傳代謝病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。（B）人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)適用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。（B）管飼喂養(yǎng)⑴適應證：①V32周早產兒；②吸吮和吞咽功能不全、不能經奶瓶喂養(yǎng)者；③因疾病本身或治療的因素不能經奶瓶喂養(yǎng)者；④作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充。⑵管飼喂養(yǎng)：①鼻飼管喂養(yǎng)是管飼喂養(yǎng)的首選方法。喂養(yǎng)管應選用內徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導管。a推注法：適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者。（B）b間歇輸注法：采用輸液泵輸注，每次輸注時間可以持續(xù)30min~2h，根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1~4h輸注。適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒。（B）C持續(xù)輸注法：連續(xù)20~24h用輸液泵輸注喂養(yǎng)。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法不能耐受的新生兒。（B）②鼻腸管喂養(yǎng)：不推薦新生兒喂養(yǎng)采用本喂養(yǎng)途徑。（A）（3）管飼喂養(yǎng)的用法與添加速度（表2）。（B）表2新生兒管飼喂養(yǎng)用呈與添加速度出生怵遁仏）開始用童m]＞：kg.dl）封汕口速度mLA；哇.町■：:1000川10~201001-125010-201251-15002020-“30]50]-]⑹30-卿30~4f)1801-250040~50>250050建議最終喂捽應達創(chuàng)毎天剛-rnL/kg2.3腸道喂養(yǎng)禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，懷疑或明確診斷為NEC者為絕對禁忌證。此外，任何原因所致的腸道組織缺血缺氧性變化，在糾正之前暫緩喂養(yǎng)。（B）2.4微量腸道喂養(yǎng)（MEF）適應證：適用于無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒，其目的是促進胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，而非營養(yǎng)性喂養(yǎng)。（A）應用方法：生后第一天即可開始。以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經鼻胃管輸注稀釋/標準配方乳或母乳每小時0.5~1.0ml/kg（每天5~20ml/kg），5~10天內維持不變。（B）腸內營養(yǎng)的制劑選擇母乳和嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑的腸道喂養(yǎng)。母乳首選母乳。在保證安全的前提下，吸吮功能不完善的早產兒可經鼻胃管喂飼。（B）3.2早產兒配方乳適用于胎齡在34周以內或體重V2kg，早產低體重兒，34周以上的可以選用嬰兒配方乳。（B）3.3嬰兒配方乳適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒。（B）3.4以水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳適用于胃腸功能不全（如短腸和小腸造痿）和對蛋白質過敏的嬰兒。（B）3.5免乳糖配方乳適用于腹瀉〉3天，乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全（如短腸和小腸造痿）患兒。（B）3.6特殊配方乳粉適用于代謝性疾病和人（如苯丙酮尿癥患兒專用奶粉）。（A）配方乳配制與保存配方乳配制前所有容器需高溫消毒處理，配制應在專用配制室或經分隔的配制區(qū)域內進行，嚴格遵守無菌操作原則病房內配置應即配即用沖心配制，應在配置完畢后置4°C冰箱儲存，喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時間不應超過4h。若為持續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注，應每8h更換注射器，每24h更換輸注管道系統(tǒng)。（B）腸內營養(yǎng)的監(jiān)測（表3）（B）表3新生兒腸內營養(yǎng)監(jiān)測表監(jiān)囂項目開馴討穩(wěn)定和攝人量能園〔k胺叭畑町］每日L次每日L次蛋白質［聊（畑d）］SB1執(zhí)SBL次耀養(yǎng)管喂養(yǎng)管也置每￡||—次每Eh—次鼻腔口腔護理每$||—次每Xh—陽空暢造痿1」護理毎FTL次毎FTL次冃潴留毎次唱葬前海次唱需龍大使慶數(shù)/世質毎日L次毎日L次消化逍癥狀毎日1次毎日L次諱港平衡出入世SB1次SBL次1拴卷數(shù)洋用（樂）毎日0次亠箱日1次毎周■?廢並3慶身悵（《?）舟周L次希周L次cm}番周L次毎周L次實驗卑檢先血常規(guī)每冏1皮每冏L次腳能齧周1衣-不周L次腎劄能每周L次晞周L次血稱毎日L-』決好時毎HL衣-好時糞常規(guī)+隱J血沆驗見對」大便｝M尿比蟲第二部分腸外營養(yǎng)支持當新生兒不能耐受經腸道喂養(yǎng)時，由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足集體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。1適應證經胃腸道攝入不能達到所需總熱量70%，或預計不能經腸道喂養(yǎng)3天以上。例如：先天性消化道畸形：食管閉鎖、腸閉鎖等；獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結腸炎、頑固性腹瀉等；早產兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒），宮外發(fā)育遲緩等。（B）2支持途徑2.1周圍靜脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（V2周）應用。優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少而輕；缺點：不能耐受高滲液體輸注，長期應用會引起靜脈炎；注意：葡萄糖濃度W12.5%。（B）中心靜脈經周圍靜脈進入中心靜脈（PICC）由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進入上腔靜脈。優(yōu)點：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點，并發(fā)癥發(fā)生率較低。（B）；缺點：護理不當，可能引起導管阻塞、感染等并發(fā)癥。（B）；注意:①需由經培訓的護士、麻醉師或醫(yī)生進行，置管后需攝片定位；置管后嚴格按護理常規(guī)操作與護理。（C）經頸內、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈優(yōu)點：置管時間長，可輸入高滲液體；缺點：易引起導管有關的敗血癥、血管損傷、血栓等;注意:①導管需專人管理;②不允許經導管抽血或推注藥物；嚴格無菌操作，每24h~48h更換導管穿刺點的輔料。（C）2.2.3臍靜脈插管（C）優(yōu)點：操作簡單，可迅速建立給藥通道；缺點：插管過深易造成心律失常，引起門靜脈系統(tǒng)產生壓力增高，影響血流，導致腸管缺血及壞死可能；注意：①插管需由經培訓的有經驗的醫(yī)生進行，置管后需攝片定位；②置管時間不超過10天。（C）3輸注方式3.1多瓶輸液氨基酸與葡萄糖電解質溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。（C）優(yōu)點：適用于不具備無菌配制條件的單位；缺點：工作量相對大，易出現(xiàn)血糖、電解質紊亂，且不利于營養(yǎng)素充分利用；注意：脂肪乳劑輸注時間應＞16h。全合一（All-in-One）將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個容器中進行輸注。新生兒腸外營養(yǎng)支持輸注方式建議采用All-in-One方式。（C）優(yōu)點：易管理，減少相關并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用；缺點：混合后不能臨時改變配方。配制：腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內，嚴格按無菌操作技術進行配制?；旌享樞颍孩匐娊赓|溶液（10%NaCI、10%KCI、鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經步驟②配制的脂肪乳劑混合；④輕輕搖動混合物，排氣后圭寸閉備用。保存：避光，4°C保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。國產聚氯乙烯袋建議24h內輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意：①All-in-One溶液配制完畢后，應常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24h:②電解質不宜直接加入脂肪乳劑液中，需注意All-in-One溶液中一價陽離子電解質濃度不高于150mmol/L，二價陽離子電解質濃度不高于5mmol/L。③避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物，除非已經過配伍驗證。4腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質、微量元素和水。液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件（光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各種監(jiān)測結果等）調整?？傄后w在20~24h內均勻輸入，建議應用輸液泵進行輸注。（C）表4新生兒不同日齡每蕓液體需要呈出生體重■：:］朋）$-?]500去-2500>25(X)￡第】」天100-10590-100帥-如70SO第4-7130-140120-]30110-]2090-]20第ZR天140-150150140120-]30"用-］川熱量每天60~80kcal/kg。（C）氨基酸推薦選用小兒專用氨基酸，生后12~24h即可應用（腎功能不全者例外），從每天1.0~2.0g/kg開始（早產兒建議從1.0g/kg開始），按每天0.5g/kg的速度逐漸增加，足月兒可至每天3g/kg，早產兒可增至每天3.5g/kg。氮：非蛋白熱卡=1g：100~200kcal。（B）4.4脂肪乳劑出生24h后即可應用（B）。早產兒建議采用20%脂肪乳劑（A）。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑（B）。劑量從0.5~1.0g/kg開始，足月兒無黃疸者從每天1.0~2.0g/kg開始，按每天0.5g/kg的速度逐漸增加，總量不超過每天3g/kg.（B）4.5葡萄糖開始劑量為每分鐘4~8mg/kg，按每分鐘1~2mg/kg的速度逐漸增加，最大劑量不超過每分鐘11~14mg/kg。注意監(jiān)測血糖。新生兒不推薦使用胰島素。（C）4.6電解質應每天供給，推薦需要量見表5。（B）表表5腸外莒養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質推薦雖電蔽質(m.m.ol/(k^.dl))早產兒足月兒鈉20-3.0io-a.o御].0-2.0].0-2.006080.5-0.6磷].0-].^1.^-].S磺0.3-040.4-0.54.7維生素腸外營養(yǎng)時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。新生兒腸外營養(yǎng)時的需要量見表6，臨床上一般應用維生素混合制劑。（C）表5腸外莒養(yǎng)期間新生兒每日所需維生恚推苕雖早產兒足月JL雉生索A仏）300-500300-750維生索D?W16()400維生索E■-哼■■3-43、川紙生素K■-閣-箱紙生素曬■-哼■■0.]-0.50.405紙生素％■-哼■■015-0.300.4-0.6泛篠■-哄■■0.4-].52-5■-哼■■010-0.350.]-].()維生素B.a■-哼■■0.3-0.60.3-0.6維生索匕■-哼■-20?4060-80ii-誡仏）50-2002()-90生物蠱仏）68H)-30■-哼:■5-610-174.8微量元素推薦量見表7，臨床上一般應用微量元素混合制劑。（C）表7腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需微雖元索推苕雖早產兒：迂用）定月兒gd）鐵?:陸：'KX)-20)刃300-血)100-250銅?:陛:，20-5020-30萌?:陛：■]-22-3賦■^：1]-3]-3鉗■:陋:，0.25-20.巧-3?！鯺：102!iV0.巧-2碘:FAE：-]-].5]-].5叛:FAE：--5監(jiān)測（表8）（B）表Si新生兒腸外蘆養(yǎng)監(jiān)測表第］周穩(wěn)宦后攝人量毎FM次毎H1次蛋白質創(chuàng)仆岳山毎仃1次毎FI］次1啟床悴征觀察皮膚弾性，囪門毎n1次毎FI］底黃疸，水腫毎FM次毎H】次主按蠡數(shù)毎Fi］撫或隔n］撫毎周2次或3氏頭啣毎周1次毎周】底體腹平衡出人最毎FM次毎H】次實-驗室檢査心常規(guī)毎周2次或』底毎周】次或2底祖鈉、鉀據(jù)毎周2取(或調龜電解威用lit后第】天)毎周1撫(或調舉電ftVJrJUJ后第］天)毎周2次毎周】次血磷繼毎，周J次必要時川功能每，周J次毎周或隔周1底腎功能每周1次每周或隔冏1次血漿總H-flU三酯"總膽固醇H毎周1次必要時111糖毎H]-4ft必要時(調整配方山減臨床出理矽高II1糖癥狀:'尿糖(無決監(jiān)測山糖時;，同1.同丄*血脂訓定標木采集前召h內，應晳停輸注含脂肪乳劑汁捽液6下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)(C)①休克，嚴重水電解質紊亂、酸堿平衡失調，未糾治時，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液；②嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑；③血漿TG〉2.26mmol/L(200mg/dl)時暫停使用脂肪乳劑，直至廓清；④血漿膽紅素＞170umol/L(10mg/dl)時慎用脂肪乳劑；⑤嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸;⑥嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。第三部分腸內聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持生后第1天即可開始腸內喂養(yǎng)(存在腸內喂養(yǎng)禁忌證者除外)，不足部分由腸外營養(yǎng)補充供給。(A)腸外營養(yǎng)補充熱卡計算公式：PN=(1—EN/110)X70,其中PN、EN單位均為kcal/(kg.d)(110為完全經腸道喂養(yǎng)時推薦達到的熱卡攝入值，70為完全經腸外營養(yǎng)支持時推薦達到的熱卡攝入值)。(C)摘自《中國當代兒科雜志》2006，8（5）352~356急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）（上部分）中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會（1999年．昆明）上呼吸道感染（URI）和下呼吸道感染（LRI）兩大部分，兩者解剖界限在喉部，喉本身屬于上呼吸道。急性上呼吸道感染：是一個統(tǒng)稱，急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體、咽炎、喉炎、會厭炎等。普通感冒（一）概況本病一般為自限性，通常3~7天，個別達10天。2．普通感冒的癥狀是非特異性的，常只有鼻炎的表現(xiàn)，當并發(fā)化膿性中耳炎、鼻竇炎等細菌感染時可使用抗生素，但指征是必須符合這些部位細菌感染的診斷標準（下述）。（二）病原學：90％以上為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60％，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜取＃ㄈ┛股睾侠硎褂迷瓌t1．普通感冒不宜給予抗生素。2．對癥治療居首要地位，包括休息、供應充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。3．鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)7?10天無改善，或反而加重，或伴發(fā)熱、白細胞增高、C反應蛋白增高等，考慮細菌感染，在積極等找感染部位的同時，加用抗生素。中耳炎概況中耳炎是小兒URI使用抗生素的主要指征。區(qū)分急性中耳炎(AOM)與滲出性中耳炎(OME)是合理使用抗生素的關鍵。OME指中耳內有滲液、持續(xù)6周以上，但無急性感染的癥狀和體征，患兒多為1?3歲。AOM診斷標準是，中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀，如發(fā)熱、易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等，體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、傳導性聽力減退，鼓膜充血膨出或緊張呈暗紅，或可視標志區(qū)消失，鼓膜運動減弱、鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。3?復發(fā)性急性中耳炎(RAOM)指6個月內有A3次或1年中有次的典型AOM發(fā)作。診斷RAOM時仍應強調AOM的診斷標準，以免與持續(xù)性OME相混淆。對RAOM患兒要注意各種潛在誘因，如被動吸煙、托幼機構集居兒、過敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、21三體綜合征等。(二)病原學常見細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他布蘭漢球菌，較少見的細菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原。(三)抗生素合理使用原則65%以上OME可以自行緩解，故OME初始治療中不使用抗生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個月以上則應考慮使用抗生素。對難以確診的早期AOM患兒應臨床嚴密觀察1?2天而暫不使用抗生素。國外大量雙盲對照資料表明，一旦確診AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般應取中耳滲液作細菌培養(yǎng)與藥敏試驗?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對指征?？股剡x擇：首選青霉素或羥氨芐青霉素或復方磺胺甲基異噁唑(SMZco)，備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭抱克洛。療程中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果調整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內酯類，常用的有紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素?？股貏┝亢童煶?1)劑量：青霉素G5?10萬U/(kg?次)，每6小時1次肌肉注射或靜脈滴注；青霉素V8?12mg/(kg?次)，每6?8小時1次口服;SMZco(TMP/SMZ)劑量計算(4/20)mg/(kg-次)［最大(160/800)mg/次］，每12小時1次口服；羥氨芐青霉素15?25mg/(kg?次)，每8?12小時1次靜脈滴注，或8?12mg/(kg-次)，每6?8小時1次口服；羥氨芐青霉素+棒酸，(AMO/CLAV)劑量計算(25/5)mg/(kg-次)［最大(1000/200)mg/次］,每8小時1次靜脈滴注，或(25/6.25)?(50/12.5)mg/(kg-d)［最大(500/125)mg/次］,分成3?4次口服；頭抱克洛10mg/（kg?次）（最大500me/次），每8小時1次口服;紅霉素15mg/（kg?次）（最大500mg/次），每8小時1次口服，或每12小時1次靜脈滴注；羅紅霉素4mg/（kg?次）（最大150mg/次）每12小時1次口服；阿齊霉素10mg/（kg?次）（最大500mg/次），每天1次，口服3天。（2）療程：AOM無并發(fā)癥者療程7-10天，對鼓膜穿孔者和2歲以下年幼兒療程常需適當延長?？股刂委煶^10天不愈者為持續(xù)性中耳炎，需要根據(jù)細菌學檢查及藥敏結果調整用藥。6．RAOM有預防使用抗生素的指征，可以選用SMZco或羥氨芐青霉素（劑量同前）?？股氐念A防應用療程不宜超過2-6個月；療程在1個月以上的預防性應用，選擇SMZco為好，因其相對較少促使細菌產生P-內酰胺酶而致耐藥。有時外科治療對RAOM是必需的，例如鼓膜切開術并植入通氣管等。鼻竇炎（一）概況1．鼻竇炎可由感染或非感染因素（變態(tài)反應性）所致，根據(jù)病程長短可分為急性（?30天）、亞急性（?3個月）和慢性（＞3個月）。急性感染性鼻竇炎僅0.5%?5%是細菌感染。普通感冒合并病毒性鼻竇炎的機率很高，這種無并發(fā)癥的鼻竇炎發(fā)病機理類似OME,約有60%的自愈率。3．單純根據(jù)鼻分泌物顏色和性狀不足以區(qū)分病毒性抑或細菌性，兩者區(qū)分的關鍵是局部細菌感染征象及其持續(xù)10?14天以上。4．急性細菌性鼻竇炎診斷標準是非特異性上呼吸道感染癥狀和體征（即流涕、鼻塞伴咳嗽）持續(xù)mo?14天而無改善者或較嚴重的上呼吸道感染癥狀和體征，即發(fā)熱￡9°C、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等。外周血象示白細胞增多。5．鼻竇部影像學檢查的診斷價值對鼻竇部X線乎片、CT、MRI結果在小兒期尤其1歲以下小兒的解釋要慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善（上頜竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇5?6歲才出現(xiàn)）、結構不清楚，單憑影像學容易造成“鼻竇炎”過多診斷。影像學檢查宜針對以下的病例：復發(fā)性鼻竇炎者、鼻竇炎癥狀持續(xù)而無改善者、癥狀嚴重有并發(fā)病者以及擬作鼻竇部手術的患兒。（二）病原學病毒病原學參見"普通感冒"節(jié)。細菌病原類同急性中耳炎，要注意：細菌學診斷應取材于鼻竇部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培養(yǎng)無診斷意義。（三）抗生素合理使用原則1．單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征。2．細菌性鼻竇炎首選對可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素、羥氨芐青霉素（劑量同前）。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為1o?14天。治療中必要時應根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏結果調整抗生素的使用。3．復發(fā)性細菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上列治療3天臨床無好轉者，應選用對B-內酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類或頭抱菌素類抗生素。療程可以延長至3~4周。咽炎和扁桃體咽炎（一）概況1．扁桃體咽炎包括咽炎、扁桃體炎以及咽和扁桃體同時炎癥。2．病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒。A族鏈球菌（GAS）所致的化膿性扁桃體咽炎可以引起扁桃體周圍膿腫、蜂窩織炎、咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥，也可能在感染后2~4周引起非化膿性并發(fā)癥，如風濕熱、腎小球腎炎等。C族、G族鏈球菌（GCS、GGS）也可引起化膿性扁桃體咽炎，但相對較少。單純根據(jù)臨床癥狀、體征，包括發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等均不足以區(qū)分病毒性或細菌性。鑒別診斷必須早期進行咽拭培養(yǎng)，標本取自扁桃體表面、隱窩或咽后壁，操作時咽拭勿接觸懸雍垂和軟腭，以免污染。GAS的抗原檢測特異性強，可結合細菌培養(yǎng)明確病原。應注意當?shù)劓溓蚓】祹Ь鸂顩r，包括GCS、GGS。（二）病原學病毒病原有鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯，例如腺病毒引起咽結膜淋巴結熱，EB病毒引起傳染性單核細胞增多癥，柯薩奇病毒引起咽部皰疹、胃腸炎、手足口病等。細菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿菌等。3．肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎。（三）抗生素合理使用原則1．病毒性扁桃體咽炎無使用抗生素指征。2．對病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應急于使用抗生素，經驗治療往往是盲目而無效的，有條件應進行病原學檢查。3．明確為細菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥（風濕病、腎小球腎炎等）者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。國內外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對B-內酰胺類抗生素耐藥的GAS,故青霉素仍是極有效、安全、廉價的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過敏者可選用大環(huán)內酯類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素（劑量同前）。4.療程：無并發(fā)癥的細菌性扁桃體咽炎抗生素療程5?7天；風濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎10?14天；一旦出現(xiàn)嚴重化膿性并發(fā)癥者，抗生素療程應視