無(wú)痛胃腸鏡患者的麻醉病例討論

病例討論：無(wú)痛胃腸鏡患者的麻醉病例介紹病例介紹病理生理特點(diǎn)患者一般合并有胃腸系統(tǒng)的病變,如:嘔吐、腹瀉、便血等，可伴有不同程度的液體丟失。檢查前常規(guī)要求患者禁食8h、禁飲4h，造成有效循環(huán)容量相對(duì)不足。尤其腸鏡檢查者，禁食禁飲同時(shí)對(duì)腸道清潔度要求高，機(jī)體均伴有不同程度的脫水。老年患者居多，多數(shù)有高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥，心血管調(diào)節(jié)能力差。病理生理特點(diǎn)高血壓的病生：全身小動(dòng)脈痙攣，血管平滑肌增生肥厚和水腫，小動(dòng)脈硬化，容量與阻力血管進(jìn)行性收縮，外周血管阻力與血壓持續(xù)增高。有些患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的血容量不足。合并高血壓的患者，對(duì)麻醉藥的耐受能力相對(duì)差，加之術(shù)前禁食禁飲，如給予麻醉藥物前未經(jīng)補(bǔ)液等適當(dāng)處理，術(shù)中極易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。在面臨較強(qiáng)的手術(shù)刺激時(shí)，發(fā)生心、腦血管意外的概率大大增加。病理生理特點(diǎn)咽喉部有大量機(jī)械、化學(xué)和溫度感受器，受牽扯后可導(dǎo)致環(huán)咽及賁門(mén)括約肌功能障礙。當(dāng)合并有胃排空延遲的原因（幽門(mén)梗阻、賁門(mén)括約肌功能障礙）時(shí)，咽喉組織松弛后分泌物和反流液會(huì)直接刺激咽喉，興奮感受器，造成喉痙攣以及誤吸。病理生理特點(diǎn)成人結(jié)腸長(zhǎng)度約140cm，分為4部分：升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，并形成了肝曲和脾曲2個(gè)生理彎曲，是結(jié)腸鏡通過(guò)的難點(diǎn)。結(jié)腸鏡操作時(shí)，腸管被牽拉、刺激、人為腸袢或腸管的擴(kuò)張、痙攣等，可引發(fā)強(qiáng)烈的自主神經(jīng)反射及骨骼肌痙攣，如心率加快、血壓升高、心律失常、惡心嘔吐、出汗、便意，強(qiáng)烈疼痛時(shí)甚至引起心搏驟停。麻醉管理特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)第一例患者體態(tài)肥胖，頭大頸粗短，麻醉入睡后，易發(fā)生舌根后墜，處理上只需將患者頭偏向一側(cè)或輕托下頜則可。對(duì)于嚴(yán)重鼾癥及過(guò)度肥胖者必須嚴(yán)格把握無(wú)痛技術(shù)的安全界限，保證呼吸在麻醉可控范圍內(nèi)。胃鏡置入口腔后會(huì)刺激咽喉壁，如果麻醉深度不足，患者會(huì)出現(xiàn)嗆咳、惡心、流涎，甚至躁動(dòng)不安、憋氣、喉頭痙攣等危險(xiǎn)癥狀。此時(shí)宜加深麻醉，但麻醉用藥不宜過(guò)快或者過(guò)量，否則易造成一過(guò)性呼吸抑制。

胃鏡檢查時(shí)占用了口腔,同時(shí)也占用了呼吸道的一部分,從而對(duì)麻醉中的呼吸管理帶來(lái)很大困難,術(shù)前一定要備好急救物品,術(shù)中要密切觀察呼吸以及SPO2的變化。據(jù)報(bào)道呼吸抑制與注藥速度和劑量相關(guān)，推注麻醉藥的速度應(yīng)控制在每10s不超過(guò)4ml。本例患者禁食、禁飲，同時(shí)高血壓控制不滿意，容量欠缺，故血流動(dòng)力學(xué)易發(fā)生波動(dòng)。此類(lèi)患者實(shí)施麻醉時(shí)，藥物宜多次、少量直至麻醉深度足夠再行操作。麻醉管理特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

第二例患者有胃腸道失液史，血的總蛋白低于正常，體型瘦小，術(shù)前禁食、禁飲并行腸道清潔，容量嚴(yán)重不足。同時(shí)還合并有心腦系統(tǒng)疾病，保持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定可有效地減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者麻醉誘導(dǎo)前如果能提前靜脈補(bǔ)液，可有效預(yù)防血壓下降并減小其下降的程度。

腸鏡鏡身在腸腔內(nèi)推進(jìn)時(shí)，腸腔反射性痙攣，尤其是通過(guò)幾個(gè)生理彎曲時(shí)，心率會(huì)反射性減慢，一般只要暫停操作即可恢復(fù)，個(gè)別可靜脈推注阿托品或麻黃堿對(duì)癥處理。

腸鏡檢查時(shí)通常間斷向腸腔內(nèi)注入氣體，過(guò)生理彎曲時(shí)按壓腹部，這些因素都會(huì)促發(fā)反流誤吸的發(fā)生。應(yīng)提前備好吸引設(shè)備以及氧氣，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理?？偨Y(jié)術(shù)前應(yīng)積極控制高血壓、冠心病等合并癥，提高麻醉耐受力。麻醉誘導(dǎo)前盡可能糾正因禁食、禁飲、人為腹瀉所致的不同程度脫水。及時(shí)去除上呼吸道梗阻，解除氣道痙攣，呼吸抑制時(shí)輔助呼吸，防治反流誤吸，避免機(jī)體缺氧。麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用、劑量個(gè)體化、推藥速度適當(dāng)能減少循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)，以及對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制。監(jiān)測(cè)完善。必須備好搶救藥品及