醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的倫理難題

中國論文榜--中國權威論文發(fā)表平臺，我們?yōu)槟峁I(yè)的論文發(fā)表咨詢和論文發(fā)表輔導!醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的倫理難題曹永福陳曉陽

【論文摘要】我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的倫理難題極易模糊人們的價值取向及其對實現(xiàn)機制的選擇誤導醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標和方向。對前-輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的倫理評價：與其說新一輪改革是對前-輪改革的否定，不如說是對前一輪改革的堅持。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價值取向：“醫(yī)療公平”與“醫(yī)療效率”兩者之間并不矛盾。醫(yī)療公平的倫理定位：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平是指人口健康狀況、衛(wèi)生系統(tǒng)反應性水平和籌資公平性三者的合理分布即在某些方面應該完全平等在某些方面應該合理差等。醫(yī)療效率的倫理價值醫(yī)療衛(wèi)生服務效率至少應該包括制度效率、技術效率和配置效率。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的“市場化”倫理分析：需要厘清“衛(wèi)生服務產(chǎn)品”的性質(zhì)，然后理性地選擇“政府機制”和“市場機制”。選擇市場機制的必然性：與其他資源配置方式相比，市場機制是最具有效率的，醫(yī)療衛(wèi)生服務也不例外。政府主導的倫理定位：市場能做到的，盡管交給市場，市場做不到的才由政府來做。

【論文關鍵詞】醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；倫理難題公平效率；市場化

隨著中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年3月17日）《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》等文件的頒布與實施從2005年興起的“關于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大討論”似乎已經(jīng)偃旗息鼓關乎民眾切實利益的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的紛爭好像已經(jīng)得到了解決。然而，我們認為，從前期的討論到當今政策的形成，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策與實踐中存在的諸多倫理難題才剛剛破題，因為倫理難題極易模糊人們的價值取向及其對實現(xiàn)機制的選擇誤導醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標和方向，從而使各級政府難以真正領會醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精髓難以與中央政府的衛(wèi)生改革政策保持一致。從這個意義上講，倫理難題是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革亟待解決的問題，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無法繞開的問題一、對前一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的倫理評價許多觀點、甚至是主流觀點認為，“新”的改革方案是在否定前一輪所謂“失敗的改革”或“不成功的改革”的基礎上形成的所以本輪改革被稱為“新醫(yī)改”。①但是，比較兩輪改革我們認為，就中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策本身來說相互之間并沒有本質(zhì)的沖突和矛盾更像是一種一脈相傳的關系正如《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》所表述的那樣新的改革方式就是“深化”既有醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革》2003年初，國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部與世界衛(wèi)生組織合作開展“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題研究，并形成《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》成果。該成果認為：從總體上講，改革是不成功的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》所表述的那樣新的改革方式就是“深化”既有醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革筆者（2005)曾撰文指出，所謂“醫(yī)療改革失敗”的結(jié)論本身值得商榷因為要判斷某項改革是否失敗需要確定失敗的“判斷主體”、“標準”、“程序”。①認清這一點是非常重要的。如果認為前一輪改革是失敗的那就意味著要否定既定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策需要重新確定新的醫(yī)藥衛(wèi)生政策。顯然，新一輪改革并非如此我們認為，與其說新一輪改革是對前一輪改革的否定，不如說是對前一輪改革的堅持。那種認為“改革不成功”的觀點，盡管迎合了人們對醫(yī)藥衛(wèi)生現(xiàn)狀的不滿情緒，引起了人們的普遍共鳴但這種模糊的觀點，極易動搖改革的既定方向和政策。其實這種觀點并沒有找準問題的關鍵我們認為，問題的關鍵不是改革思路不對頭而是改革不夠深入和徹底，解決問題的思路不是否定前輪改革而是應該深化改革我們之所以將這個問題作為一個重要的“倫理問題”加以討論是因為社會各界，尤其是普通民眾正是基于這種倫理考量而對上一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作出“不成功”評價的。二、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價值取向

目前傳統(tǒng)和主流的觀點認為，“醫(yī)療公平”與“醫(yī)療效率”是不可兼得的；要么“效率優(yōu)先、兼顧公平”，要么“公平優(yōu)先、兼顧效率”，而在醫(yī)療衛(wèi)生領域則應該堅持“公平優(yōu)先、兼顧效率”②然而，事實果真如此嗎？回答是否定的。

我們認為，“醫(yī)療公平”與“醫(yī)療效率”兩者之間并不矛盾。之所以引起兩者之間的激辯，一方面?zhèn)鹘y(tǒng)、主流觀點持有者他們沒有全面、準確地把握“醫(yī)療公平”和“醫(yī)療效率”的真正內(nèi)涵；另一方面，他們將“公平”、“公正”與“平等”劃等號，從而混淆了兩者之間的關系。而“公平與效率何者優(yōu)先”的問題其本身就是一個不能成立的偽命題因為究其實質(zhì)兩者是一致的。

根據(jù)社會公平的根本原則，即“貢獻是權利的源泉和依據(jù)；換言之社會應該我們認為，醫(yī)療衛(wèi)生服務效率至少應該包括制度效率、技術效率和配置效率。而流行的觀點看到的僅僅是衛(wèi)生服務產(chǎn)出中的經(jīng)濟效益，甚至僅僅是經(jīng)濟收益。這樣既沒有看到產(chǎn)出中的“社會效益”，也沒有看到“投入”以及“產(chǎn)出投入比”。如此看來，如果我們能夠全面地理解醫(yī)療效率那么這樣的效率反倒是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應該大力追求的目標，并不是什么欲言又止的“兼顧”效率了！

五、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的“市場化”倫理分析在推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，對于“政府和市場兩大機制如何選擇”一直存有爭論。王紹光在《中國公共衛(wèi)生的危機與轉(zhuǎn)機》中指出，“中國的醫(yī)療衛(wèi)生領域恐怕是世界上最市場化的之一”，“經(jīng)過市場化改造的中國醫(yī)療衛(wèi)生體制是既不公平、又效率低下?！薄秾χ袊t(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》一文也指出，衛(wèi)生改革“問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律?！雹芤驗橹袊诮⑹袌鼋?jīng)濟新秩序所以當下所發(fā)生的事情及所進行的改革自然都是市場經(jīng)濟的事情和改革；如果這些事情是不好的，出現(xiàn)了不良后果改革失敗了，那么說明市場經(jīng)濟是失敗的，市場化是壞事情。衡量健康狀況的指標主要包括：生命統(tǒng)計資料，如死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、平均預期壽命等;疾病統(tǒng)計指標，如發(fā)病率、患病率、感染率、殘疾率等；評價人群健康狀況的指標，如減壽人年數(shù)、無殘疾期望壽命、健康期望壽命、傷殘調(diào)整壽命年、傷殘調(diào)整期望壽命等;健康的不公平性，如健康在各個國家或一個國家不同地區(qū)的分布，即健康不公平的程度。衛(wèi)生系統(tǒng)反應性是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對個體服務對象普遍合理期望的認知和適當?shù)姆磻?。衡量反應性的指標主要包?基本人權,如對人的尊重、治療時的自主性和保密性等；病人對衛(wèi)生服務的滿意度，如治療的及時關注、社會支持網(wǎng)絡、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本設施、對衛(wèi)生服務提供者的選擇性等?；I資公平性是指個人或家庭對衛(wèi)生的投入,是按照其收入和支付能力而定，還是根據(jù)其所獲得的服務成本來確定。衡量公平性的指標主要包括:政府補貼如何分配和使用；衛(wèi)生服務項目或保險覆蓋哪些人;疾病風險是如何分擔的。

“中國醫(yī)改的失敗真的是市場化的失敗嗎？當前醫(yī)療的種種問題都應該由市場化承擔責任嗎？”①梁小民對此持質(zhì)疑態(tài)度。他指出，中國醫(yī)改錯在起點即只給政策不給錢并非真正市場化。周其仁認為：看到醫(yī)院掙錢多，其他眼紅的人能不能辦醫(yī)院？有沒有更多人來學醫(yī)？這個層次才能看出是不是市場機制。但在這個層面，我看不到市場機制在發(fā)揮作用。”②對此我們需要厘清“衛(wèi)生服務產(chǎn)品”的性質(zhì)然后理性地選擇“政府機制”和“市場機制”。衛(wèi)生服務產(chǎn)品包括公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品（混合產(chǎn)品）也就是說，衛(wèi)生服務既具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，又具有私人產(chǎn)品的性質(zhì)和混合產(chǎn)品的性質(zhì)。具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的衛(wèi)生服務只能由政府提供或資助，由政府直接組織生產(chǎn)提供給公眾此時的衛(wèi)生服務產(chǎn)品不具有商品的屬f性衛(wèi)生服務也可以由政府購買后提供給公眾但此時的衛(wèi)生服務不是一般意義上的個人商品。衛(wèi)生服務私人產(chǎn)品在市場經(jīng)濟條件下表現(xiàn)為個人商品，具有服務商品的一般屬性，而衛(wèi)生服務準公共產(chǎn)品，即混合產(chǎn)品則是兼?zhèn)涔残耘c私有性兩種性質(zhì)，介于公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品之間的物品與服務。這類服務與產(chǎn)品同樣可以由政府直接組織生產(chǎn)提供給公眾此時也不具有商品的屬性也不是一般意義上的個人商品。但是如果要求個人進行部分購買如疫苗免費提供，注射費用自己承擔，這些產(chǎn)品就部分地具有了個人商品的性質(zhì)。

六、選擇市場機制的必然性

的確衛(wèi)生服務產(chǎn)品以及衛(wèi)生服務市場的特殊性決定著醫(yī)療衛(wèi)生市場機制存在“失靈”問題如我國城鄉(xiāng)、地區(qū)和階層衛(wèi)生服務分配不公，導致健康差距和收入差距的不斷加巨，即導致“健康公平”問題，不僅使社會對醫(yī)療服務的需求和利用率不斷下降，也使社會和個人的疾病負擔不斷上升；我國農(nóng)村許多公共衛(wèi)生機構(gòu)私有化使公共衛(wèi)生服務或者完全市場化或者供給不足，從而農(nóng)村地方病、傳染病、婦幼疾病呈蔓延擴張之勢。

但是我們認為隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的對外開放衛(wèi)生服務的提供必然會選擇市場機制市場機制在促進衛(wèi)生改革與發(fā)展中將會發(fā)揮更加重要的作用。市場機制是供求、價格、競爭等要素之間相互聯(lián)系和制約的作用機制“競爭”和“效率”是市場經(jīng)濟的普遍法則，也是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不可或缺的基本規(guī)律，同時也是長期以來醫(yī)藥衛(wèi)生工作缺乏的經(jīng)濟手段。與其他資源配置方式相比，市場機制是最具有效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務也不例外。醫(yī)療衛(wèi)生服務引入市場機制可以發(fā)揮其在衛(wèi)生資源投入、衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務提供和衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營管理等方面的作用?？傮w上說可以吸引更多的社會資源進入衛(wèi)生領域可以更好地優(yōu)化資源配置和合理使用有限的衛(wèi)生資源而且還可以通過競爭提高服務效率、促進醫(yī)療衛(wèi)生技術的升級換代。

七、政府主導的倫理定位

市場能做到的盡管交給市場市場做不到的才由政府來做。盡管我國經(jīng)濟體制改革的目標是建立社會主義市場經(jīng)濟但“政府主導”論者在新醫(yī)改的政策制定和輿論風頭中卻占據(jù)優(yōu)勢。不過，經(jīng)過幾十年經(jīng)濟體制改革和對外開放的洗禮市場經(jīng)濟秩序的建立終究是大勢所趨。在市場經(jīng)濟環(huán)境中，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生的主導作用主要表現(xiàn)在：制定衛(wèi)生規(guī)劃實現(xiàn)衛(wèi)生資源合理、有效與公平配置樹立公共財政理念，強化公共衛(wèi)生供給與管理依據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平建立健全醫(yī)療保障制鹿強化政府服務職能健全衛(wèi)生服務市場體系；制定衛(wèi)生經(jīng)濟政策調(diào)控衛(wèi)生經(jīng)濟發(fā)展等”。③當然政府干預衛(wèi)生服務市場不同于計劃經(jīng)濟時代的干預體制。新醫(yī)改強調(diào)政府干預，也絕不是要回到計劃經(jīng)濟體制下政府辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的模式中。政府干預市場并不是走回頭路。我們反對主張“回到類似于計劃經(jīng)濟下公費醫(yī)療的全民醫(yī)保體系”的思路，因為這種體系所導致的醫(yī)療效率低、醫(yī)療水平低、醫(yī)療資源浪費嚴重的種種弊病，已在歷史上蓋棺定論。更何況以我國現(xiàn)有財力也無法支撐一個完