臨床合理用藥

臨床合理用藥臨床合理用藥第1頁

在現(xiàn)實(shí)生活中，因?yàn)樗幤凡缓侠響?yīng)用，不良反應(yīng)發(fā)生率非常高。早在20世紀(jì)70年代，WHO就曾指出，全球約有1/3病人不是死于疾病，而是死于不合理用藥。臨床合理用藥第2頁1．概念2．目標(biāo)3．合理用藥內(nèi)容與要求4．藥品選擇及用藥注意事項(xiàng)5．影響合理用藥原因6.藥品外觀質(zhì)量及應(yīng)用相關(guān)知識(shí)臨床合理用藥第3頁一概念

合理用藥就是以當(dāng)代藥品和疾病系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幤?。適當(dāng)適應(yīng)證適當(dāng)藥品適當(dāng)用藥方法、劑量、療程適當(dāng)病人病人得到正確藥品信息正確評(píng)價(jià)價(jià)格適宜或低廉臨床合理用藥第4頁二目標(biāo)

既要到達(dá)預(yù)期治療效果，又要防止或減輕藥品對(duì)人體危害，也要盡可能地降低醫(yī)療費(fèi)用。臨床合理用藥第5頁三合理用藥內(nèi)容與要求

1.明確診療，準(zhǔn)確選藥。明確診療是合理用藥前提，準(zhǔn)確選藥是合理用藥確保。只有明確病因，才能防止盲目用藥。藥品選擇應(yīng)注意：⑴可用可不用就不用，切匆亂用。⑵充分了解病情，以首選藥為宜。⑶了解所選藥品理化性狀，毒副作用。⑷權(quán)衡藥品療效與不良反應(yīng)。⑸盡可能地選取確有療效、廉價(jià)易得藥品。臨床合理用藥第6頁2.制訂合理給藥方案。

用藥次數(shù)：是由藥品半衰期決定給藥。普通以一日量計(jì)算，有1至屢次不等，大多數(shù)藥品應(yīng)該按照用藥次數(shù)給藥。另外，為了降低服藥次數(shù)，常將藥品制成緩釋或控釋制劑，這也給病人以方便，降低因濃度偏高或偏低帶來毒副作用。肝腎功效不良病人用藥次數(shù)應(yīng)降低或防止使用。臨床合理用藥第7頁

用藥時(shí)間：在一天當(dāng)中，不一樣時(shí)間、飲食以及機(jī)體所處狀態(tài)等對(duì)藥品影響很大。普通情況下，飯前服藥吸收好、作用快.

另外，機(jī)體處于不一樣時(shí)辰對(duì)藥品處理能力或敏感性也不一樣。臨床合理用藥第8頁

給藥路徑：同種藥品不一樣給藥路徑可發(fā)揮不一樣藥品效應(yīng)。如硫酸鎂口服→瀉下作用，注射→鎮(zhèn)靜解痙作用，濕敷→局部消腫。普通情況下，肌注比口服快，輸液比肌注快。

臨床合理用藥第9頁.重視特殊人群用藥特點(diǎn)

老年人：因?yàn)槔夏耆松砉πЦ淖兪沟盟幤吩隗w內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄以及機(jī)體對(duì)藥品反應(yīng)性均與青年人有顯著差異，常出現(xiàn)藥品效應(yīng)增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)及毒副反應(yīng)增加等現(xiàn)象。臨床合理用藥第10頁小兒：因?yàn)榻M織器官發(fā)育尚不成熟，生理功效還未完善，其新陳代謝較旺盛，所以用藥情況比較復(fù)雜，用藥略有不妥即可造成不良影響。用藥量應(yīng)依據(jù)體重折算；不要盲目應(yīng)用補(bǔ)劑；婦女：婦女因?yàn)閮?nèi)分泌周期性改變，在各全器官，尤其是生殖系統(tǒng)發(fā)生周期性改變，如月經(jīng)、妊娠、分娩、更年期等一系列生理特點(diǎn)，所以婦女在用藥上有其特殊之處，另外乳婦用藥也應(yīng)注意。

臨床合理用藥第11頁肝腎功效不良病人：藥品進(jìn)入人體后，其作用強(qiáng)度和作用連續(xù)時(shí)間在很大程度上取決于藥品由體內(nèi)消除速度。藥品消除，一個(gè)別是以原形排泄，另一個(gè)別則需代謝成活性或非活性代謝產(chǎn)物而后排出。藥品代謝主要在肝臟進(jìn)行，原形藥及代謝產(chǎn)物排泄主要是經(jīng)過腎臟，另一些經(jīng)肝臟進(jìn)入膽汁排泄。所以肝腎功效與用藥親密相關(guān)，藥品品種需要選擇，劑量需要調(diào)整。

臨床合理用藥第12頁4.開展治療藥品監(jiān)測(cè)（TDM），實(shí)施個(gè)體化給藥治療藥品監(jiān)測(cè)是測(cè)定血液或其它體液中藥品濃度，利用藥代動(dòng)力學(xué)原理和公式使給藥方案?jìng)€(gè)體化。目標(biāo)是提升藥品療效，防止或降低不良反應(yīng)，提升用藥安全系數(shù)。臨床合理用藥第13頁四藥品選擇及用藥注意事項(xiàng)1.藥品選擇治療一個(gè)疾病，有各種藥品能夠采取，終究選擇哪一個(gè)？咱們主要從兩個(gè)方面加以考慮：一是療效最好；二是不良反應(yīng)最小。藥品含有二重性，有藥品療效雖好，但不良反應(yīng)較大，咱們應(yīng)該權(quán)衡利弊，選擇使用。如鎮(zhèn)咳藥可待因，以及化療藥品等。臨床合理用藥第14頁2.合理用藥注意事項(xiàng)防止濫用，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。既往病史。選擇最適給藥方法。預(yù)防蓄積中毒。

年紀(jì)、性別及個(gè)體差異。防止藥品相互作用及配伍禁忌。慎重使用新藥。臨床合理用藥第15頁3.臨床常見給藥方法及用藥注意(1)口服：是最常見給藥方法，也是最安全方便用藥方法，藥品口服后，可經(jīng)胃腸吸收而作用于全身，或留在胃腸道作用于胃腸局部。(2)用藥注意：A用藥時(shí)間

早晨：激素類藥宜在早晨一次服用，比一日三次服用副作用小得多，因早晨6-8時(shí)是腎上腺素分泌高峰期，晚10時(shí)最低。但降壓藥（如胍乙啶）不宜在早晨使用，早晨作用最強(qiáng)。因人在早晨血壓最低，很輕易引發(fā)體位性低血壓，必須用宜少許。而晚餐后約7時(shí)，因?yàn)榧に胤置诟淖?，血壓最高，此時(shí)服用降壓藥療效最正確。但長(zhǎng)期有效降壓藥如氨氯地平，應(yīng)在早晨7點(diǎn)和下午4點(diǎn)左右服用?？菇M胺藥如撲爾敏等，早7點(diǎn)服療效可連續(xù)15-17小時(shí)，若晚7點(diǎn)服則只能連續(xù)6-8小時(shí)。臨床合理用藥第16頁中午：止痛藥宜中午服用，因11-12時(shí)痛覺最敏感。而最不敏感為早晨9時(shí)?？崭梗侯^孢類抗生素、腸溶紅霉素、利福平、驅(qū)蟲藥、鹽類瀉藥，如硫酸鎂（保持較高濃度，快速發(fā)揮作用，防止食物影響吸收，提升生物利用度）等。飯前：苦味藥（飯前10分鐘）（可增加食欲和胃液分泌）；藥用炭（便于吸附有害物及氣體）；解痙藥如阿托品、止吐藥(如胃復(fù)安飯前30分鐘)、抗酸藥如碳酸氫鈉（直接作用），氫氧化鋁（保護(hù)胃壁）；異煙肼、利福平、氨芐青等（因食物可使其生物利用度下降）。

臨床合理用藥第17頁飯時(shí)：助消化藥，如多酶片（及時(shí)發(fā)揮作用）等。飯后：大個(gè)別藥品可在飯后服用，尤其是刺激性藥品如：阿司匹林、甲硝唑、消炎痛、強(qiáng)力霉素、黃連素、磺胺類、呋喃妥因、苯妥因鈉、利尿藥（因食物可使其生物利用增加）等。睡前：催眠藥如安定等（使適時(shí)入睡）。另外，夜12時(shí)到 次日凌晨2時(shí)是哮喘病發(fā)作期，故平喘藥宜睡前服。瀉藥果導(dǎo)睡前服，方便8-12小時(shí)排便。夜間：心臟病人對(duì)洋地黃敏感性夜間比白天高40倍，糖尿病人在凌晨4點(diǎn)對(duì)胰島素最敏感，較小量就可。臨床合理用藥第18頁不能同時(shí)服用：如異煙肼＋利福平，二者不可同時(shí)早晨服用，因這么可使后者半衰期縮短，而兩藥同時(shí)用增加前者對(duì)肝臟毒性作用。正確使用方法為：利福平宜清晨空腹服用，異煙肼宜晚上飯前服用（這么既降低二者作用機(jī)會(huì)，又不影響協(xié)同作用）。再如媽咪愛（或麗珠腸樂）＋抗生素。定時(shí)：抗菌素類（維持有效濃度）；抗高血藥等。必要時(shí)：解痙止痛藥、退燒藥、心絞痛藥等。臨床合理用藥第19頁B服藥方式：含服藥不宜吞服如潤(rùn)喉片。宜舌下含服如硝酸甘油片、速效救心丸宜嚼碎服用如硫糖鋁片、健胃消食片、酵母片等。C不要破壞藥品劑型：控釋劑、緩釋劑、膠囊劑、腸溶劑等易被胃酸破壞或?qū)ξ赣写碳ば?，故不宜掰開服用。D用藥后正常反應(yīng)：如安定類（抗焦慮藥）、撲爾敏（抗組胺藥）、一些降壓藥服用后常產(chǎn)生頭昏、思想不集中等反應(yīng)，故不宜從事高度集中或危險(xiǎn)工作，有些藥品停用后藥效連續(xù)達(dá)1-2天，所以更要注意安全；鉍劑、硫酸亞鐵等使糞便變黑；利福平服用后，大小便、吐液均桔紅色；消炎痛有服用后糞便變綠。對(duì)于這些現(xiàn)象，病人不要驚慌，要咨詢醫(yī)生或藥師。臨床合理用藥第20頁E多飲水：磺胺藥,解熱鎮(zhèn)痛藥宜多飲水；喹諾酮類藥品不宜與堿性藥品同服。F與食物同服：羅紅霉素在與牛奶同服后吸收良好，分布增高。但利福平、甲硝唑等藥品與牛奶豆?jié){等同服形成難溶性不吸收絡(luò)合物。服用鐵劑不宜飲茶。G漱口液：應(yīng)在早晚刷牙后含漱，每次5-10分鐘。

H藥品外殼及干燥劑不能服用。臨床合理用藥第21頁(2)注射：是借助注射器將藥品直接送達(dá)人體血液過程一個(gè)給藥方式。用藥注意：A時(shí)間：青霉素易水解，宜現(xiàn)用現(xiàn)配，并在2小時(shí)內(nèi)滴完為宜。BPH：青霉素在PH為6-7時(shí)較為穩(wěn)定。C溶媒：青霉素在注射用水或生理鹽水中溶解最好，且量不宜多，方便濃度快速達(dá)峰。另外糖尿病患者不宜用含糖溶媒等。D配伍改變：有理化性：如VC＋氨茶堿，VC＋VK3，青霉素＋普魯卡因產(chǎn)生沉淀；有藥理性：降壓藥與升壓藥，止血藥與抗凝血藥，散瞳藥與縮瞳藥。E速度：紅霉素、磷霉素鈉、左氧氟沙星等宜遲緩滴注，快滴易引發(fā)靜脈炎。甲硝唑滴快易引發(fā)胃腸反應(yīng)。F濃度：阿奇霉素、克林霉素等。G過敏臨床合理用藥第22頁(3)外用：指皮膚、粘膜給藥。用藥注意：A不宜口服或局部使用：如高錳酸鉀造成粘膜燒傷。B衛(wèi)生：如皮膚和肛門等腔道給藥。C體位：如耳鼻用藥。D次數(shù)：普通2-3次，并非次數(shù)越多越好。E眼用藥品：主藥不能棄去，如利福平滴眼液；需搖勻后使用，如氟美瞳滴眼液、爐甘石洗劑等。臨床合理用藥第23頁五影響合理用藥原因

藥品作為大家診療、治療和預(yù)防疾病一個(gè)武器，或作為改進(jìn)機(jī)體功效物質(zhì)而被廣泛應(yīng)用。那么怎樣利用這個(gè)武器？能否確保其應(yīng)用合理？其影響原因很多，有客觀原因，也有主觀原因。主要有：⑴醫(yī)生原因：⑵藥師原因：⑶護(hù)士原因：⑷病人原因：⑸聯(lián)適用藥：⑹社會(huì)原因：臨床合理用藥第24頁（1）醫(yī)生原因：

醫(yī)生是病人疾病診療和治療主要責(zé)任者，掌握著是否用藥和怎樣用藥決定權(quán)，只有具備法定資格醫(yī)生才有處方權(quán)。

存在問題：不能準(zhǔn)確診療，對(duì)癥用藥，甚至“大包圍”用藥；不能全方面掌握藥品禁忌（如孕婦前3月用藥），新藥知識(shí)（如小兒退燒藥品種多）；按病人要求開藥；沒有按個(gè)體化給藥；個(gè)別醫(yī)生不具備高尚醫(yī)德，受利益驅(qū)動(dòng)，開一些患者不需要但影響合理用藥、浪費(fèi)資源，還加大病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。

臨床合理用藥第25頁（2）藥師原因：

當(dāng)患者離開醫(yī)院藥房或藥店時(shí)，藥品管理和使用就從醫(yī)院或藥店變?yōu)椴∪俗约汗芾?，所以藥師主要職?zé)就是把好藥品流通最終一道關(guān)，并耐心地進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

存在問題：審方不嚴(yán)（如他巴唑和地巴唑）；沒有細(xì)心調(diào)配（發(fā)錯(cuò)藥）；沒有正確指導(dǎo)用藥臨床合理用藥第26頁（3）護(hù)士原因：對(duì)藥品專業(yè)知識(shí)熟悉不夠；沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核藥。臨床合理用藥第27頁（4）病人原因：

病人主動(dòng)配合治療，遵照醫(yī)囑正確服藥是確保合理用藥一個(gè)關(guān)鍵原因（依從性）。其主要表現(xiàn)在：迷藥心理：迷信珍貴藥、進(jìn)口藥、新藥、廣告藥、“偏方治大病”等，使得那些根本不是藥或有毒物質(zhì)也用于人體。拒藥心理：主要來自藥品不良反應(yīng)。有患者（尤其是孕婦）在用藥前重復(fù)琢磨藥品說明書，尤其研究藥品不良反應(yīng)，結(jié)果不敢吃藥。漏服藥或服錯(cuò)藥：漏服藥普通不超出2小時(shí)應(yīng)馬上補(bǔ)上。臨床合理用藥第28頁自我用藥：錯(cuò)誤認(rèn)為“久病成良醫(yī)”，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)自我選藥；抗生素是萬能（在我國(guó)購置很輕易），認(rèn)為可預(yù)防感染、廣譜比窄譜好、感冒發(fā)燒就用；喜歡超劑量服藥（當(dāng)然有藥要首劑加倍）；私自補(bǔ)充維生素（VC可致尿路結(jié)石；VA、VE可中毒）；中藥無毒副作用。精神分裂癥等長(zhǎng)久用藥疾病，驟然停藥可發(fā)生停藥反應(yīng)或危象。如高血壓藥突停會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。服藥方法錯(cuò)誤：改變劑型；飲料送服等。另外病人年紀(jì)、性別、遺傳異常、病理及機(jī)體對(duì)藥品反應(yīng)等機(jī)體方面原因，均可影響合理用藥。臨床合理用藥第29頁（5）聯(lián)適用藥：

多藥聯(lián)用是否合理是臨床用藥必須考慮問題。伴隨聯(lián)用具種增多，不良反應(yīng)發(fā)生率就大幅度增加。尤其是老人更易發(fā)生不良反應(yīng)。資料顯示：5-20種聯(lián)用，不良反應(yīng)發(fā)生率從4.2%增大到45%。聯(lián)用形式有西＋西、中＋西等。比如：紅霉素＋氨茶堿——后者濃度升高，中毒。消炎痛＋強(qiáng)松——加強(qiáng)對(duì)胃粘膜破壞，大咯血。嗎丁啉＋顛茄片——病情加重。（前者為胃動(dòng)力藥，促進(jìn)排空，后者為抑制胃蠕動(dòng)，降低分泌）。

另外藥品劑型也是影響合理用藥主要原因。臨床合理用藥第30頁（6）社會(huì)原因：廠家、經(jīng)銷商只說優(yōu)點(diǎn)，不說缺點(diǎn)；說明書書寫不詳，使用方法籠統(tǒng)，語言艱澀難懂；明星現(xiàn)身說法，廣告誤導(dǎo)。一廣告詞：“百服寧效果好，安全無副作用”，倒致一發(fā)燒幼兒短時(shí)間內(nèi)連續(xù)屢次服用,致使體溫降至36度，急診。生產(chǎn)廠家質(zhì)量管理問題等，如“齊二藥事件”和“阜陽華源欣弗事件”。臨床合理用藥第31頁合理使用抗菌藥品臨床合理用藥第32頁抗菌素抗生素(antibiotics)

抗菌藥品抗微生物藥品

(anti-microbialagents)臨床合理用藥第33頁當(dāng)前用于臨床抗菌藥品已經(jīng)有200余種。感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥品是臨床應(yīng)用最廣泛藥品之一?？咕幤愤^多使用甚至濫用現(xiàn)象客觀存在。臨床合理用藥第34頁一、當(dāng)前抗菌藥品應(yīng)用中存在問題1．用不用？指征不嚴(yán)——“濫”：發(fā)燒、上感、其它病毒性疾?。檎?、水痘、肝炎等昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應(yīng)用、粒減等不恰當(dāng)術(shù)前預(yù)防用藥

“保險(xiǎn)系數(shù)”?臨床合理用藥第35頁

金葡菌——青霉素G

老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”

?

2．用什么？概念不清——“亂”：臨床合理用藥第36頁給藥路徑——不妥劑量——偏大療程——偏長(zhǎng)

“朝令夕改”3．怎么用？使用方法不妥——“粗”臨床合理用藥第37頁二．合理應(yīng)用抗菌藥品三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)了解（二）反抗菌藥品了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)了解臨床合理用藥第38頁1．常見致病菌分類

革蘭陽性菌

球菌

桿菌革蘭陰性菌

球菌

桿菌 腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細(xì)菌 專性需氧菌 專性厭氧菌臨床合理用藥第39頁球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬古霉素腸球菌VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌臨床合理用藥第40頁2．臨床標(biāo)本正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送臨床合理用藥第41頁3．細(xì)菌藥敏試驗(yàn)（1）抑菌試驗(yàn)

1）瓊脂擴(kuò)散法

S,I,R 2）稀釋法

MIC（最低抑菌濃度）（2）殺菌試驗(yàn)

MBC（最低殺菌濃度）（3）血清殺菌試驗(yàn)臨床合理用藥第42頁二．合理應(yīng)用抗菌藥品三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)了解（二）反抗菌藥品了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)了解臨床合理用藥第43頁1．抗菌藥品分類及作用部位2．常見抗菌藥品藥效學(xué)特點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類

青霉素類青霉素G

耐酶青霉素廣譜青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素

頭孢菌素臨床合理用藥第44頁頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）臨床合理用藥第45頁常見品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)其它β–內(nèi)酰胺類頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對(duì)MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平）臨床合理用藥第46頁β–內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦臨床合理用藥第47頁β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凱韋可替卡西林+克拉維酸→特美汀頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深，鋒派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特滅臨床合理用藥第48頁常見品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、及一些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相同，抗銅綠假單胞菌略差，阿貝卡星對(duì)MRSA，有較強(qiáng)抗菌作用（arbikacin）臨床合理用藥第49頁

常見品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)

喹諾酮類第三代對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長(zhǎng)，可透過血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌作用加強(qiáng)第四代對(duì)G+球菌和厭氧菌抗菌活性得到增強(qiáng)格帕沙星對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌作用增強(qiáng)加替沙星對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌抗菌活性強(qiáng)于第三代藥品莫西沙星臨床合理用藥第50頁常見品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，與青霉素相同紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎首選藥品羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相同，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌抗菌活性優(yōu)于紅霉素阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）泰利霉素消除了誘導(dǎo)耐藥性

喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素臨床合理用藥第51頁常見品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥品去甲萬古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗結(jié)核藥衛(wèi)非寧(I-R)、衛(wèi)非特（R-I-P）抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈臨床合理用藥第52頁3．抗菌藥品藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)★吸收—口服、肌內(nèi)注射★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★代謝—肝酶★排泄

●大個(gè)別藥品經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度

●一些藥品經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度臨床合理用藥第53頁抗菌藥品藥代/藥效動(dòng)力學(xué)臨床意義

Pharmacokinetics(PK)：在一定給藥條件下，反應(yīng)抗菌藥品在體內(nèi)吸收、分布和消除過程參數(shù)，可表示為隨時(shí)間而改變組織和體液中藥品濃度。

Pharmacodynamics(PD)：反應(yīng)血藥濃度與藥理、毒理作用之間關(guān)系，包含血藥濃度與抗菌作用關(guān)系。

PK/Pd結(jié)合：能夠反應(yīng)隨時(shí)間而改變抗菌藥品抗菌作用。臨床合理用藥第54頁

常見藥代/藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其單位 參數(shù) 漢字名

T＞MIC血藥濃度超出最低抑菌濃度時(shí)間

Cmax:MIC血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比

AUC:MIC 藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度之比

（AUIC）

臨床合理用藥第55頁動(dòng)物感染模型中與療效相一致藥代藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)參數(shù) 藥品種類

T＞MIC

青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 紅霉素、克拉霉素、萬古霉素

Cmax:MIC

氨基糖苷類、氟喹諾酮類

AUIC

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、阿齊霉素、

臨床合理用藥第56頁對(duì)革蘭陽性細(xì)菌大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素和許多其它抗生素均含有約1?2hrPAE

對(duì)革蘭陰性細(xì)菌大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素PAE能夠忽略氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素含有≥2hrPAE臨床合理用藥第57頁4．抗菌藥品不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng)神經(jīng)精神系統(tǒng)

1）腦病

2）第八對(duì)腦神經(jīng)損害

3）周圍神經(jīng)病變

4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯

5）精神癥狀肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮臨床合理用藥第58頁（2）過敏反應(yīng)皮疹幾乎全部抗菌藥品都能引發(fā)皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見藥品熱普通在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診療依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥品后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)燒，但普通情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其它變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥品后，體溫在1～2天內(nèi)快速下降或消退臨床合理用藥第59頁（3）二重感染二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥品應(yīng)用過程中出現(xiàn)新病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，一些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細(xì)菌耐藥性

1）滅活或鈍化酶形成

2）抗菌藥品滲透障礙（膜通透性改變）

3）細(xì)菌抗菌藥品靶位改變

4）主動(dòng)外排系統(tǒng)（effluxsystem）臨床合理用藥第60頁二．合理應(yīng)用抗菌藥品三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)了解（二）反抗菌藥品了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)了解臨床合理用藥第61頁1．老年人生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人生理特點(diǎn)：

●脂肪增多﹑水份降低

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量降低、肝血流量降低

●腎臟萎縮﹑腎功效減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥品注意點(diǎn)：

●選取殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏小：大劑量青霉素易致青霉素腦病

●防止使用腎毒性藥品：氨基糖苷類、萬古霉素臨床合理用藥第62頁妊娠早期防止應(yīng)用妊娠后期防止應(yīng)用妊娠全程防止權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其它β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌藥品選取臨床合理用藥第63頁

妊娠期婦女抗菌藥品用藥分類（FDA）A類：對(duì)人類胚胎發(fā)育無危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育未增加危險(xiǎn)，但尚無人類研究資料；或動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險(xiǎn)性；C類：人類及動(dòng)物均無足夠資料；或動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實(shí)對(duì)人類胚胎發(fā)育危險(xiǎn)，但藥品應(yīng)用仍利大于弊；X類：對(duì)人類胚胎發(fā)育有害，且必定弊大于利。臨床合理用藥第64頁

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

臨床合理用藥第65頁

3．哺乳期婦女抗菌藥品應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥品不超出哺乳期患者每日用藥量1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。不論乳汁中藥品濃度怎樣，均存在對(duì)乳兒潛在影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。所以治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)防止選取氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時(shí)，均宜暫停哺乳。臨床合理用藥第66頁4．新生兒生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥品結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥品排泄相對(duì)較慢

●腎功效發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥品注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡可能防止使用氯