食管癌教學查房

教學查房病例匯報心胸外一科食管癌教學查房第1頁患者基本情況姓名：楊建新性別：男性年紀：57歲民族：漢族住院號：109399701.10.26以“間歇性上腹部疼痛伴反酸、燒心2月余”為主訴入院食管癌教學查房第2頁

患者自訴于2月前無顯著誘因出現(xiàn)上腹部間歇性疼痛，可耐受，伴反酸、燒心感，未感惡心、嘔吐等，自行口服西咪替丁片（劑量不詳），起初有效癥狀緩解，10余天后感效果不佳，遂停藥。為明確病情于年10月20日前往石河子市人民醫(yī)院就診，給予患者住院治療，完善胸部CT示：1.兩肺散在纖維索條灶；2.兩肺門及縱隔散在鈣化淋巴結；3.食管裂孔疝，食管下端、賁門區(qū)壁不均勻增厚、異常強化，符合食管下端-賁門癌可能，胃底結構顯示欠清，不除外胃底受累可能，另食管下端及賁門區(qū)周圍多發(fā)淋巴結，肝胃間隙及腹膜后少許小淋巴結；4.左腎小囊腫。給予患者奧美拉唑靜滴，癥狀未見緩解。今患者為求深入診療，遂就診我院門診，以“賁門惡性腫瘤”收住入院。病程中，患者神志清，精神欠佳，飲食差，睡眠可，大小便正常，近期體重無改變患者基本情況食管癌教學查房第3頁

試驗室檢驗、心電圖、心臟彩超、腹部彩超無特殊異常。

食管癌教學查房第4頁①顱腦CT平掃未見異常。②食管下段、賁門區(qū)腫瘤，并周圍淋巴結腫大。③右肺上葉尖段小鈣化灶。④右肺上葉尖段、右肺下葉背段、左肺下葉后底段多發(fā)小結節(jié)。⑤兩肺下葉后外帶不足肺纖維化。⑥主動脈、冠狀動脈硬化。⑦左腎囊腫。胸腹部增強CT食管癌教學查房第5頁食管癌教學查房第6頁食管癌教學查房第7頁食管癌教學查房第8頁食管癌教學查房第9頁食管癌教學查房第10頁

于年11月02日全麻生效后取右側臥位，取左后外側切口約15cm，沿第7肋間進胸，于左肺下葉可觸及一約0.2cm*0.2cm包塊，切除后送術中冰凍，病檢回示考慮良性病變。打開并懸吊膈肌，斷下肺韌帶，探查腫瘤位于賁門部，大小約5*4cm。游離胃大小彎側，斷胃左及胃短動脈，保留血管弓，距腫瘤5cm直線切割器斷食管、胃，殘端給予包埋，25號吻合器將胃及食管吻合，吻合口周圍包埋，術中冰凍回示為中分化腺癌，兩側斷端未見癌殘留。放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管一根，10號線間斷縫合膈肌，于左側腋中線置引流管一根，逐層關胸，術畢。術后給予抗感染、止咳化痰、止酸、輸血及白蛋白等對癥治療。當前恢復良好，已轉至普通病房。

食管癌教學查房第11頁食管惡性腫瘤流行病學新疆高發(fā)哈薩克族高發(fā)食管癌教學查房第12頁食管癌病因1）.化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2).生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）.維生素類缺乏：VitA、B2、C等5).飲食習慣不良：煙、酒、熱食熱飲等6).遺傳易感原因食管癌教學查房第13頁食管癌病理食管癌教學查房第14頁食管癌擴散和轉移1.直接擴散2.淋巴轉移：食管旁淋巴結、氣管旁淋巴結——頸部淋巴結、鎖骨上窩淋巴結3.遠處轉移：肝、肺、骨、腎上腺食管癌教學查房第15頁食管癌臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：梗噎感、胸骨后燒灼感、異物感、可無癥狀進展期表現(xiàn)：進行性吞咽困難（經典癥狀）、嘔吐、胸背疼痛、體重下降晚期表現(xiàn)：1.侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血2.神經受累：聲音嘶啞3.惡病質：消瘦、貧血、低蛋白4.遠處轉移相關癥狀食管癌教學查房第16頁食管癌診療1.病史2.X線食管鋇餐檢驗

3.內窺鏡檢驗

4.食管拉網(wǎng)檢驗5.CT檢驗6.超聲內鏡檢驗食管癌教學查房第17頁日本食管協(xié)會（JES）第11版食管癌

TNM分期介紹當前存在國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會（UICC/AJCC）TNM分期系統(tǒng)與JES分期系統(tǒng)。長久以來，日本對消化道腫瘤臨床研究和診治都有很多獨到地方。此次主要介紹JES于年1月在《Esophagus》雜志刊出最新第11版日本食管癌分類（TNM分期系統(tǒng)）。1.食管分段UICC/AJCC主要依據(jù)奇靜脈弓和下肺靜脈作為區(qū)分胸上、中、下段解剖標志。而JES依據(jù)氣管分叉和食管裂孔等劃分。JES將食管分為頸段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。食管癌教學查房第18頁Ce：從食管入口到胸骨上切跡；Te：從胸骨上切跡到食管裂孔上緣；胸上段食管（Ut）：從胸骨上切跡到氣管分叉；胸中段食管（Mt）：從氣管分叉到食管胃交界部進行等分后，上面一段；胸下段食管（Lt）：從氣管分叉到食管胃交界部進行等分后，下面一段胸腔內部分；Ae：從食管裂孔上緣到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖學食管胃交界部向上下各2cm區(qū)域。腹段食管也被包含在這個區(qū)域。食管癌教學查房第19頁2

腫瘤所在位置

UICC/AJCC第8版依據(jù)腫瘤中點所在位置來定其所在段，而JES提議首先考慮依據(jù)腫瘤浸潤最深處所在位置，當浸潤最深處不確定時能夠考慮依據(jù)腫瘤中點所在位置。食管癌教學查房第20頁3

食管癌區(qū)域淋巴結JES依據(jù)轉移淋巴結位置來定N分期，而UICC/AJCC依據(jù)轉移淋巴結數(shù)目來定N分期。在日本，三野淋巴結清掃是一個被廣泛應用術式。食管癌教學查房第21頁食管癌教學查房第22頁食管癌教學查房第23頁食管癌教學查房第24頁食管癌教學查房第25頁早期X線表現(xiàn)1.不足粘膜皺襞增粗、斷裂2.不足管壁僵硬。3.小充盈缺損4.小龕影食管癌教學查房第26頁內窺鏡檢驗目標：了解有沒有粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：

a.直觀

b.能夠活檢

c.早期癌陽性率高80%食管癌教學查房第27頁判別診療（早期）1.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張食管癌教學查房第28頁判別診療

賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤食管癌教學查房第29頁食管癌治療1.手術治療2.放射治療3.化學治療4.其它食管癌教學查房第30頁外科治療依然是食管癌治療支柱1.切除胸段食管癌通常伴有廣泛淋巴結轉移，包含頸、胸、腹等區(qū)域。手術通常采取經右胸胸腹食管切除和三野淋巴結清掃。決定食管切除長度時，一定要考慮殘段食管殘留癌可能性和淋巴結清掃程度。癌殘留可能因為黏膜內播散、上皮內播散、脈管浸潤或黏膜內轉移。腫瘤浸潤深度增加，黏膜下播散也會升高，有報道T2腫瘤能夠沿黏膜下播散30mm。當前還沒有切除長度標準。因而，確定切除長度需要依據(jù)：術前內鏡檢驗、食管造影、術中切緣快速冰凍、術中大致病理觀察（能夠結合碘染色）。食管癌教學查房第31頁2.淋巴結清掃胸段食管癌通常伴有廣泛淋巴結轉移，包含頸胸腹等區(qū)域。能夠經過超聲、CT、MRI和PET評定腫瘤位置、大小、浸潤深度等之后，再決定淋巴結清掃范圍。根治性外科通常是要頸胸腹三野淋巴結清掃。經縱隔徑路能夠被用來替換經頸行頸段食管旁淋巴結清掃（101）。

食管癌教學查房第32頁2.1胸上段食管癌（Ut）上胸段食管癌通常伴有頸段和上縱隔淋巴結轉移。因而，淋巴結清掃應包含頸部。胸骨正中劈開或胸骨上端部分劈開可能更有利于清掃頸胸交界區(qū)淋巴結。即使Ut向下縱隔和腹腔淋巴結轉移率較低，但也提議三野清掃，其中腹腔區(qū)域要包含胃左動脈淋巴結。食管癌教學查房第33頁2.2.胸中段食管癌（Mt）胸中段食管癌相對來說，淋巴結轉移更易累及頸胸（上中下縱隔）腹三個區(qū)域。因為除了頸段食管旁淋巴結，頸部其它區(qū)域淋巴結少有累及，故有提議能夠經胸路徑清掃頸部淋巴結（頸段食管旁）即可。當術前評定，經胸徑路清掃頸部淋巴結可能不足夠時，加一個頸部徑路清掃雙側喉返神經旁淋巴結直到甲狀腺上極就是很主要。尤其是101L淋巴結清掃，鎖骨上淋巴結104組也是一樣。食管癌教學查房第34頁2.3.胸下段食管癌（Lt）胸下段食管癌淋巴結轉移主要發(fā)生在縱隔和腹部，頸部轉移率相對較低。最正確淋巴結清掃方法仍在討論中：有主張頸部淋巴結是經胸徑路，還有主張加一個經頸路徑。因為胸下段表淺癌上縱隔淋巴結轉移率較低，有觀點認為這時候淋巴結清掃范圍能夠縮小，頸部淋巴結能夠不做清掃。食管癌教學查房第35頁3.重建及吻合重建路徑胸前皮下、胸骨后、后縱隔是三個可用路徑，最近，有更多高位胸內吻合，同時后縱隔路徑最常被使用。胃是最慣用代食管器官。當患者接收過胃切除手術或同時患胃癌時，能夠采取結腸、回結腸或空腸移植。吻合能夠分為頸部吻合和胸內吻合。吻合位置能夠依據(jù)腫瘤位置、代食管器官和重建路徑來確定。胸內吻合與高風險胸內吻合口并發(fā)癥相關。吻合技術包含手工吻合和器械吻合。胸內吻合通常采取環(huán)形吻合器。因為吻合口瘺和吻合口狹窄對患者術后恢復和生活質量影響，所以對每例患者選擇最適當吻合方法非常主要。食管癌教學查房第36頁挽救性手術（salvagesurgery）

日本第10版食管癌分類將挽救性手術定義為針對根治性放化療后殘余癌或復發(fā)癌進行切除。它包含食管切除、淋巴結清掃、內鏡切除等。另外，內鏡治療之后殘余癌或復發(fā)癌手術，也能夠被看作挽救性手術。挽救性手術指征是由腫瘤原因和患者特點決定。腫瘤原因包含根治性切除可能性和長久預后，患者原因包含患者身體情況對手術耐受力，主要器官功效等。挽救性手術術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于單純手術或接收過術前化放療（放療劑量小于50Gy)患者。報道并發(fā)癥發(fā)生率，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺炎發(fā)生率為9%～62%，吻合口瘺發(fā)生率14%～39%。食管癌教學查房第37頁

需要尤其留心是，挽救性手術后因為組織缺血引發(fā)并發(fā)癥，如氣管壞死、穿孔和胃壁壞死等發(fā)生率也顯著高于常規(guī)手術。據(jù)報道，挽救性手術住院期間死亡率達7%～22%，顯示出該手術高風險。在準備行挽救性手術前，高并發(fā)癥發(fā)生率和高住院死亡率需要被充分考慮。至于術后生存率，文件報道術后5年生存率25%～35%。只有得到治愈性切除患者，才有可能長久生存。實踐中，非治愈性切除率可能到達全部患者12%～50%。因為非治愈性切除預后很差，所以術前一定要充分評定。食管癌教學查房第38頁常見術后并發(fā)癥1.吻合口瘺：最嚴重并發(fā)癥2.吻合口狹窄