呼吸支持專題知識專家講座

危重癥患者氧療呼吸支持專題知識專家講座第1頁一、氧療適應(yīng)證普通氧療適應(yīng)證：臨床有發(fā)紺、SaO2<85%、PaO2<8.0kPa(60mmHg)

通氣不足換氣功效障礙循環(huán)障礙性缺氧呼吸支持專題知識專家講座第2頁二、缺氧評定含有缺氧病因

含有呼吸急促或困難臨床表現(xiàn)

發(fā)紺

動脈血氣分析和脈氧飽和度（SpO2）氧療機制：經(jīng)過增加吸入氣氧濃度（inspiredfractionofoxygen，F(xiàn)iO2）以提升氧在血液中物理溶解度，間接提升血PaO2來糾正缺氧。

呼吸支持專題知識專家講座第3頁三、氧療路徑與時間方式1、呼吸道內(nèi)給氧：氧氣直接由呼吸道吸入或輸入

2、呼吸道外給氧：氧帳、高壓氧路徑時間方式連續(xù)給氧：長久、短時間間斷給氧：必要時、夜間呼吸支持專題知識專家講座第4頁四、氧療不良反應(yīng)氧中毒指高壓或常壓下，吸入高濃度氧達一定時間后，氧對機體產(chǎn)生功效性或器質(zhì)性損害。

呼吸支持專題知識專家講座第5頁四、氧療不良反應(yīng)氧中毒臨床表現(xiàn)1、肺型氧中毒：發(fā)生于吸入一個大氣壓左右氧8小時以后，出現(xiàn)胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、肺活量降低、PaO2下降。肺部呈炎性病變，炎性細胞浸潤、充血、水腫、出血和肺不張。

2、腦型氧中毒：吸入2~3個大氣壓以上氧，可在短時間內(nèi)引發(fā)腦型氧中毒。病人主要出現(xiàn)視覺、聽覺障礙、惡心、抽搐、暈厥等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷、死亡。3、眼部：晶狀體纖維增生、血管阻塞、視網(wǎng)膜成纖維細胞浸潤，最終失明。

呼吸支持專題知識專家講座第6頁四、氧療不良反應(yīng)肺泡不張呼吸支持專題知識專家講座第7頁五、氧療注意事項1.重視病因2.保持呼吸道通暢

3.藥品或機械方法增強呼吸動力

4.選擇適當(dāng)吸入氣氧濃度和給氧路徑5.加強氣道濕化6.預(yù)防爆炸與火災(zāi)呼吸支持專題知識專家講座第8頁機械通氣臨床應(yīng)用與護理呼吸支持專題知識專家講座第9頁定義機械通氣即用人工方法或機械裝置通氣代替控制或輔助使病人呼吸，以到達增加通氣量，改進氣體交換，減輕呼吸功消耗，維持呼吸功效等為目標(biāo)一系列辦法。呼吸支持專題知識專家講座第10頁（1）維持代謝所需肺泡通氣（2）糾正低氧血癥和改進氧運輸（3）降低呼吸功目呼吸支持專題知識專家講座第11頁適應(yīng)證適應(yīng)證和禁忌證預(yù)防性通氣治療性通氣禁忌證①氣胸及縱隔氣腫未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④肺組織無功效者；⑤出血性休克未補充血容量之前

呼吸支持專題知識專家講座第12頁機械通氣對生理功效影響對呼吸生理影響1、增加肺泡通氣量2、改進肺內(nèi)氣體分布3、糾正通氣/血流V/Q百分比失調(diào)4、對呼吸動力影響：增加肺順應(yīng)性降低氣道阻力降低呼吸功呼吸支持專題知識專家講座第13頁機械通氣對生理功效影響對循環(huán)系統(tǒng)影響胸膜腔與肺內(nèi)正壓造成靜脈回心血量降低，心輸出量下降，血壓降低。原因：

右心室前負荷降低右心室后負荷增加左心室前負荷降低呼吸支持專題知識專家講座第14頁機械通氣對生理功效影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響過分通氣可使腦血流量降低至正常40%；腦脊液壓力降低，可降低顱內(nèi)壓。

PEEP:胸內(nèi)壓增加，中心靜脈壓也增加，可影響大腦靜脈回流，血液郁積在頭部，使顱內(nèi)壓升高。呼吸支持專題知識專家講座第15頁機械通氣對生理功效影響對腎功效影響可使腎血流量、腎小球濾過率和尿量降低?？捎绊懩I交感神經(jīng)活動，血中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平是升高，均能降低尿液生成和排出。呼吸支持專題知識專家講座第16頁慣用機械通氣模式控制通氣(ControlVentilation)----通氣功效障礙

設(shè)定呼吸頻率，潮氣量或通氣壓力后，由呼吸機在要求時間內(nèi)向患者肺送氣。送氣停頓后，靠患者胸廓和肺本身彈性回縮力將氣體呼出體外。不足：（1）顯著影響血流動力學(xué)；（2）長久應(yīng)用可產(chǎn)生呼吸肌廢用性萎縮；（3）可發(fā)生過分通氣或低通氣；（4）易發(fā)生人機反抗，有時需用鎮(zhèn)靜劑。

呼吸支持專題知識專家講座第17頁慣用機械通氣模式輔助通氣（AssistedVentilation）

自主呼吸與呼吸機送氣相結(jié)合通氣模式，呼吸頻率由患者決定，并由患者觸發(fā)機械通氣，潮氣量則由呼吸機決定。需預(yù)先設(shè)定觸發(fā)壓力、潮氣量（VT）、吸呼時間比（I:E).優(yōu)點：(1)呼吸頻率由患者自己掌握，有利于防止過分通氣；(2)因為呼吸機送氣是由患者自己觸發(fā)，易于人機同時；(3)患者觸發(fā)機械通氣前胸腔壓力低，對血流動力學(xué)影響較小。(4)可一定程度地鍛煉呼吸肌，預(yù)防呼吸肌廢用性萎縮。呼吸支持專題知識專家講座第18頁慣用機械通氣模式間歇指令通氣(IntermittentMandatoryVentilation)

自主呼吸同時，呼吸機定時地以預(yù)先設(shè)定較低呼吸頻率給肺送氣，是自主呼吸與控制機械通氣混合呼吸模式，適合用于患者有一定呼吸能力，但呼吸運動不穩(wěn)定和通氣量有變動者。同時間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)預(yù)先設(shè)定觸發(fā)壓力、頻率和潮氣量。到要求時間后由患者自主呼吸觸發(fā)機械通氣。呼吸支持專題知識專家講座第19頁慣用機械通氣模式IMV與SIMV含有以下優(yōu)點：（1）降低氣道平均壓，易于降低氣壓傷和對血流動力學(xué)不利影響。（2）可防止過分通氣和呼吸性堿中毒。（3）可鍛煉呼吸肌，防止呼吸肌廢用性萎縮。（4）可幫助停機和拔管。（5）可改進V/Q比值失調(diào)，進而改進氣體交換。（6）可降低鎮(zhèn)靜劑用量。

呼吸支持專題知識專家講座第20頁慣用機械通氣模式壓力支持通氣（PressureSupportVentilation）

在患者吸氣時由呼吸機給予一定壓力送氣，幫助克服開啟吸氣活瓣阻力和胸肺彈性回縮力，降低自主吸氣做功.優(yōu)點：(1)提供氣流形式能適應(yīng)患者呼吸力學(xué)，調(diào)整支持壓力代替患者完成適當(dāng)呼吸功，同時性能好，患者易耐受。(2)允許自主呼吸，氣體在肺內(nèi)分布愈加均勻。(3)可降低氣道峰壓，降低氣壓傷和機械通氣對血流動力學(xué)不利影響.(4)有利于預(yù)防呼吸肌廢用性萎縮和幫助停機。呼吸支持專題知識專家講座第21頁機械通氣監(jiān)護通氣壓力監(jiān)測呼吸機監(jiān)護呼吸支持專題知識專家講座第22頁氣道高壓報警1、氣管、支氣管痙攣2、氣道內(nèi)粘液潴留3、氣管套管位置不妥4、肌張力增加、刺激性咳嗽或肺部并發(fā)癥5、導(dǎo)管扭曲、受壓6、氣道壓氣高報警報警限設(shè)置過低呼吸支持專題知識專家講座第23頁氣道低壓報警對病人出現(xiàn)脫機一個保護辦法患者與呼吸機連接管道脫落或漏氣

呼吸支持專題知識專家講座第24頁機械通氣監(jiān)護容量監(jiān)測呼吸機送氣停頓報警吸氧濃度監(jiān)測濕化器溫度監(jiān)測電源報警呼吸機監(jiān)護通氣壓力監(jiān)測呼吸支持專題知識專家講座第25頁機械通氣監(jiān)護

普通情況：是否有缺氧或二氧化碳潴留；肺部檢驗：機械通氣時，兩側(cè)胸廓活動應(yīng)對稱，呼吸音應(yīng)一致；循環(huán)系統(tǒng)：觀察心率、心律、血壓和心電圖改變。

臨床觀察呼吸支持專題知識專家講座第26頁機械通氣監(jiān)護

血氣分析；呼出氣監(jiān)護；呼吸功效監(jiān)護；胸部X線片；血流動力學(xué)監(jiān)測；肺功效監(jiān)護呼吸支持專題知識專家講座第27頁指征①所需機械通氣治療基礎(chǔ)疾病或創(chuàng)傷已穩(wěn)定或得到顯著改進；②敗血癥已得到控制；③心血管功效需基本穩(wěn)定，心臟指數(shù)大于2L/(min·m2)；④每分鐘通氣量應(yīng)小于180ml/(kg·min)；⑤吸氧濃度小于40%時，PaO2大于8.0kPa(60mmHg)；⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH2O)；