外科護理學休克專家講座

外科護理學外科護理學教學課件下載-樣章.ppt外科護理學休克第1頁外科休克病人護理外科護理學休克第2頁第一節(jié)概述

[定義]

機體在各種有害原因侵襲下引發(fā)以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點病理過程。[機體維持足夠血液灌流三大原因]充分血容量有效心排出量良好周圍血管張力外科護理學休克第3頁[病因與分類]低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引發(fā)。心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克外科護理學休克第4頁

[病理生理]各種休克共同病生基礎:有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足外科護理學休克第5頁一、微循環(huán)改變

收縮期：心跳加緊，心排出量↑

擴張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量→細胞器受損，釋放大量水解酶→細胞自溶，組織損傷→多器官功效受損。外科護理學休克第6頁一、微循環(huán)改變

收縮期：心跳加緊，心排出量↑

擴張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量→細胞器受損，釋放大量水解酶→細胞自溶，組織損傷→多器官功效受損。外科護理學休克第7頁二、代謝改變無氧代謝→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損外科護理學休克第8頁

三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰心：冠狀A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧肝：合成、代謝功效受破壞外科護理學休克第9頁分期休克代償期休克抑制期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量失血量[臨床表現(xiàn)與診療]外科護理學休克第10頁分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓舒壓高脈壓縮小周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)[臨床表現(xiàn)與診療]外科護理學休克第11頁分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡口渴口渴很口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-200次/分血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml[臨床表現(xiàn)與診療]外科護理學休克第12頁分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡含糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但無主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)[臨床表現(xiàn)與診療]外科護理學休克第13頁處理標準：盡早去除病因，

快速恢復有效循環(huán)血量，糾正微

循環(huán)障礙，增強心肌功效。1、普通緊急辦法：馬上控制創(chuàng)傷所致大出血搶救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其它：注意保暖，盡可能降低搬動。外科護理學休克第14頁2、補充血容量——快速3、主動處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應用血管活性藥品：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭6、改進微循環(huán)早期：馬上用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質(zhì)激素和其它藥品應用外科護理學休克第15頁第二節(jié)低血容量性休克一、失血性休克[定義]

因為急性大量出血所引發(fā)休克。出血量超出總血量20%即可發(fā)生休克。多見于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。[處理標準]補充血容量和止血。外科護理學休克第16頁二、損傷性休克[定義]因為嚴重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失所引發(fā)休克。[處理標準]快速補充血容量，對癥處理，應用抗生素。外科護理學休克第17頁第三節(jié)感染性休克

Septicshock

[臨床表現(xiàn)]依據(jù)血流動力學：心排出量和周圍血管阻力，分為冷休克和暖休克。外科護理學休克第18頁冷休克暖休克心排出量周圍血管阻力神志皮膚色澤溫度CAP充盈時間脈搏脈壓尿量常見致病菌外科護理學休克第19頁冷休克暖休克心排出量低周圍血管阻力高神志躁動冷淡或嗜睡皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷CAP充盈時間延長脈搏細速脈壓<30mmHg尿量<25ml/h常見致病菌較多見，Gˉ外科護理學休克第20頁冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動冷淡或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷淡紅或潮紅，溫暖干燥CAP充盈時間延長1—2秒脈搏細速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見致病菌較多見，Gˉ較少見,G+外科護理學休克第21頁處理標準：休克未糾正前應著重治療休克，同時治療感染。補充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥品應用皮質(zhì)類固醇應用外科護理學休克第22頁皮質(zhì)類固醇應用：

用于感染性休克和其它較嚴重休克

缺點：抗感染能力下降,有應激性潰瘍發(fā)生可能，傷口愈合延遲。原則：

早期大劑量,限48h內(nèi),與制酸劑,高效抗生素聯(lián)用,加強營養(yǎng)支持療法及延遲拆線。外科護理學休克第23頁外科護理學江西護理職業(yè)技術學院制作：李平外科護理學休克第24頁第四節(jié)護理[護理評估]一、健康史：了解引發(fā)休克各種原因：有沒有大量失血、失液，嚴重燒傷、損傷或感染等。

感染誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術等。外科護理學休克第25頁分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡含糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)二、身心情況：1、臨床表現(xiàn)外科護理學休克第26頁二、身體情況：表（臨床表現(xiàn)）經(jīng)過對癥狀體征、輔助檢驗、主要臟器功效評定了解休克嚴重程度。輔助檢驗：動脈血氣分析、CVP（6-12cmH2O）

三、心理和社會支持情況外科護理學休克第27頁護理診斷

體液不足：與大量失血、失液相關。心輸出量降低：與體液不足、回心血量降低或心功效不全相關。

組織灌注量改變：與大量失血失液引發(fā)循環(huán)血量不足所致主要臟器及外周組織血流降低相關。氣體交換受損：與心輸出量降低、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變相關。有感染危險：與免疫力降低相關。體溫過高：與細菌感染相關。有受傷危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等相關。

外科護理學休克第28頁護理辦法：補充血容量改進組織灌流增強心肌功效

保持呼吸道通暢

預防感染調(diào)整體溫預防意外傷害

外科護理學休克第29頁一、補充血容量：

恢復有效循環(huán)血量1專員護理2快速建立靜脈通路：關鍵性辦法3合理補液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌外科護理學休克第30頁CVPBP原因處理標準低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功效不全/血容量相對過多容量血管過分收縮血容量不足/心功效不全充分補液適當補液強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液關系外科護理學休克第31頁一、補充血容量：

恢復有效循環(huán)血量1專員護理2快速建立靜脈通路：關鍵性辦法3合理補液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌4統(tǒng)計24h出入量以供參考5密觀病情改變，隨時調(diào)整輸液量及速度外科護理學休克第32頁二改進組織灌注：休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可預防膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功效，并可增加回心血量，改進腦血流?？剐菘搜潙猛饪谱o理學休克第33頁血管活性藥品應用應用過程中監(jiān)測BP改變，及時調(diào)整輸液速度。使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴防藥品外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應逐步減速、減量或降低濃度。血容量補足情況下方可使用擴血管藥品。外科護理學休克第34頁三、增強心肌功效

四、保持呼吸道通暢勉勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動予翻身叩背、霧化等幫助排痰間歇給氧必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機防止誤吸、窒息