健康保障制度

健康保障制度健康保障制度第1頁Questions：為何需要健康保障制度？健康保障和醫(yī)療保障聯(lián)絡(luò)與區(qū)分？健康保障和醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)與區(qū)分？健康保障制度第2頁風(fēng)險與保險所謂風(fēng)險，是指某種不利事件發(fā)生可能性或某種事件預(yù)期后果預(yù)計中較為不利一面。風(fēng)險基礎(chǔ)特征⑴必定性——莫菲定律⑵損失性——直接損失、間接損失⑶不確定性——對發(fā)生風(fēng)險概率預(yù)測Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.健康保障制度第3頁保險及保險功效所謂保險，就是對風(fēng)險所造成意外損失一個經(jīng)濟(jì)賠償制度或方法。保險功效⑴融資功效——個人難以抵抗，需集中、聚集資金⑵經(jīng)濟(jì)保障功效——降低因風(fēng)險造成經(jīng)濟(jì)損失⑶分配功效——轉(zhuǎn)移支付，使資源重分配⑷社會功效——社會穩(wěn)定健康保障制度第4頁疾病風(fēng)險與醫(yī)療保險醫(yī)療保險是為了分擔(dān)和賠償疾病風(fēng)險帶來經(jīng)濟(jì)損失而設(shè)置一個險種。醫(yī)療保險理論基礎(chǔ)——大數(shù)法則相同個體所組成大型群體平均行為要比小型群體或群體中個體行為愈加輕易預(yù)見健康保障制度第5頁我國居民疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險現(xiàn)實狀況我國作為人口最多發(fā)展中國家，貧困問題不容樂觀。貧困標(biāo)準(zhǔn)：年我國農(nóng)村貧困標(biāo)準(zhǔn)為農(nóng)民人均純收入1196元，年世界銀行提出國際貧困標(biāo)準(zhǔn)是每人天天消費1美元，按照年世界銀行提出新貧困標(biāo)準(zhǔn)是每人天天消費1.25美元。年11月29日，中央扶貧開發(fā)工作會議在北京召開，中央決定將農(nóng)民人均純收入2300元（年不變價）作為新國家扶貧標(biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)比年提升了92%，比年提升了80%。按照29日人民幣市場匯價1美元兌6.3587元人民幣計算，中國新國家扶貧標(biāo)準(zhǔn)大致相當(dāng)于每日1美元。按此標(biāo)準(zhǔn)，全國貧困人口數(shù)量和覆蓋面也由年2688萬人擴(kuò)充至1.28億人，占農(nóng)村總?cè)丝?3.4%，占全國總?cè)丝?除港澳臺地域外)近十分之一。健康保障制度第6頁而早在年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查已顯示，疾病對農(nóng)村居民致貧效用，已由1998年第三位原因一躍成為首要原因。據(jù)世界銀行調(diào)查，貧困地域居民兩周患病率是全國農(nóng)村平均水平1.6倍，兩周患病天數(shù)是全國農(nóng)村平均水平2.10倍，因病休工天數(shù)是全國農(nóng)村平均水平1.74倍。說明農(nóng)村貧困人口健康風(fēng)險概率高于非貧困人口。健康保障制度第7頁年，人均衛(wèi)生費用1314.3元，其中：城市2176.6元，農(nóng)村562.0元。

說明農(nóng)村貧困人口對疾病經(jīng)濟(jì)承受能力非常脆弱。對大多數(shù)人而言，以個人或家庭為單位抵抗疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險能力是非常脆弱，其結(jié)果是要么放棄治療，要么“因病致貧、因病返貧”。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)村居民應(yīng)住院而未住院率百分比到達(dá)了20%，其中因經(jīng)濟(jì)原因未住院百分比達(dá)70.3%。而據(jù)國家民政部統(tǒng)計，有30%-40%貧困居民是因為疾病原因造成貧困。所以，必須建立醫(yī)療保障制度，經(jīng)過風(fēng)險分擔(dān)方式來抵抗居民疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。健康保障制度第8頁界定健康保障（HealthSecurity）：為了適應(yīng)健康標(biāo)準(zhǔn)改變和醫(yī)療保障水平提升，將預(yù)防保健、疾病治療、護(hù)理康復(fù)、心理咨詢、健康教育等作為保障服務(wù)內(nèi)容，形成了健康保障。醫(yī)療保障基礎(chǔ)上發(fā)展而來基于WHO對健康概念拓展是社會保障體系組成個別健康保障制度第9頁社會保障體系社會保障是指社會組員因年老、疾病、失業(yè)、生育、死亡、災(zāi)害等原因而碰到生活困難時，從國家、社會取得基礎(chǔ)生活需求保障。社會保障制度是國家經(jīng)過國民收入分配和再分配，依法對社會組員基礎(chǔ)生活權(quán)利給予保障而建立一個社會制度。健康保障制度第10頁

各種不一樣性質(zhì)、作用和形式社會保障制度組成整個社會保障體系社會保障體系社會保險社會保障體系組成面向社會全體組員關(guān)鍵地位社會福利面向社會特殊人群社會優(yōu)撫面向軍人社會救助面向社會弱勢人群健康保障制度第11頁社會保險組成生育保險工傷保險失業(yè)保險養(yǎng)老保險醫(yī)療保險健康保障制度第12頁社會保障社會保險醫(yī)療保險醫(yī)療保障醫(yī)療救助健康保障制度第13頁醫(yī)療保障制度（MedicalSecuritySystem）：國家和社會團(tuán)體對勞動者或公民因疾病或其它自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時對其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生醫(yī)療費用損失給予經(jīng)濟(jì)賠償而實施各種制度總和。醫(yī)療保障與醫(yī)療保險關(guān)系健康保障制度第14頁醫(yī)療保障制度分類基礎(chǔ)醫(yī)療保險補(bǔ)充醫(yī)療保險商業(yè)性醫(yī)療保險醫(yī)療救助醫(yī)療保險健康保障制度第15頁基礎(chǔ)醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險模式市場（商業(yè)）型醫(yī)療保險模式一個國家實施什么樣醫(yī)療保障制度受到社會制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、歷史文化、衛(wèi)生服務(wù)影響。健康保障制度第16頁

國家醫(yī)療保險（無償型或福利型醫(yī)療保險）國家經(jīng)過財政撥款，作為醫(yī)療保險基金主要起源，以保障本國居民取得醫(yī)療保健服務(wù)一個健康保障模式。以英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度（nationalhealthservice，NHS）為代表加拿大瑞典愛爾蘭丹麥挪威澳大利亞國家醫(yī)療保險模式健康保障制度第17頁

社會醫(yī)療保險

包含：社會統(tǒng)籌型社會統(tǒng)籌與個人帳戶結(jié)合型國家經(jīng)過立法形式強(qiáng)制實施一個醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)助，參保者及其家眷因疾病需要取得必須醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。以德國社會醫(yī)療保險制度（SocialMedicalInsurance）為代表日本法國奧地利巴西韓國阿根廷社會醫(yī)療保險模式健康保障制度第18頁

儲蓄醫(yī)療保險特點：其實質(zhì)是以醫(yī)療為目標(biāo)強(qiáng)制性專題儲蓄新加坡：醫(yī)療儲蓄：國家經(jīng)過立法形式強(qiáng)制實施，全民參加。醫(yī)療保護(hù)：不強(qiáng)制、個人自主決定。醫(yī)療基金：尤其基金，由政府提供，專門針對那些生活貧困人。源于新加坡，當(dāng)前只有少數(shù)國家采取這種模式儲蓄醫(yī)療保險模式健康保障制度第19頁

商業(yè)性醫(yī)療保險特點：參保自由，靈活多樣，有錢買高級，沒錢買低級，適合需求方多層次需求。

美國是開展商業(yè)性醫(yī)療保險經(jīng)典代表。政府提供醫(yī)療保障計劃只覆蓋25％人群，包含老年人、貧窮者、兒童。商業(yè)性醫(yī)療保險模式好處：政府負(fù)擔(dān)有限責(zé)任，節(jié)約公共資源。不足：醫(yī)療費用昂貴，4500萬人沒有任何醫(yī)療保障健康保障制度第20頁幾個醫(yī)療保險制度模式比較國家保險型社會保險型儲蓄保險型商業(yè)保險型籌資方式稅收法定繳費強(qiáng)制儲蓄自由選購運行機(jī)制財政二次分配橫向統(tǒng)籌互保共濟(jì)縱向積累自保為主現(xiàn)收現(xiàn)付辦醫(yī)模式公立為主預(yù)算撥款公私并存協(xié)議結(jié)算公私并存協(xié)議結(jié)算私立為主協(xié)議結(jié)算服務(wù)費用費用減免保方給付為主自付為主保方給付?；脊哺对u價費用控制√－－×醫(yī)療公平√√－×供需協(xié)調(diào)×－√√醫(yī)技發(fā)展－√√√適應(yīng)性×√××健康保障制度第21頁Questions：我國基礎(chǔ)醫(yī)療保險屬于何種？何以見得？健康保障制度第22頁中國社會醫(yī)療保險制度變革計劃經(jīng)濟(jì)時期：勞保醫(yī)療公費醫(yī)療農(nóng)村合作醫(yī)療——三大法寶之一健康保障制度第23頁（一）公費醫(yī)療制度publichealthservice是指為保障國家工作人員健康而設(shè)置，經(jīng)過國家財政預(yù)算支出，由醫(yī)療衛(wèi)生部門按要求向特定享受對象提供無償或個別無償醫(yī)療服務(wù)一項制度。1952年6月，政務(wù)院公布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位國家工作人員實施公費醫(yī)療預(yù)防指示》。（1）享受范圍各級人民政府、黨派、工青婦等團(tuán)體，各種工作隊以及文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等事業(yè)單位國家工作人員；二等乙級以上革命殘廢軍人；國家正式核準(zhǔn)設(shè)置高等院校學(xué)生，派駐享受公費醫(yī)療單位人武干部，在華工作外籍教授及隨往家眷等。（2）經(jīng)費起源和使用醫(yī)療經(jīng)費由國家財政預(yù)算撥付給各級衛(wèi)生行政部門，屬于國民收入再分配。1980年國家將公費醫(yī)療經(jīng)費從衛(wèi)生事業(yè)費中分出，要求?？顚Ｓ?，單位統(tǒng)一使用。（3）就診方法及待遇享受對象普通須在指定醫(yī)院或門診部就醫(yī)，轉(zhuǎn)診須經(jīng)同意。享受對象就醫(yī)時，除掛號費、營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品以及整容、矯形等少數(shù)項目由個人付費外，其它醫(yī)藥費全部或大個別由公費醫(yī)療經(jīng)費開支。費用支付方式按服務(wù)項目支付。（4）管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)各級政府設(shè)置公費醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，審核本級享受公費醫(yī)療人數(shù)和醫(yī)藥費報銷金額，負(fù)責(zé)經(jīng)費預(yù)算編制和經(jīng)費管理。健康保障制度第24頁（二）勞保醫(yī)療制度

laborhealthservice勞保醫(yī)療制度是我國五十年代初建立起來另一個福利型醫(yī)療社會保險，它是我國勞動保險制度有機(jī)組成個別，是對企業(yè)職員實施無償、對職員家眷實施半費一個企業(yè)醫(yī)療保險制度。勞保醫(yī)療制度是依據(jù)1951年政務(wù)院頒布《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行《勞動保險條例實施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來。享受對象與范圍全民全部制職員及其供養(yǎng)直系親屬。集體全部制企業(yè)參考執(zhí)行經(jīng)費起源與使用經(jīng)費起源于本企業(yè)，按職員工資總額一定百分比提取就診方法及待遇在本企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；少數(shù)項目自付費用外，絕大個別醫(yī)療費用由企業(yè)負(fù)擔(dān)。管理體制企業(yè)依據(jù)國家要求勞保政策，自行組織實施、自行管理。健康保障制度第25頁成效：很好地保障了職員基礎(chǔ)醫(yī)療，提升了職員健康水平；極大地調(diào)動了職員生產(chǎn)主動性，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)建設(shè)，維護(hù)了社會穩(wěn)定。問題：以上二者均沒有表達(dá)國家、集體、個人共同籌集資金標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療制度覆蓋面窄，管理和社會化程度低，公費醫(yī)療給國家?guī)砗艽筘?fù)擔(dān)，而勞保醫(yī)療費用沒有保障。缺乏費用控制意識，造成衛(wèi)生資源浪費缺乏合理資金籌措機(jī)制，醫(yī)療經(jīng)費沒有穩(wěn)定資金起源。醫(yī)療保險覆蓋面窄，社會化程度低健康保障制度第26頁中國社會醫(yī)療保險制度變革計劃經(jīng)濟(jì)時期：勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療1994年：城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險制度兩江試點1996年：擴(kuò)充試點1998年：城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險制度年：新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展、農(nóng)村醫(yī)療救助試點年：城市醫(yī)療救助制度試點、農(nóng)村醫(yī)療救助制度建立年：城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險試點年：新農(nóng)合全方面推開、城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險擴(kuò)充試點年：新農(nóng)合全方面覆蓋、城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險全方面開展年：門診統(tǒng)籌探索與試點健康保障制度第27頁當(dāng)前中國醫(yī)療保障制度

補(bǔ)充層個人、組織、社會補(bǔ)充醫(yī)療保險商業(yè)健康保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助健康保障制度第28頁《中華人民共和國社會保險法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議于年10月28日經(jīng)過，現(xiàn)予公布，自年7月1日起施行。健康保障制度第29頁城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險1998年國務(wù)院公布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險制度決定》(國發(fā)[1998]44號)，在全國范圍全方面進(jìn)行職員醫(yī)療保障制度改革。覆蓋范圍。城鎮(zhèn)全部用人單位，包含企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職員，都要參加城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險。伴隨原勞動保障部對于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織參保政策明確，城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險實際上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員?；I資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險費由用人單位和職員共同繳納。用人單位繳費率控制在職員工資總額6%左右，在職職員繳費率為本人工資2%，退休人員個人不繳費。詳細(xì)繳費百分比由各統(tǒng)籌地域依據(jù)實際情況確定。統(tǒng)籌層次。標(biāo)準(zhǔn)上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也能夠縣(市)為統(tǒng)籌單位，京津滬標(biāo)準(zhǔn)上在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)籌。當(dāng)前，全國多數(shù)地域為縣級統(tǒng)籌，當(dāng)前正在進(jìn)行提升統(tǒng)籌層次工作。待遇支付。城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶主要支付門診費用、住院費用中個人自付個別以及在定點藥店購藥費用。統(tǒng)籌基金用于支付符合要求住院醫(yī)療費用和個別門診大病醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資10%(實際在5%左右)，最高支付限額(封頂線)為當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資6倍左右。健康保障制度第30頁城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險經(jīng)典社會保險模式健康保障制度第31頁基礎(chǔ)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶用人單位繳費率控制在職員工資總額6%左右，職員繳費率普通為本人工資收入2%。建立基礎(chǔ)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（6%×70%）和個人賬戶（2%＋6%×30%）個人繳納2%社會統(tǒng)籌基金

個人醫(yī)療賬戶單位繳納6%個人醫(yī)療賬戶我國醫(yī)療保險籌資

橫向籌資

縱向累積用途：主要用于參保職員住院費用，詳細(xì)范圍與各地保險模式相關(guān)。用途:主要用于參保職員門診費用和住院費用中個人支付健康保障制度第32頁統(tǒng)籌基金與個人賬戶劃分管理賬戶服務(wù)范圍支付個人賬戶門診醫(yī)療購藥慢性病特殊疾病2%＋6%×30%起付線(年平均工資10%)統(tǒng)籌賬戶6%×70%自付與共付住院醫(yī)療服務(wù)自付共付封頂線(年平均工資4倍)大病統(tǒng)籌＋補(bǔ)充醫(yī)保＋商保住院特殊醫(yī)療服務(wù)共付健康保障制度第33頁案例分析某參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生門診費用1000元，住院醫(yī)療費用0元，其中符合基礎(chǔ)醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施給付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用為18000元，當(dāng)?shù)刈≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)為800元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)費用支付百分比為85%。該參保人員實際發(fā)生醫(yī)療費用中，應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額為多少？實際賠償比為多少？健康保障制度第34頁新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋：全部農(nóng)村居民籌資：政府補(bǔ)助為主，農(nóng)民少許繳費，以家庭為單位自愿參合繳費支付：政府補(bǔ)助資金重點保障住院和大病，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷百分比力爭到達(dá)約70%管理：“農(nóng)合辦”經(jīng)辦服務(wù)：勉勵充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)帶有政府提供最低保障性質(zhì)健康保障制度第35頁新農(nóng)合年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超出97%，整年受益13.15億人次。各級財政對新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提升到200元。門診統(tǒng)籌工作普遍開展，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷百分比從60%提升到70%左右，最高支付限額從3萬元提升到不低于5萬元?！l(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司楊青健康保障制度第36頁籌資標(biāo)準(zhǔn)年起，中央財政對中西部地域除市區(qū)以外參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元從年起，中央財政對中西部地域除市區(qū)以外參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民由每人每年補(bǔ)助10元提升到20元，地方財政也要對應(yīng)增加10元。財政確實有困難?。▍^(qū)、市），可年、年分別增加5元，在兩年內(nèi)落實到位。年，全國新農(nóng)合籌資水平要到達(dá)每人每年100元。其中，中央財政對中西部地域參合農(nóng)民按40元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，對東部省份按照中西部地域一定百分比給予補(bǔ)助；地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于40元，農(nóng)民個人繳費增加到不低于20元。東部地域人均籌資水平應(yīng)不低于中西部地域。從年開始，全國新農(nóng)合籌資水平提升到每人每年150元。其中，中央財政對中西部地域參合農(nóng)民按60元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助；地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)提升到60元，確有困難地域可分2年到位。地方增加資金，應(yīng)以省級財政負(fù)擔(dān)為主，盡可能降低困難（市、區(qū)）負(fù)擔(dān)。農(nóng)民個人繳費由每人每年20元增加到30元，困難地域能夠分2年到位。年政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均由上一年每人每年120元提升到200元健康保障制度第37頁城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險政府組織和資金引導(dǎo)社會保險模式覆蓋：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民－學(xué)生兒童、老人、殘疾人、不屬于職員醫(yī)保覆蓋范圍城鎮(zhèn)居民籌資：個人/家庭為主，政府給予補(bǔ)助、自愿參保支付：重點保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌主要分散個人和家庭難以承受風(fēng)險管理：社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，基金存入財政專戶分賬管理對醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)實施定點協(xié)議管理健康保障制度第38頁籌資水平年對試點城市參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財政從年起每年經(jīng)過專題轉(zhuǎn)移支付，對中西部地域按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象或重度殘疾學(xué)生和兒童參保所需家庭繳費個別，政府標(biāo)準(zhǔn)上每年再按不低于人均10元