重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物瑞替普酶聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性s段抬高型心肌梗死的療效及安全性

重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物瑞替普酶聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性s段抬高型心肌梗死的療效及安全性

急性心力衰竭（pmi）是由冠狀動脈急性阻塞引起的局部心肌缺血壞死，是死亡的最重要原因之一。研究表明,AMI后早期、充分和持續(xù)開通梗死相關(guān)血管,使受損心肌得到有效灌注,對于降低梗死后不良心血管事件的發(fā)生,提高遠期生存率具有重要意義1溶栓治療及隨訪1.1研究對象選擇2012年1月至10月收住內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院冠心病重癥監(jiān)護病房的急性ST段抬高型心肌梗死患者70例,將入選患者隨機分為磷酸肌酸鈉組和常規(guī)溶栓組,每組各35例。入選患者均符合中華醫(yī)學會心血管病學會《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的AMI診斷標準1.2方法1.2.1溶栓治療所有患者入院后立即檢查18導聯(lián)心電圖、出血時間、凝血時間、電解質(zhì)、心肌酶,血壓控制在150/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下;均給予休息、鎮(zhèn)靜、吸氧、止痛、心電監(jiān)護。所有患者入院30min內(nèi)給予0.9%氯化鈉溶液10mL+rPA(山東阿華生物藥業(yè)有限公司,批號:201206008)18mg,靜脈推注2min以上,30min后重復(fù)給藥一次。磷酸肌酸鈉組于溶栓治療同時給予磷酸肌酸鈉(吉林英聯(lián)生物制藥有限公司生產(chǎn),批號:20121102242)1200mg(加入0.9%氯化鈉溶液100mL中),2h內(nèi)靜脈滴注完畢,此后按此劑量每日1次,連續(xù)7d。溶栓后12h給予低分子肝素鈉5000U,每12h1次。根據(jù)病情同時給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物。1.2.2指標測定溶栓后3h內(nèi)每30min復(fù)查心電圖,治療前、治療后24h檢測血漿cTnI、CK-MB以及超氧化物歧化酶(superoxidedismutase,SOD)活力;觀察兩組治療后2周內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率:包括再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、惡性心律失常(頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速、心房顫動、高度及Ⅲ度房室傳導阻滯)、心源性休克、死亡、出血。測定血漿cTnI、CK-MB采用全自動化學發(fā)光免疫分析法,測定血漿SOD活力采用黃嘌呤氧化酶法。所有入選患者2周時行心臟彩超檢查,采用Simpson法測定和計算左心室舒張末期內(nèi)徑(leftventricularenddias-tolicdiameter,LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(leftven-tricularend-systolicdiamete,LVSd)、左心室射血分數(shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)。1.2.3評價溶栓再通間接指標①心電圖抬高的S-T段于2h內(nèi)回降>50%;②胸痛2h內(nèi)基本消失;③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))。符合上述兩項或兩項以上者可判斷溶栓再通,但僅具備①+④兩項不能判斷為再通1.3統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差(ue0af±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2兩組治療前后血漿ctni、ck-mb、sod活性和安全性比較2.1磷酸肌酸鈉組與常規(guī)溶栓組血管再通率比較磷酸肌酸鈉組溶栓再通23例,常規(guī)溶栓組再通22例,磷酸肌酸鈉組血管再通率高于常規(guī)溶栓組(65.7%vs62.8%),但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2.2磷酸肌酸鈉組與常規(guī)溶栓組治療前及治療24h后血漿cTnI、CK-MB、SOD比較與溶栓治療前比較,兩組治療后血漿CK-MB、cTnI、SOD較治療前顯著升高,且SOD活性升高幅度低于CK-MB、cTnI升高(P<0.05),磷酸肌酸鈉組治療后血漿CK-MB、cTnI升高幅度顯著低于常規(guī)溶栓組,SOD活性顯著高于常規(guī)溶栓組(P<0.05)(表2)。2.3磷酸肌酸鈉組與常規(guī)溶栓組LVDd、LVSd和LVEF的比較常規(guī)溶栓組LVDd、LVSd均高于磷酸肌酸鈉組,LVEF低于磷酸肌酸鈉組(P<0.05)(表3)。2.4磷酸肌酸鈉組與常規(guī)溶栓組不良事件比較磷酸肌酸鈉組較常規(guī)溶栓組梗死后心絞痛發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死率、惡性心律失常發(fā)生率顯著下降(P<0.05);而心源性休克、病死率和出血發(fā)生率兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。3磷酸肌酸鈉對ami治療的影響開通梗死相關(guān)血管使受損心肌得到有效灌注,是目前治療AMI患者的主要措施。許多AMI患者經(jīng)過溶栓冠狀動脈再通后,恢復(fù)并不理想,短期內(nèi)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥,如再次心肌梗死、心律失常等。大量研究認為,AMI溶栓治療后心肌缺血/再灌注可能是造成這一現(xiàn)象的主要原因目前認為,自由基爆發(fā)性發(fā)生和鈣超載是再灌注損傷的主要機制AMI時心肌細胞發(fā)生缺血缺氧性損傷、壞死,心肌細胞在此過程中釋放一些生化物質(zhì)入血。心肌梗死后心肌酶的水平直接反映心肌受損情況,因此監(jiān)測AMI患者血清CK-MB、cTnI水平成為臨床醫(yī)師評價患者心肌受損程度、預(yù)后的重要指標。本研究發(fā)現(xiàn),與溶栓治療前比較,治療后血漿cTnI、CK-MB、SOD較治療前升高幅度,且SOD活性升高低于CK-MB、cTnI升高,說明急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療后存在缺血/再灌注;磷酸肌酸鈉組患者由于應(yīng)用了磷酸肌酸鈉,其治療后血漿cTnI、CK-MB升高幅度低于常規(guī)溶栓組,SOD活性顯著高于常規(guī)溶栓組,提示磷酸肌酸鈉具有抗氧化損傷及清除自由基的能力、減輕了心肌損傷的程度本試驗心臟彩超結(jié)果顯示:常規(guī)溶栓組LVEF小于磷酸肌酸鈉組,常規(guī)溶栓組LVDd、LVSd均高于磷酸肌酸鈉組。提示常規(guī)溶栓組患者急性心肌梗死后心肌再灌注損傷導致的左心室重構(gòu)和心肌收縮能力的下降較磷酸肌酸鈉組患者更嚴重。通過觀察