急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救專家講座

急性心肌梗死

監(jiān)護及搶救

急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第1頁病因及發(fā)病機制冠狀動脈完全閉塞心排血量驟降心肌需氧需血量猛增其它急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第2頁急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第3頁急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第4頁臨床表現(xiàn)先兆突然發(fā)生、或較以往更猛烈頻繁心絞痛、硝酸甘油療效差，可伴發(fā)惡心、嘔吐、大汗、心動過緩、心功效不全、心律失常及血壓波動。癥狀疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常（75-95%患者，起病后1-2周內(nèi)，24h室性心律失常最常見）、低血壓和休克、心力衰竭。體征心臟體征（心音及心率、律）、血壓、其它急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第5頁試驗室及其它檢驗血細胞計數(shù)起病后24-48h以后WBC可增至(10-20)×109／L心肌壞死標(biāo)志物測定AST、CK、CK－MB為傳統(tǒng)診療AMI血清標(biāo)志物，但應(yīng)注意到一些疾病可能造成假陽性，如肝臟疾?。ㄍǔLT>AST）/心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。肌紅蛋白可快速從梗死心肌釋放而作為早期心肌標(biāo)志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測定CK－MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性標(biāo)志物給予證實。CK－MB和總CK作為診療依據(jù)時，其診療標(biāo)準(zhǔn)值最少應(yīng)是正常上限值2倍。心電圖

超聲心動圖急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第6頁診療AMI診療必須最少具備以下3項條件中2項：①缺血性胸痛臨床病史；②心電圖動態(tài)演變；③心肌壞死標(biāo)志物濃度動態(tài)改變急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第7頁急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第8頁血清心肌標(biāo)志物對評定危險性可提供有價值信息，血清心肌標(biāo)志物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。非ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛患者，約30%cTnI或cTnT升高，可能為非Q波心肌梗死而屬高?；颊?，即使CK-MB正常，死亡危險也增加。肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測危險越大。CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略預(yù)計梗死面積和患者預(yù)后。

急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第9頁判別診療心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第10頁搶救

“爭分奪秒”AMI死亡患者中約50%在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治致命性心律失常。顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在時間延誤。其原因有：（1）患者就診延遲；（2）院前轉(zhuǎn)運、入院后診療和治療準(zhǔn)備所需時間過長，其中以患者就診延遲所耽擱時間最長。所以，AMI院前搶救基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、快速地轉(zhuǎn)運到醫(yī)院，方便盡早開始再灌注治療；重點是縮短患者就診延誤時間和院前檢驗、處理、轉(zhuǎn)運所需時間。

保護和維持心臟功效，改進心肌血液供給，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死范圍，處理并發(fā)癥，預(yù)防猝死。急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第11頁監(jiān)護休息平靜、降低探視、防不良刺激監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸，心肌標(biāo)識物及BNP吸氧護理絕對臥床建立靜脈通道急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第12頁AMI患者被送達醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應(yīng)快速做出診療并盡早給予再灌注治療。力爭在10～20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢驗和統(tǒng)計1份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診療。對ST段抬高AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護病房（CCU）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PTCA治療。在經(jīng)典臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等候血清心肌標(biāo)志物檢驗結(jié)果而延誤再灌注治療時間。

急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第13頁急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第14頁鎮(zhèn)痛：應(yīng)快速給予有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超出15mg。吸氧硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時，然后改用口服硝酸酯制劑。阿司匹林糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品：主要用于AMI尤其是下壁AMI伴有竇性心動過緩/心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者，可給阿托品0.5～10mg靜脈注射，必要時每3～5分鐘可重復(fù)使用，總量應(yīng)<2.5mg。飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失。急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第15頁溶栓適應(yīng)癥①2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提醒AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時，年紀(jì)<75歲（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次/分鐘）患者治療意義更大。

②ST段抬高，年紀(jì)>75歲。對這類患者，不論是否溶栓治療，AMI死亡危險性均很大。（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。

③ST段抬高，發(fā)病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。

④高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血危險性較大，應(yīng)認真權(quán)衡溶栓治療益處與出血性卒中危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療，不過否能降低顱內(nèi)出血危險還未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。

雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證）。

急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第16頁溶栓治療禁忌證及注意事項①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。③近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動脈夾層。⑤入院時嚴(yán)重且未控制高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑥當(dāng)前正在使用治療劑量抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包含頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（>10min）心肺復(fù)蘇。⑧近期（<3周）外科大手術(shù)。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位大血管穿刺。⑩曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。⑾妊娠。⑿活動性消化性潰瘍。

急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第17頁溶栓劑①尿激酶②鏈激酶或重組鏈激酶③重組組織型纖溶酶原激活劑急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第18頁介入治療（1）直接PTCA（2）補救性PTCA急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第19頁急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第20頁藥品治療

1．硝酸酯類藥品2．抗血小板治療阿司匹林、噻氯吡啶和氯吡格雷3．抗凝治療4．β受體阻滯劑5．血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑6．鈣拮抗劑7．洋地黃制劑

8．其它鎂、GIK急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第21頁并發(fā)癥處理

1．左心功效不全2．右室梗死和功效不全3．并發(fā)心律失常處理急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第22頁機械性并發(fā)癥AMI機械性并發(fā)癥為心臟破裂，包含左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近腱索斷裂等。常發(fā)生在AMI發(fā)病第1周，多發(fā)生在第1次及Q波心肌梗死患者。溶栓治療年代，心臟破裂并發(fā)癥發(fā)生率降低，但發(fā)生時間前移。臨床表現(xiàn)為突然或進行性血流動力學(xué)惡化伴低心排血量、休克和肺水腫。藥品治療病死率高。

急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第23頁

謝謝

急性心肌梗死的監(jiān)護和搶救第24頁IVUS血管內(nèi)超聲，假如患者有明確顯著胸痛病史，或者統(tǒng)計下心肌缺血客觀證據(jù)會更加好，行有創(chuàng)檢驗后，若看到阻塞性狹窄——對阻塞能夠有不一樣定義，50%~70%管腔狹窄能夠算作一個標(biāo)準(zhǔn)。狹窄超出50%大部分人能夠接收PIC；

不過若是一位中度病變患者，問題來了。行過冠狀動脈造影檢驗