急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式

急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第1頁急危重?。òY）=重癥急癥救治關(guān)鍵——“急”

早期治療時(shí)間窗作為衡量治療時(shí)效質(zhì)量指標(biāo)急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第2頁急危重病特點(diǎn)(

urgent

)(critical)(savable)(difficultyandcomplex)

急

迫危重

可救疑難復(fù)雜急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第3頁

急危重癥/創(chuàng)傷主要特征

發(fā)病突然——

病情改變難料病情進(jìn)展快——

易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)應(yīng)激反應(yīng)性強(qiáng)——SIRS、MODS

代償能力差——急性心衰、ARDS急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第4頁

早期目標(biāo)治療時(shí)間窗概念心肺復(fù)蘇——＜10min

ACS—溶栓：30min；PCI：90min

糖尿病酮癥——補(bǔ)液ml/初2hr

降糖3.9-6.1mmol/L/h

膿毒癥——

EGDT＜6hr急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第5頁Severeacuteillnesstofatal致命急危重病（癥）電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS/MOF急性中毒重癥感染高熱出血昏迷危象急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第6頁Systemicdiseasedeveloptocritical急危重病心血管病腎臟疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病呼吸疾病急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第7頁Strategyofurgentmanagementinfatal心臟/呼吸驟停CPR呼吸支持循環(huán)衰竭呼吸衰竭循環(huán)支持急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第8頁急危重病人生存基礎(chǔ)？

穩(wěn)定呼吸血流動(dòng)力學(xué)改進(jìn)組織微循環(huán)灌注提升氧輸送，改進(jìn)組織氧合急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第9頁終點(diǎn)目標(biāo)值監(jiān)測(cè)模式Macro

EndPointsGlobalIndicesOrgan

PerfusionCellularMetabolismPhysicalExamVitalSigns

ShockIndexCVPDO2VO2

CISvO2ScvO2GastricpHi

(a-v)PCO2

PetCO2MusclePO2PtcO2PSLCO2BaseDeficitLactate急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第10頁Sepsis判斷標(biāo)準(zhǔn)

普通指征

炎癥反應(yīng)指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

組織灌注指標(biāo)

器官功效障礙指標(biāo)

膿毒癥①

發(fā)燒②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意識(shí)改變⑤顯著水腫⑥高糖血癥①白細(xì)胞增多②CRP＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素原＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差①低血壓②ScvO2＞70%③CI＞3.5L/min·m2①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板降低⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥（＞3mmol/L）②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒，皮膚出現(xiàn)花斑急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第11頁Sepsis早期救治伎倆急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第12頁

EarlyGoal-DirectedTherapy急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第13頁血流動(dòng)力學(xué)早期治療目標(biāo)

MBP65～90mmHgCVP8～

12mmHgScvO２＞70%

尿量＞１ml．kg－１.h－１

血清乳酸濃度正?；蚱图蔽Ｖ夭≡缙谂R床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第14頁急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第15頁復(fù)蘇后時(shí)間段定義即刻為RSOC后20min早期為20min至6—12h中間階段6—12h至72h恢復(fù)期超出3d急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第16頁P(yáng)CAS處理更強(qiáng)調(diào)

時(shí)間在治療策略中作用

主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容普通監(jiān)護(hù)動(dòng)脈導(dǎo)管、脈氧飽和度連續(xù)心電監(jiān)護(hù)CVP、ScvO２體溫、尿量動(dòng)脈血?dú)?、血清乳酸、電解質(zhì)、血常規(guī)、胸片高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

超聲心動(dòng)圖、心排出量（無創(chuàng)或有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)）大腦監(jiān)護(hù)

腦電圖、CT、MRI急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第17頁過分供氧可致過氧化損傷缺血后神經(jīng)元ROSC后第1h給100%氧對(duì)比調(diào)整FiO２使SpO2為94%-96%，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更差推薦用調(diào)整FiO２到達(dá)適當(dāng)供氧目標(biāo)依據(jù)血?dú)夥治鲋嫡{(diào)至正常PaCO2水平

急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第18頁循環(huán)支持

PCAS患者第一個(gè)24h補(bǔ)晶體液3.5±1.6L，確

CVP達(dá)8—12mmHg。經(jīng)補(bǔ)充容量仍未到達(dá)血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，應(yīng)使用血管活性藥，如升壓藥還不能恢復(fù)組織灌注，考慮使用機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第19頁亞低溫是一項(xiàng)有效療法，對(duì)PCAS無意識(shí)成人患者需降溫至32-340C，連續(xù)24h推薦使用遲緩復(fù)溫0.25-0.50C，以反抗寒顫第一個(gè)72h發(fā)燒要用退熱藥治療急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第20頁1.連續(xù)心電監(jiān)護(hù)心臟功效監(jiān)護(hù)2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)3.生化標(biāo)識(shí)物監(jiān)測(cè)

TNT、TNI、脂肪酸結(jié)合蛋白

BNP急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第21頁3.內(nèi)臟循環(huán)監(jiān)測(cè)尿量:評(píng)定價(jià)內(nèi)臟血流灌注狀態(tài)，<0.5ml/kg/h胃、腸粘膜內(nèi)pH測(cè)定:pHi可反應(yīng)內(nèi)臟灌流情況，pHi可作為全身低灌流早期和靈敏標(biāo)志急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第22頁SpO2測(cè)定脈搏血氧測(cè)定可提供一個(gè)可靠、無創(chuàng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度

PetCO2測(cè)定證實(shí)氣管插管正確復(fù)蘇后循環(huán)建立效果急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第23頁呼吸功效監(jiān)測(cè)消化功效監(jiān)測(cè)腎功效監(jiān)測(cè)凝血功效監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)監(jiān)測(cè)急危重病早期臨床監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)模式第24頁危重病患者病情危重、復(fù)雜有很強(qiáng)救治時(shí)間性、