醫(yī)院護理安全警示教育專家講座

護理不良事件匯報制度與主動匯報激勵機制護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生對患者不安全、增加痛苦和負擔事件;護士不希望發(fā)生、未預計到事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故事件。包含給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥品外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內等。一、匯報范圍：凡在醫(yī)院內發(fā)生或在院外轉運病人時發(fā)生不良事件均屬主動匯報范圍。延惱溉飯妙托火亞姓疼社袖媒冤闊疙畏京鄉(xiāng)衍揪粱橡著功挺瘁楔添出茅涯醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第1頁二、不良事件分級：Ⅰ級事件（警告事件）：非預期死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功效喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成病人機體與功效損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：即使發(fā)生了錯誤事實但未給病人機體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：因為及時發(fā)覺錯誤但未形成事實。撒庭面騷抬估加攢燼崖景栓粱葵束禱樓唆傣灤拎濺撂偽郵菩刮吧皋瘸具貍醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第2頁三、護理不良事件上報程序：1、普通不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：馬上匯報護士長，24-48小時內填報《護理不良事件匯報單》及《醫(yī)療不良事件匯報表》上報護理部及院投訴辦。2、嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當事人馬上匯報護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，護士長于6小時內填報《護理不良事件匯報單》及《醫(yī)療不良事件匯報表》上報護理部及院投訴辦。渣雍遙派帕葬演牲拇捕據(jù)秉備聳幾甸徽低竅簡原矚瓶戎敗睡潛闌掙觀僵椿醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第3頁四、匯報形式：1、口頭匯報：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員馬上向護士長、科主任、總值班、護理部口頭匯報事件情況。2、書面匯報：知情人員書面填寫《護理不良事件匯報單》上報護理部。3、網(wǎng)絡匯報：知情人員登陸醫(yī)院內網(wǎng)，填寫完成《護理不良事件匯報單》電子表格，以電子郵件形式匯報。礬籃陌浚猿椒虱楞色類渠丟雕裴橫彭搬糖鑰柴館蠱尋褥靡侄仕檀準締肉洗醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第4頁五、獎罰機制：1、勉勵自愿匯報，對主動匯報且主動整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照匯報人意愿對匯報人行為給予保密。2、對阻止重大安全事故發(fā)生匯報者依據(jù)情況給予現(xiàn)金獎勵。3、對不良事件首先提出建設性意見科室或個人給予獎勵。4、對主動上報不良事件非責任護士給予獎勵。5、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)糾紛或事故按本院《醫(yī)療安全責任狀》處理。市裹痢暇艙柳完糊規(guī)稿碳嫡淄鄰非拐窯湯哲疚娃藩伴麓碑吏氓媚距左潛摧醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第5頁六、護理不良事件防范及處理：1、有護理風險防范制度及辦法，對護理質量定時進行分析及改進。2、發(fā)生護理不良事件后應及時評定事件影響，所在科室及護理部主動采取有效辦法，盡可能降低或消除不良后果。3、發(fā)生護理不良事件后，科室應妥善保管相關統(tǒng)計、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得私自涂改、銷毀。津層讒操句爪觸諾鋇痞卓岔帕追傷災龐委嚏憚躊砰采壕甸勇圈升懈朵偵囑醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第6頁4、發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件匯報單》，護士長應對事件發(fā)生過程及時調查，在一周內組織科內討論分析原因、影響原因及管理等各個步驟，提出改進意見及方案，并跟蹤改進辦法落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建設性意見并報送護理部。5、護理部應及時組織護理質量管理委員會對發(fā)生護理不良事件進行分析，并提出整改提議及處理意見，返回給科室并督促改進。腥淖耗慕呈植屑瞳尺大圃滯與教僑坊掩洲臟遍鶴罕程堆摩苫臺焦樓宋飽剔醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第7頁七、不良事件上報流程

發(fā)生不良事件時

馬上匯報護士長、科室主任采取搶救辦法，患者病情穩(wěn)定后報護理部及相關部門橫醬僵非壤三婚可娠盅蕭情恒夫子偷億勻代非葉拭侶鄒屎殉炒用粗折岳力醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第8頁護理不良事件共上報護理不良事件49例給藥錯誤18例、擺藥錯誤3例、針刺傷2例、跌倒2例、管路滑脫1例、醫(yī)囑查對執(zhí)行錯誤9例、燙傷1例、其它12例瞧顛飲堅稍試傅薦滔楓逃締馱莢爸靡洶圍箍雁職龐瓶掉氦勻靛濺和躍設栓醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第9頁護理不良事件案例成因分析年度匯報獵逞催洋追勸界承瑟覺蕊惕慚迢搞鞘內甘嗽卿盛茍捶牲祁沉篇呢丫侖主嘶醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第10頁造成護理不良事件主要原因是因為護理人員在工作中責任心不強、不嚴格恪守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生。護理不良事件發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫(yī)院護理安全。睡輸胚歇霓綱任深義僥榷憂恥饒楚午晉汽區(qū)瘤褒氧喻卓塑潭墻適悍弱踩耙醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第11頁一、護理不良事件起源及后果整年共發(fā)生護理不良事件49例，均起源于臨床科室，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院護理安全。二、發(fā)生不良事件原因1、查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高百分比。詳細表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上標簽內容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真查對，個別護士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真查對，造成輸錯液體或發(fā)錯口服藥。猶恨蔗郭簧拒俐瘧珊趟揮伐猾肆莢屹紙扒世俐塊債柵焙淌宏陶孤淮撅尊懾醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第12頁2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，極少進病房。同時責任護士在進行宣傳教育時，對導管滑脫注意事項未通知患者或家眷，造成患者在不注意情況下造成管路滑脫。意識不清患者自行拔除導尿管，造成尿管斷裂。晴濕賺木毅殘扦掣踩審戶憂廁詞種靶檔瞥巋蛔贈浴膩胃傳巫虹列庸笨皚炯醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第13頁3、違反操作規(guī)程，個別護士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，同時在執(zhí)行操作時未能真正考慮到患者安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。4、個人防護不到位，尤其是在為傳染患者進行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護意識不強，造成被針刺傷。淘灸憫椰處致厄永域金猩浩膝棘渣秋芹畸九系館魯熄盡鋸拉托沒畸僑晴府醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第14頁5、安全防護辦法不到位，未認真向患者及家眷通知，對于一些病情不平穩(wěn)患者，尤其是有墜床高危原因患者未及時進行評定，工作疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發(fā)生墜床。6、溝通不良，因為工作忙未能及時與患者進行溝通，造成因未及時治療而造成患者不滿。盧斡氣中倡勸枝茹司未剖敞耽是下晌輛踢堿遼枉避涌級爵毯座牽貶勒涸替醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第15頁7、護士長監(jiān)管力度不夠，尤其是重點步驟、重點時段管理。矛娃靳荔依蘿撈縫淌蟬擅蒙外哨吏凍附甸寢鄖滅窟批日秘翌廟船杉哲緘慢醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第16頁三、預防護理不良事件發(fā)生辦法1、護士長認真組織學習關鍵制度，尤其是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點步驟管理，只有些人人掌握了流程、標準，才可能正確執(zhí)行。2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，親密觀察患者病情改變，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評定，采取安全防護辦法，如床欄、約束帶等，同時通知家眷留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。逗聯(lián)既袱泡離諸蚤缽搭繃似罰到凸淬殼霉難龔寬獲烤鵝刊品受豬扦曰貨己醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育醫(yī)院護理安全警示教育專家講座第17頁3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件發(fā)生。4、護士長加強監(jiān)管力度，在人員充分情況下，盡可能施行夜班雙崗制，這么就能夠降低因夜班工作時間太長而造成一些不良事件，同時也確保了護士能有充沛精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育宣傳力度，對有可能發(fā)生護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間溝通，多說一句話、多走幾步路可能就能降低很多不良事件發(fā)生。陪勒捷涸絢戀拆罪永宰蓑辯籮宋