產(chǎn)后出血的評估及處理課件

產(chǎn)后出血的評估及處理王鴻雁2017年10月14日1產(chǎn)后出血的評估及處理王鴻雁1前言2015年10月29日，中國全面放開二胎政策。在這一政策的指引下，未來將會有大批高齡婦女和有剖宮產(chǎn)史／流產(chǎn)史的婦女再次生育，這將給我國產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的工作帶來極大的挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)之一就是這類婦女發(fā)生“產(chǎn)后出血”的機(jī)率將大大增加，而產(chǎn)后出血會使至少3%的分娩產(chǎn)婦病情復(fù)雜化，因出血而轉(zhuǎn)入產(chǎn)科ICU的產(chǎn)婦占總轉(zhuǎn)入人數(shù)的近一半，因出血而引發(fā)的心跳驟停占到住院分娩期間發(fā)生心跳驟停的38%。2前言2015年10月29日，中國全面放開二胎政策。在這一政策產(chǎn)后出血診治現(xiàn)狀目前我國產(chǎn)后出血臨床診治存在的問題：1、診斷不及時(shí)或病情判斷不準(zhǔn)確——經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2、治療方法需規(guī)范指導(dǎo)，提高搶救成功率3產(chǎn)后出血診治現(xiàn)狀目前我國產(chǎn)后出血臨床診治存在的問題：3產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血通常指陰道分娩估算出血量（etimatedbloodloss,EBL）≧500ml和剖宮產(chǎn)EBL≧1000ml的情況。原發(fā)性產(chǎn)后出血在分娩24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，原因?yàn)樽訉m收縮乏力、胎盤殘留、產(chǎn)道創(chuàng)傷、胎盤植入、粘連、穿通、子宮脫出及凝血障礙等。繼發(fā)性產(chǎn)后出血相對較少，發(fā)生在分娩后24小時(shí)，原因使胎盤剝離面復(fù)舊不全、孕產(chǎn)物殘留、感染或遺傳性凝血功能障礙等。4產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血通常指陰道分娩估算出血量（etimat產(chǎn)后出血評估的重要性產(chǎn)后出血是不可預(yù)測的！產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)的評估，產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，有效的預(yù)防。產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估，及時(shí)診斷，積極處理，減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，減低孕產(chǎn)婦死亡。5產(chǎn)后出血評估的重要性產(chǎn)后出血是不可預(yù)測的！5診斷性評估4T:（1）肌力（Tone）-宮縮乏力；（2）創(chuàng)傷（Trauma）-撕裂傷或生殖道創(chuàng)傷；（3）組織（Tissue）-胎盤殘留；（4）凝血酶（Thrombin）-凝血異常；翻轉(zhuǎn)（Turned

inside

out）-子宮內(nèi)翻。6診斷性評估4T:6診斷性評估之陰道出血1.子宮收縮乏力：胎盤娩出后子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊2.軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)3.胎盤因素：胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅間歇性，有凝血塊，多伴有宮縮乏力4.凝血功能障礙：胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑7診斷性評估之陰道出血1.子宮收縮乏力：胎盤娩出后子宮松軟、輪產(chǎn)前高危因素評估——子宮收縮乏力子宮過度伸展羊水過多多胎巨大兒子宮收縮功能異常多產(chǎn)次貧血子宮手術(shù)史，包括剖宮產(chǎn)／子宮肌瘤手術(shù)妊娠并發(fā)癥；子癇前期子宮結(jié)構(gòu)異常平滑肌瘤前置胎盤子宮畸形羊膜腔感染發(fā)熱胎膜早破8產(chǎn)前高危因素評估——子宮收縮乏力子宮過度伸展羊水過多多產(chǎn)前高危因素評估——胎盤因素

——軟產(chǎn)道損傷

胎盤因素多次刮宮史前次子宮手術(shù)史多產(chǎn)，超聲提示胎盤異常軟產(chǎn)道損傷子宮破裂：前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)，子宮底部胎盤9產(chǎn)前高危因素評估——胎盤因素

產(chǎn)前高危因素評估——凝血功能障礙基礎(chǔ)疾病血液病肝臟疾病妊娠相關(guān)妊高癥胎盤早剝ITP死胎嚴(yán)重感染10產(chǎn)前高危因素評估——凝血功能障礙基礎(chǔ)疾病血液病肝臟疾病妊娠產(chǎn)時(shí)評估

措施：開放靜脈通道；做好會陰保護(hù)，必要時(shí)行會陰側(cè)切。積極預(yù)防產(chǎn)后出血，積極正確處理第三產(chǎn)程；11產(chǎn)時(shí)評估

措施：11產(chǎn)時(shí)評估12產(chǎn)時(shí)評估12產(chǎn)時(shí)評估13產(chǎn)時(shí)評估13產(chǎn)后評估胎兒和胎盤娩出后：做好生命體征的監(jiān)測。

積極預(yù)防產(chǎn)后出血。1出血量的準(zhǔn)確測量2加強(qiáng)產(chǎn)后2-4小時(shí)的觀察記錄14產(chǎn)后評估14產(chǎn)后出血量的評估失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡易計(jì)算方法：

非孕期體重（Kg）×7%×（1+40%）Or非孕體重（Kg）×10%

15產(chǎn)后出血量的評估失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，因此，容積法

量杯聚血器彎盤16容積法量杯聚血器彎盤16稱重法失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05

需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計(jì)量17稱重法失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]1818面積法血濕面積按10cm×10cm＝10ml

簡單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。19面積法血濕面積按10cm×10cm＝10ml19血紅蛋白／紅細(xì)胞壓積測定Hb下降1g約失血400ml-500mlHCT：下降3%約失血500ml

下降10%約失血1500ml

20血紅蛋白／紅細(xì)胞壓積測定Hb下降1g約失血400ml-5血壓和脈率妊高癥產(chǎn)婦對失血敏感或不耐受，積極檢查或補(bǔ)液高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時(shí)血壓可正常水平產(chǎn)后出血早期脈率和血壓可高于正常水平妊高癥產(chǎn)婦妊娠血容量增加不明顯21血壓和脈率妊高癥產(chǎn)婦對失血敏感或不耐受，積極檢查或補(bǔ)液高血壓休克指數(shù)法（shockindex,SI）SI=脈率/收縮壓（mmHg）SI=0.5為正常SI=1為輕度休克SI=1.0~1.5失血量為全身血量20%~30%（1000~1500ml）SI=1.5~2.0失血量為全身血量30%~50%（1500~2500ml）SI>2.0失血量為全身血量50%以上，重度休克(>2500ml)22休克指數(shù)法（shockindex,SI）SI=脈率/收縮壓中心靜脈壓（CVP）CVP的正常值為6～12cmH2O；

＊CVP<6cmH2O，血容量嚴(yán)重不足，

快速大量補(bǔ)液！

＊CVP>15cmH2O水潴留

防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。23中心靜脈壓（CVP）CVP的正常值為6～12cmH2O；23失血速度

病情程度重要指標(biāo)：

>150ml/min

即20分鐘內(nèi)，出血>50%血容量（2500ml）

成人血容量體重的7%（或70ml/kg）

70kg5L

妊娠增加約1500ml

24失血速度病情程度重要指標(biāo)：24目測與客觀的差距目測法比客觀測定少48%

25目測與客觀的差距目測法比客觀測定少48%25止血1.子宮收縮乏力2.胎盤因素3.軟產(chǎn)道損傷4.凝血功能異常26止血1.子宮收縮乏力26宮縮乏力——按摩子宮腹壁按摩宮底腹部-陰道雙手壓迫子宮法27宮縮乏力——按摩子宮腹壁按摩宮底腹部-陰道雙手壓迫子宮法27宮縮乏力——加強(qiáng)宮縮（1）縮宮素:≯60U-80U

催產(chǎn)素10Uim（3-5’起效），經(jīng)腹子宮底注！持續(xù)30-60分鐘（2）其他促進(jìn)宮縮藥物

鈣劑：宮口開全后5%GS100ml+葡萄糖酸鈣10ml25分鐘內(nèi)滴完（3）乳頭刺激

刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放

2828宮縮乏力——加強(qiáng)宮縮（1）縮宮素:≯60U-宮縮劑29宮縮劑293030縮宮素注意事項(xiàng)：2015年產(chǎn)后出血指南中提到：縮宮素快速靜脈滴注會引起外周血管擴(kuò)張、低血壓、面色潮紅、惡心、胸痛、心肌缺血等，在大出血時(shí)還會導(dǎo)致循環(huán)衰竭。限制其輸注速度≦60單位／小時(shí)，能使嚴(yán)重低血壓和缺血反應(yīng)降到最低。當(dāng)持續(xù)出血時(shí)，盡管給予了最大量的縮宮素，二線替代藥物仍然是需要的，包括麥角新堿，米索前列醇等。31縮宮素注意事項(xiàng)：2015年產(chǎn)后出血指南中提到：縮宮素快速靜脈宮腔紗條填塞32宮腔紗條填塞32宮腔紗布填塞紗布條的制作脫脂紗布

2-4米長、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞2-4根。用時(shí)，在手術(shù)臺上每根紗條之間用粗絲線縫合連接。

甲硝唑或碘伏浸泡擠干后塞入。

3333宮腔紗布填塞紗布條的制作脫脂紗布3333水囊壓迫止血注入250-500ml生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，

24-48h后取出。34水囊壓迫止血注入250-500ml生理34子宮壓迫縫合術(shù)35子宮壓迫縫合術(shù)35動脈栓塞36成功率85-90%36動脈栓塞36成功率85-90%36經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等無效出血速度快，胎兒娩出后出血量>1500ml/1h內(nèi)

凝血功能障礙

或多器官功能障礙

胎盤因素！羊水栓塞！3737經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子產(chǎn)后出血評估后處理－胎盤因素異常的胎盤附著NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜38產(chǎn)后出血評估后處理－胎盤因素異常的胎盤附著NormalIm產(chǎn)后出血評估后處理－胎盤因素膀胱過度充盈應(yīng)先排空膀胱，牽引臍帶娩出胎盤胎盤粘連：手剝胎盤取出胎盤滯留：床旁b超檢查及宮腔檢查，已剝離則立即取出胎盤植入：保守治療or切除子宮39產(chǎn)后出血評估后處理－胎盤因素膀胱過度充盈應(yīng)先排空膀胱，牽引臍胎盤植入保守治療：局部切除動脈栓塞

MTX切除子宮：活動性出血加重或惡化；穿透性胎盤植入40胎盤植入保守治療：局部切除切除子宮：活動性出血加重或惡化；穿產(chǎn)后出血評估后處理：軟產(chǎn)道損傷徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，血腫切開、清理、縫合，準(zhǔn)確的修補(bǔ)縫合可有效的止血。在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時(shí)后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。41產(chǎn)后出血評估后處理：軟產(chǎn)道損傷徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂外陰血腫會陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫42外陰血腫會陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫42產(chǎn)后出血評估后處理－凝血功能障礙盡快輸血、血漿、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子處理DIC43產(chǎn)后出血評估后處理－凝血功能障礙盡快輸血、血漿、補(bǔ)充血小板、產(chǎn)后出血的預(yù)防1.第一產(chǎn)程避免產(chǎn)婦過度疲勞。2.第二產(chǎn)程及時(shí)使用縮宮素。

在胎肩娩出后給予縮宮素

延遲鉗夾和切斷臍帶(45-90秒或更長)3.第三產(chǎn)程的處理。

44產(chǎn)后出血的預(yù)防1.第一產(chǎn)程避免產(chǎn)婦過度疲勞。44第三產(chǎn)程的處理期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激45第三產(chǎn)程的處理期待45第三產(chǎn)程的處理積極處理（I級證據(jù)）在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素胎盤娩出后給藥也可受益延遲鉗夾和切斷臍帶

(45-90秒或更長)有控地牽引臍帶持續(xù)的張力，輕柔地牽拉胎盤娩出后按摩子宮胎盤有剝離跡象后！注意膀胱是否已排空預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（Ⅰ級證據(jù)）。

但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。牽引臍帶并不能預(yù)防產(chǎn)后出血（I級證據(jù)）46第三產(chǎn)程的處理積極處理（I級證據(jù)）胎盤有剝離跡象后！注意膀胱第三產(chǎn)程的積極處理47第三產(chǎn)程的積極處理47產(chǎn)后出血的全身癥狀低血壓癥狀頭暈、煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷

脈搏細(xì)數(shù)

脈壓縮小48產(chǎn)后出血的全身癥狀低血壓癥狀48低血容量的早期診斷49低血容量的早期診斷49失血的分級（以體重70kg為例）50失血的分級（以體重70kg為例）50早識別早處理代償期：

選擇性收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管：動脈系統(tǒng)收縮：外周血管阻力

血壓升高毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低組織間液回流靜脈系統(tǒng)收縮：回心血量增加兒茶酚胺類激素：心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心排量增加。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：腎小管加強(qiáng)對水、鈉的重吸收，減少尿液，保存體液51早識別早處理代償期：51失血后肌體發(fā)生的病理生理改變自身輸液：組織間液進(jìn)入血液循環(huán)——妊高癥患者不耐受失血自身輸血：肝、肺、皮膚和脾臟儲存的血進(jìn)入血液循環(huán),保證心腦灌注——皮膚蒼白，肝腎功能影響大52失血后肌體發(fā)生的病理生理改變自身輸液：52產(chǎn)后出血的處理積極尋找原因?qū)ΠY處理——止血爭分奪秒進(jìn)行液體復(fù)蘇53產(chǎn)后出血的處理積極尋找原因?qū)ΠY處理——止血53產(chǎn)后出血的處理1.密切觀察生命體征

BP、P、T、脈壓差2.4T原因的分析3.呼叫相關(guān)人員建立三條道：氧氣／尿管／靜脈通道（至少兩條），補(bǔ)充血容量，糾正低血壓4.血壓仍低時(shí)應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心腎功能5.及時(shí)行血?dú)夥治?，糾正酸中毒6.防治腎衰，保護(hù)心臟7.注意無菌操作，予抗生素預(yù)防感染54產(chǎn)后出血的處理1.密切觀察生命體征BP、P、T、脈壓差54產(chǎn)后出血的處理55產(chǎn)后出血的處理55補(bǔ)液1000ml液體的體內(nèi)分布：5%葡萄糖不推薦用于液體復(fù)蘇治療！56補(bǔ)液1000ml液體的體內(nèi)分布：5%葡萄糖不推薦用于液體復(fù)蘇輸血Hb≦70g/lHCT<25%或HCT下降10%無活動性出血的