ACS腹腔間隙綜合癥解析

腹腔間隙綜合征RICU王穎第1頁定義任何原因引發(fā)腹內(nèi)壓增高所造成心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)功能障礙稱為腹腔間隙綜合征（Abdominalcompartmentsyndrome簡稱ACS）第2頁發(fā)病率及病死率在ICU中，IAH及ACS發(fā)生率分別為35%及5%，其中ACS死亡率達(dá)38%～71%創(chuàng)傷后腹腔填塞患者中，ACS發(fā)生率為15%，死亡率達(dá)62.5%兒科ICU非創(chuàng)傷性ACS死亡率亦很高，經(jīng)開腹減壓后死亡率仍達(dá)58%早期結(jié)識并及時處理ACS是關(guān)鍵！第3頁幾個主要概念：IAP指腹腔內(nèi)穩(wěn)態(tài)壓力,在重癥成年患者人群中正常IAP約為5～7mmHg第4頁測壓辦法及重點(diǎn)：直接測定:經(jīng)腹壁腹腔內(nèi)插管連接壓力計(jì)或傳感器進(jìn)行測量。因其有創(chuàng)且操作復(fù)雜,目前僅用于動物試驗(yàn)及部分應(yīng)用腹腔鏡置管臨床研究間接測定:通過測定直腸、下腔靜脈、胃、膀胱等壓力間接反應(yīng)腹內(nèi)壓。動物試驗(yàn)成果表白后三種途徑測定壓力與直接測定成果具有較高有關(guān)性。臨床最常用是經(jīng)膀胱途徑間接測定IAP第5頁IAP大小以mmHg表達(dá)（1mmHg=1.36cmH2O）以呼氣末時數(shù)值為準(zhǔn)測定期必須處于仰臥體位以恥骨聯(lián)合部位為調(diào)零點(diǎn)測膀胱壓時注入膀胱內(nèi)無菌鹽水量不超出25ml-50ml膀胱注水后30~60s再測定壓力,以等候逼尿肌松弛

測定期須在無腹肌擔(dān)心狀態(tài)下進(jìn)行呼氣時測壓,測壓時暫停呼吸機(jī)應(yīng)用第6頁IAH為連續(xù)或反復(fù)病理IAP≥12mmHgIAH分為4級:Ⅰ級：IAP12～15mmHgⅡ級：IAP16～20mmHgⅢ級：IAP21～25mmHgⅣ級：IAP＞25mmHg第7頁ACS為IAP連續(xù)＞20mmHg伴隨進(jìn)行性器官功能障礙衰竭。第8頁APP（腹腔灌注壓)=平均動脈壓(MAP)－腹內(nèi)壓(IAP)APP值減少不但顯示IAP嚴(yán)重程度并且反應(yīng)腹部血流量不足。液體復(fù)蘇監(jiān)測APP要比單純IAP監(jiān)測更主要。在合適復(fù)蘇后APP仍然低，應(yīng)當(dāng)考慮使用去甲腎上腺素等血管活性藥品以使APP≥60mmHg，尤其是后負(fù)荷低伴有膿毒性休克患者IAH患者經(jīng)復(fù)蘇APP仍＜60mmHg則預(yù)示患者必然死亡第9頁ACS分型：病因不一樣分為原發(fā)、繼發(fā)及再發(fā)3型。原發(fā)性ACS是指與腹盆腔區(qū)域損傷或疾病有關(guān)，一般需要早期外科或放射介入干預(yù);如腹膜炎、腸麻痹、盆腔腹腔創(chuàng)傷。繼發(fā)性ACS是指非源自腹盆腔區(qū)域;如液體復(fù)蘇、缺血再灌注。再發(fā)性ACS指原發(fā)或繼發(fā)性ACS經(jīng)治療緩和后再次發(fā)生ACS。第10頁按病變部位分為腹壁型、腹腔型、腹膜后型腹壁型：最常見病因是腹部大面積燒傷、焦痂形成等造成腹壁順應(yīng)性減少，活動受限，腹腔內(nèi)容積相對較小，IAP升高時腹壁緩沖作用受到限制。腹腔型：常見于腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)大出以及嚴(yán)重腸脹氣、腸梗阻所致IAP升高。腹膜后型：常見有重癥胰腺炎、腹膜后出血、骨盆骨折、感染等疾病。第11頁按起病急緩分為急性和慢性急性：重癥胰腺炎、腹膜炎、腸梗阻、腹積極脈瘤破裂等慢性：妊娠、腹腔巨大腫瘤、腹水等第12頁IAH/ACS高危原因腹壁順應(yīng)性減少：(1)急性呼吸功能衰竭,尤其是在氣道壓增高情況下;(2)腹部手術(shù)高張力閉合后;(3)嚴(yán)重創(chuàng)傷及燒傷;(4)俯臥體位,頭床夾角大于30;(5)高體重指數(shù),中心型肥胖腹部臟器內(nèi)容物增加:(1)胃腸麻痹;(2)腸梗阻;(3)結(jié)腸假性梗阻等腹腔內(nèi)容量增高:(1)腹腔內(nèi)積血;(2)氣腹;(3)腹水及肝功能不全毛細(xì)血管滲漏與液體復(fù)蘇:(1)酸中毒(pH<7.2);(2)低血壓;(3)低體溫;(4)大量輸血(24h輸血量超出10U);(5)凝血功能障礙;(6)大量液體復(fù)蘇治療(24h液體量大于5000ml);(7)急性胰腺炎;(8)少尿癥;(9)膿毒癥;(10)嚴(yán)重低蛋白血癥(血漿清蛋白<20g/L);(11)嚴(yán)重創(chuàng)傷及燒傷;(12)損傷控制性剖腹手術(shù)第13頁不良后果：心肺功能受損由于腹內(nèi)壓增高，直接壓迫下腔靜脈使回心血量減少;腹內(nèi)壓增高使膈肌抬高造成胸腔壓力增加，深入減少了回心血量，造成心輸出量減少，反應(yīng)性心率加快，各組織器官血液灌注不足，易被誤診為心衰;

膈肌抬高肺總?cè)萘繙p少，肺順應(yīng)性減少，吸氣壓增高，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集，大量炎性介質(zhì)釋放，造成肺水腫、低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張，臨床體現(xiàn)為呼吸急促，血氧飽和度進(jìn)行性下降。第14頁腎功能心輸出量減少以及腹內(nèi)壓增高直接壓迫腎實(shí)質(zhì)和腎靜脈，造成腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，腎血管阻力增加，少尿、無尿必然成果，最后造成腎功能障礙、衰竭。同步伴有抗利尿激素及醛固酮分泌增加。有研究證明，腹內(nèi)壓超出20mmHg時造成少尿;超出30mmHg無尿;40mmHg腎動脈血流可減少70%。第15頁腹內(nèi)臟器變化腹壓升高，使腸腔壓力升高，腸壁血管受壓，腸壁缺血，腸蠕動削弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，炎癥介質(zhì)對于腸黏膜屏障破壞，細(xì)菌易位。研究發(fā)覺腹內(nèi)壓大于20mmHg超出1h血清內(nèi)毒素含量顯著增高，并隨壓力增高及作用時間延長呈上升趨勢;腹內(nèi)壓30mmHg2h內(nèi)細(xì)菌到腸系膜易位率100%。第16頁神經(jīng)系統(tǒng)：

IAP升高能夠引發(fā)顱內(nèi)壓升高第17頁第18頁第19頁非手術(shù)治療

增加腹壁順應(yīng)性：因疼痛、躁動、通氣失調(diào)造成腹壁肌擔(dān)心和(或)呼吸時輔助肌使用將造成IAP升高。對于IAH/ACS患者，必須盡也許地增加腹壁順應(yīng)性。應(yīng)用鎮(zhèn)定/鎮(zhèn)痛藥品是一種簡便、迅速而有效減少肌擔(dān)心及IAP辦法。變化患者體位：與仰臥位相比，半臥位雖能減少通氣有關(guān)肺炎危險(xiǎn)，但卻顯著升高腹壓;當(dāng)頭部抬高角度＞20°時IAP升高將有顯著臨床意義(升高幅度≥2mmHg)。因此，應(yīng)當(dāng)考慮體位對于中、重度IAH/ACS患者IAP潛在影響。第20頁神經(jīng)肌肉阻滯劑(neuromuscularblockade，NMB)：假如上述措施沒能使IAP降至目標(biāo)值能夠使用，假如有效，于24～48h后停藥。排空胃腸道：過量液、氣體等積聚于空腔臟器將顯著升高IAP。胃腸引流、灌腸或內(nèi)鏡減壓是一類簡單并相對保守減少IAP辦法，用于治療中度IAH。第21頁解除腹腔占位損害：腹腔積血、腹水、腹腔膿腫、腹膜后血腫甚至游離氣體都能成為占位性損害并造成IAP升高，當(dāng)代影像學(xué)檢查可明確顯示這些病理變化。經(jīng)皮穿刺引流腹腔液體是一種極為有效減少IAP技術(shù)。不能引流占位如實(shí)體腫瘤則必須采取手術(shù)治療。第22頁優(yōu)化液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇是任何臨床重癥患者恢復(fù)低血容量、恢復(fù)器官灌注、避免器官衰竭必要措施。但過度復(fù)蘇、大液體量復(fù)蘇將造成IAH/ACS，應(yīng)當(dāng)盡可能避免醫(yī)源性ACS。近年采取高張鹽水或者膠體液復(fù)蘇似乎能減少IAH/ACS并發(fā)癥，但仍存在爭議。對于IAH患者，連續(xù)復(fù)蘇血流動力學(xué)穩(wěn)定卻少尿、無尿則應(yīng)極早采取間隙透析或連續(xù)血液超濾等療法清除過量液體、減輕第三間隙水腫才是恰當(dāng)干預(yù)措施，而不是連續(xù)容量復(fù)蘇直到ACS形成。第23頁手術(shù)治療

微創(chuàng)外科減壓：如腹腔鏡下前腹筋膜切開開腹手術(shù)：傳統(tǒng)臨床經(jīng)驗(yàn)以為當(dāng)IAP＞25mmHg或者APP＜50mmHg并且伴隨藥品治療無效進(jìn)行性器