慢性腎臟病門(mén)診患者貧血管理

慢性腎臟病門(mén)診患者貧血管理目錄CKD門(mén)診患者貧血的流行病學(xué)EPO早期治療改善貧血增加患者生存率保護(hù)腎功、降蛋白尿，EPO抗貧血外的臨床獲益CKD非透析患者貧血的治療010203PrevalenceofAnemiainChronicKidneyDiseaseintheUnitedStates

StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.貧血患病率隨CKD進(jìn)展升高貧血發(fā)生率6050403020100（%）50.353.417.412.28.4Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期貧血治療率（%）45403530252015105012.116.226.520.743Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期一項(xiàng)美國(guó)大型橫斷面研究，共納入12077例成年慢性腎臟病患者.結(jié)果發(fā)現(xiàn)貧血的發(fā)生率隨著腎臟病加重從8.4%升高至53.4%，貧血的治療率明顯增加，尤其是CKDⅤ期增加至43%。貧血診斷1年內(nèi)16.5%的患者需要接受輸血治療。VlagopoulosPT,TighiouartH,WeinerDE,etal.Anemiaasariskfactorforcardiovasculardiseaseandall-causemortalityindiabetes:theimpactofchronickidneydisease.JAmSocNephrol.2005Nov;16(11):3403-10一項(xiàng)薈萃研究，納入ARIC（15792例）、CHS（5201例）、FHS（2632例）、Offspring（3863例）等四項(xiàng)社區(qū)縱向研究的數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析。中位隨訪時(shí)間8.6年。結(jié)果提示：慢性腎臟病合并貧血較無(wú)貧血患者，復(fù)合終點(diǎn)增加70%，心梗/致死性冠心病增加64%，卒中增加81%，全因死亡增加88%CKD合并貧血較無(wú)貧血患者風(fēng)險(xiǎn)比CKD患者合并貧血全因死亡率增加88%FurthSL,etal.TheassociationofanemiaandhypoalbuminemiawithaccelerateddeclineinGFRamongadolescentswithchronickidneydisease.PediatrNephrol.2007Feb;22(2):265-71..一項(xiàng)多中心橫斷面研究研究對(duì)象，納入11～18歲的CKD患者23例，平均GFR為51±27ml/min/1.73m2(0.85±0.45ml/s/1.73m2研究結(jié)果顯示：貧血與加速GFR下降有關(guān)。貧血組GFR每年多下降8.2ml/min/1.73m2結(jié)論：貧血患者腎功能下降的進(jìn)展更快。本研究提示貧血是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示我們從CKD早期開(kāi)始進(jìn)行干預(yù)，治療貧血。GFR年下降(ml/min/1.73m2)貧血加速CKD進(jìn)展目錄CKD門(mén)診患者貧血的流行病學(xué)EPO早期治療改善貧血增加患者生存率保護(hù)腎功、降蛋白尿，EPO抗貧血外的臨床獲益CKD非透析患者貧血的治療010203血紅蛋白<100g/L的非透析成人CKD患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應(yīng)、輸血風(fēng)險(xiǎn)、ESA治療風(fēng)險(xiǎn)及是否存在貧血相關(guān)癥狀，個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESA

國(guó)內(nèi)外指南對(duì)CKD門(mén)診患者貧血治療的推薦CKD非透析成年患者Hb<10g/dL時(shí)，建議啟動(dòng)ESA治療

更高的Hb水平可改善生活質(zhì)量，個(gè)體化治療對(duì)于一些患者是合理的，并且Hb>10g/dL時(shí)可以啟動(dòng)ESA治療KDIGO中國(guó)專家共識(shí)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2014修訂版）KDIGO2012JungersP1,ChoukrounG,OualimZ,etal.Beneficialinfluenceofrecombinanthumanerythropoietintherapyontherateofprogressionofchronicrenalfailureinpredialysispatients.NephrolDialTransplant.2001Feb;16(2):307-12.EPO早期治療組肌酐清除率的下降速度低于對(duì)照組EPO早期治療延緩CKD進(jìn)展一項(xiàng)回顧性研究中，調(diào)查了EPO和患者的CKD進(jìn)展速度的影響，其中EPO組20人，在接受腎臟替代治療前已經(jīng)接受了EPO治療，治療靶目標(biāo)Hb11-12g/dl。對(duì)照組共43人，直到腎臟替代治療開(kāi)始為止，都沒(méi)有接受過(guò)EPO治療。其余治療完全相同。隨訪至開(kāi)始腎臟替代治療。研究結(jié)果顯示：治療開(kāi)始時(shí)，兩組間的血清肌酐值及肌酐清除率無(wú)顯著差異。EPO早期治療組肌酐清除率的下降速度低于對(duì)照組JungersP1,ChoukrounG,OualimZ,etal.Beneficialinfluenceofrecombinanthumanerythropoietintherapyontherateofprogressionofchronicrenalfailureinpredialysispatients.NephrolDialTransplant.2001Feb;16(2):307-12.EPO早期治療延緩CKD進(jìn)展同一項(xiàng)研究中，結(jié)果顯示：EPO早期治療組組進(jìn)展至ESRD的時(shí)間顯著低于對(duì)照組。EPO早期治療組比對(duì)照組顯著地延長(zhǎng)進(jìn)展至ESRD的時(shí)間XueJL,StPeterWL,EbbenJP,EversonSE,CollinsAJ.Anemiatreatmentinthepre-ESRDperiodandassociatedmortalityinelderlypatients.AmJKidneyDis2002;40:1153–1161早期治療改善非透析患者進(jìn)入透析后生存率*CKD合并貧血患者接受EPO治療時(shí)間（月）/貧血時(shí)間（月）一項(xiàng)回顧性研究，收集了89,193例患者ESRD前2年開(kāi)始的數(shù)據(jù)，患者按EPO治療時(shí)間百分比分組，采用多元回歸模型分析患者進(jìn)入透析后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示：透析前兩年EPO治療時(shí)間超過(guò)75%*的非透析患者較未接受EPO治療患者，進(jìn)入透析后1年生存率顯著改善（p＜0.00001）ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.EPOα10000IU每周一次治療非透析貧血患者循證證據(jù)POWER研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、開(kāi)放性、非隨機(jī)性研究1557名成人非透析腎性貧血患者Hb≤10g/l1338名排除219名10000IU×4周皮下注射第5周劑量調(diào)整Hb增長(zhǎng)≥1g/dl10000IUqwHb增長(zhǎng)<1g/dl20000IUqwHb≥13g/dl暫緩用藥直至Hb降至12g/dl治療16周研究目的：評(píng)估每周一次重組人促紅細(xì)胞生成素α治療對(duì)CKD患者腎性貧血的療效和安全性研究人群：Hb≤10g/dl的成人非透析腎性貧血患者療效及安全性指標(biāo)：血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積、血壓、輸血量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Scr、BUN、微量白蛋白）生活質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)：線性模擬自我評(píng)估（LASA）：活力水平、日常活動(dòng)表現(xiàn)能力、整體生活質(zhì)量腎臟病

問(wèn)卷調(diào)查（KDQ）研究時(shí)間：16周Power研究ClinicalEvaluationofProcritdosedOnceWeeklyinpatientswithanemiaduetoEarlyRenalinsufficiency每周一次促紅細(xì)胞生成素α治療早期腎功能不全患者腎性貧血的臨床評(píng)估ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.EPOα10000IU顯著改善患者Hb水平*與基線水平相比具有顯著差異，p<0.0001?與前一階段相比具有顯著差異，p<0.0001QOL的改善與Hb升高密切相關(guān)，QOL評(píng)分隨Hb變化呈線性升高趨勢(shì)。多變量線性回歸分析顯示Hb變化是生活質(zhì)量的最顯著預(yù)測(cè)因子（p<0.0001）?；盍顒?dòng)表現(xiàn)總體QOL血紅蛋白平均LASA評(píng)分（mm）80706050403020100基線第4周第8周第12周第16周13.012.010.09.08.07.06.05.04.02.01.00.0平均血紅蛋白水平（g/dl）*?**?*?*?*?*?*?*?*?*?10000IU/周治療4周，Hb平均上升1.1g/dl（p＜0.0001）89.8%的患者Hb上升≥1g/dl治療16周，患者平均Hb從9.1g/dl上升到11.8g/dl目錄CKD門(mén)診患者貧血的流行病學(xué)EPO早期治療改善貧血增加患者生存率保護(hù)腎功、降蛋白尿，EPO抗貧血外的臨床獲益CKD非透析患者貧血的治療010203研究方法：動(dòng)物模型采用鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的糖尿病大鼠，分為四組：1.鏈脲佐菌素處理組（糖尿病組）；

2.鏈脲佐菌素+EPO組，劑量150U/kgsc.Tiw（糖尿病+EPO組)；

3.僅接受重組人促紅素組（EPO組）；

4.空白對(duì)照組EPO有效保護(hù)腎功能的證據(jù)TobaH,etal.Chronictreatmentwithrecombinanthumanerythropoietinexertsrenoprotectiveeffectsbeyondhematopoiesisinstreptozotocin-induceddiabeticrat.EurJPharmacol.2009Jun10;612(1-3):106-14組別尿蛋白（mg/day）CCr

（ml/min）SCr

（mg/dl）BUN

（mg/dl）對(duì)照組12.0±1.071.07±0.180.80±0.1216.5±1.23糖尿病組38.9±4.12a0.61±0.12a2.00±0.32a45.9±2.82a糖尿病+EPO24.5±3.00a,b1.09±0.14b1.42±0.11a,b32.2±0.82a,bEPO8.3±0.301.00±0.080.90±0.0618.2±1.04aP<0.05vs.對(duì)照組bP<0.05vs.糖尿病組研究結(jié)果顯示：

糖尿病組相對(duì)對(duì)照組，尿蛋白、Scr和BUN均顯著上升

EPO治療組（糖尿病+EPO）的尿蛋白、Scr和BUN均低于糖尿病組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

EPO有效保護(hù)腎功能，改善各項(xiàng)指標(biāo)EPO改善腎小球及腎小管間質(zhì)損傷糖尿病組糖尿病+EPO對(duì)照組EPO組糖尿病組糖尿病+EPO對(duì)照組EPO組腎小球腎小管糖尿病+EPO組較糖尿病組腎小球和腎小管組織學(xué)損傷都顯著減輕一項(xiàng)前瞻性研究，15名非糖尿病的CKD患者（9男6女），Hb<10g/dL。皮下注射EPO，初始劑量12000U，每?jī)芍?次。后續(xù)根據(jù)Hb目標(biāo)值12g/dL調(diào)整劑量，治療時(shí)間6個(gè)月。促紅素保護(hù)CKD患者腎血管、降低蛋白尿FujiwaraN,etal.Renovascularprotectiveeffectsoferythropoietininpatientswithchronickidneydisease.InternMed.2011;50(18):1929-34.Epub2011研究結(jié)果顯示：皮下注射EPO達(dá)6個(gè)月后尿蛋白顯著下降（1.39±0.32→0.89±0.22g/d）尿L-FABP顯著下降（53.3±18.7to32.2±11.6μg/g·肌酐）非透析CKD患者使用EPO可降低尿蛋白2.01.51.00.502505075100基線治療6個(gè)月基線治療6個(gè)月P<0.001P<0.001尿蛋白g/day肝型脂肪酸結(jié)合蛋白L-FABPμg