急性肝功能衰竭課件

急性肝功能衰竭

HEPATICINSUFFICIENCY1編輯版ppt第1頁定義ALF——由于藥品、感染等多種原因造成急性肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙造成臨床綜合征。美國肝臟疾病協(xié)會（AASLD）——預(yù)先不存在肝硬化患者出現(xiàn)凝血異常（一般INR≧1.5）、不一樣程度意識變化（肝性腦?。?，并且疾病連續(xù)時間少于26周。2編輯版ppt第2頁病因噬肝病毒感染肝損藥品：抗結(jié)核藥品、四環(huán)素、對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠期脂肪肝急性缺血性損害：休克、心梗、急性心衰血管原因：門靜脈栓塞、Budd-Chiari綜合征其他：重癥感染、轉(zhuǎn)移性肝癌、自免肝3編輯版ppt第3頁分類1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)時間爆發(fā)性肝衰竭亞爆發(fā)性肝衰竭近來，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亞急性肝功能衰竭4編輯版ppt第4頁臨床體現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性隨后：黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖和昏迷特性：意識障礙凝血酶原時間（PT）延長5編輯版ppt第5頁一、代謝障礙

1、糖代謝：低血糖爆發(fā)性肝炎時常見。

機(jī)制：

(1)大量肝C壞死→肝內(nèi)糖原儲藏↓↘肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖—6—磷酸酶破壞→肝糖原不能水解。(2)胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。6編輯版ppt第6頁

2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥

(1)白蛋白↓：有效肝C總數(shù)↓和肝C代謝障礙→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。(2)血漿γ球蛋白↑：枯否細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙→抗原連續(xù)刺激漿細(xì)胞→γ-球蛋白↑?！粞獫{白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。

7編輯版ppt第7頁3、脂類代謝：游離脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；膽固醇酯化減少4、電解質(zhì)平衡紊亂：

低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少

低鈉：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥主要原因。（病情危重）細(xì)胞低滲性低鈉血癥→腦C水腫。

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二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)：

1.高膽紅素血癥：臨床體現(xiàn)：黃疸。

2.肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥：

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3、對機(jī)體影響：(1)膽汁積聚過多→肝細(xì)胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應(yīng)→引發(fā)肝硬化。(2)膽汁不能排出腸腔，→ＶitＫ吸取障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血傾向。(3)腸內(nèi)膽鹽缺乏→內(nèi)毒素吸取↑→腸源性內(nèi)毒素血癥。(4)血內(nèi)膽鹽積聚→動脈血壓減少與心動過緩。(5)膽汁酸有毒扁豆堿樣作用→血中膽堿酯酶活性↓→神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀。10編輯版ppt第10頁

三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：1、肝在調(diào)整凝血與抗凝血平衡中起到主要作用：(1)肝幾乎合成所有凝血因子；(2)清除活化凝血因子；(3)制造纖溶酶原；(4)制造抗纖溶酶；(5)清除循環(huán)中纖溶酶原激活物。

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2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向(1)凝血因子合成↓(2)凝血因子消耗↑：DIC(3)循環(huán)中抗凝物質(zhì)↑：肝素、FDP↑。(4)易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解(5)血小板破壞↑與功能異常：脾功能亢進(jìn)12編輯版ppt第12頁

四、免疫功能障礙

(一)細(xì)菌感染與菌血癥

嚴(yán)重肝病時→肝合成補(bǔ)體不足→細(xì)菌調(diào)理性作用削弱；

血漿纖維連接蛋白嚴(yán)重缺乏，枯否細(xì)胞吞噬功能嚴(yán)重受損，易感染。

常見：菌血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。13編輯版ppt第13頁(二)腸源性內(nèi)毒素血癥(INTESTINALENDO-ROXEMIA)

肝臟功能受損枯否細(xì)胞功能抑制內(nèi)毒素吸取14編輯版ppt第14頁

五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙

1、藥品代謝障礙

（1）藥品半衰期延長（2）肝血流變化使藥品或毒物代謝異常：分流（3）藥品與白蛋白減少→結(jié)合性藥品↓→藥品毒性副作用↑。

２、毒物解毒障礙３、激素滅活削弱

胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH↑。15編輯版ppt第15頁肝性腦病分級主要癥狀存活率Ⅰ精神活動遲鈍、性格行為變化、意識恍惚70%Ⅱ定向力障礙、行為失常（精神錯亂、欣快）或嗜睡，也許有撲翼樣震顫60%Ⅲ明細(xì)意識不清，語無倫次，嗜睡不過外界聲音能喚醒40%IV昏迷，對疼痛刺激無反應(yīng)，去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦僵直20%16編輯版ppt第16頁肝性腦病發(fā)病機(jī)制(一)氨中毒學(xué)說

氨生成過多

清除不足17編輯版ppt第17頁肝性腦病發(fā)病機(jī)制(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(四)GABA學(xué)說18編輯版ppt第18頁急性肝功能衰竭診斷急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有下列體現(xiàn)者：①極度乏力，有顯著厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向顯著，PTA≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。19編輯版ppt第19頁急性肝衰竭療效判斷主要療效指標(biāo)是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要療效指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征改善；血液生化學(xué)檢查示TBil下降，PTA（INR）恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。20編輯版ppt第20頁急性肝衰竭療效判斷急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大??；③肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；④PTA（INR）恢復(fù)正常。21編輯版ppt第21頁肝衰竭治療目前肝衰竭內(nèi)科治療尚缺乏特效藥品和伎倆標(biāo)準(zhǔn)上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不一樣病因采取對應(yīng)病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治多種并發(fā)癥有條件者早期進(jìn)行人工肝治療視病情進(jìn)展情況行肝移植前準(zhǔn)備22編輯版ppt第22頁肝衰竭治療模式

內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植23編輯版ppt第23頁內(nèi)科綜合治療一般支持治療臥床休息，減少體力，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強(qiáng)病情監(jiān)測處理推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子進(jìn)行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生24編輯版ppt第24頁內(nèi)科綜合治療病因治療HBVDNA陽性：肝衰竭早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好。晚期肝衰竭患者因殘余肝細(xì)胞過少、肝臟再生能力嚴(yán)重受損，抗病毒治療似難以改善肝衰竭預(yù)后?？共《舅幤窇?yīng)選擇減少病毒載量速度較快核苷（酸）類藥品。研究表白，拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定等均能夠減少HBVDNA水平及肝衰竭患者病死率對于甲型（和丁型）病毒性肝炎引發(fā)急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。

25編輯版ppt第25頁內(nèi)科綜合治療病因治療確定或疑似皰疹病毒或水痘一帶狀皰疹病毒感染：阿昔洛韋（5～10mg/kg，每8小時靜滴），并且可考慮進(jìn)行肝移植。藥品性肝衰竭：應(yīng)停用所有可疑藥品；N-乙酰半胱氨酸（NAC）仍然是藥品性肝衰竭病因治療首選藥品，人工肝吸附治療也被用于藥品性肝衰竭。確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP）過量:如攝入APAP在4h之內(nèi)，在給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)之前應(yīng)先口服活性肽，攝人大量APAP患者:立即給予NAC.對于非APAP引發(fā)急性肝衰竭患者，應(yīng)用NAC亦可改善結(jié)局。26編輯版ppt第26頁內(nèi)科綜合治療其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不一樣意見。非病毒感染性肝衰竭，如本身免疫性肝炎是其適應(yīng)證，可考慮使用潑尼松，40～60mg/d，其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。促肝細(xì)胞生長治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥品，但療效尚需深入確定。微生態(tài)調(diào)整治療乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或減少內(nèi)毒素血癥及肝性腦病發(fā)生。27編輯版ppt第27頁內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高始終被以為是急性肝功能衰竭最危險并發(fā)癥，發(fā)展至顳葉鉤回疝很快危及患者生命。Ⅲ~IV度肝性腦病腦水腫危險性增加到25~75%28編輯版ppt第28頁肝性腦病顱內(nèi)壓增高防治(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病治療：如進(jìn)展為Ⅱ度肝性腦病應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，盡可能避免使用鎮(zhèn)定劑，如過度躁動可給予小劑量短效安定類藥品。（2）Ⅲ~IV度肝性腦病治療：頭部抬高30度，并進(jìn)行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)定劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時可氣道滴入利多卡因。（3）應(yīng)用乳果糖：血氨增高與腦水腫有關(guān)，可腸內(nèi)使用乳果糖減少血氨水平來治療和預(yù)防腦水腫深入加重。（4）控制癲癇發(fā)作：應(yīng)使用苯妥英鈉和低劑量苯二氮卓類藥品，預(yù)防使用苯妥英鈉對腦水腫和死亡率均無影響，不推薦預(yù)防使用。29編輯版ppt第29頁肝性腦病顱內(nèi)壓增高防治當(dāng)出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提醒顱內(nèi)壓升高，應(yīng)按腦水腫處理，如使用甘露醇，過度通氣等。30編輯版ppt第30頁其他治療--人工肝支持治療人工肝支持治療是肝衰竭有效治療辦法治療機(jī)制：基于肝細(xì)胞強(qiáng)大再生能力，通過一種體外機(jī)械、理化和生物裝置，清除多種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，臨時替代衰竭肝臟部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)發(fā)明條件或等候機(jī)會進(jìn)行肝移植。31編輯版ppt第31頁人工肝支持治療非生物型:血漿置換（PE）、血液/血漿灌流（HP或PP）、血液濾過（HF）、血漿膽紅素吸附（PBA）、連續(xù)性血液透析濾過（CHDF）生物型/混合型:不但具有解毒功能，并且還具有部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展方向。國內(nèi)外生物型/混合型人工肝尚處于臨床試驗階段32編輯版ppt第32頁人工肝支持治療李氏人工肝系統(tǒng)（Li-ALS）：我國學(xué)者創(chuàng)建個體化非生物型人工肝支持系統(tǒng)，針對不一樣病因、不一樣病情、不一樣分期肝衰竭患者采取個體化聯(lián)合人工肝系統(tǒng)。療效較好，適合國內(nèi)國情，尤其值得推薦臨床應(yīng)用。33編輯版ppt第33頁人工肝支持治療適應(yīng)證（1）多種原因引發(fā)肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之間和血小板＞50×109/L患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，治療風(fēng)險大，臨床醫(yī)生應(yīng)評定風(fēng)險及利益后作出治療決定；未達(dá)成肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等候供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期患者。34編輯版ppt第34頁人工肝支持治療相對禁忌證（1）嚴(yán)重活動性出血或并發(fā)DIC者。（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。35編輯版ppt第35頁人工肝支持治療并發(fā)癥出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應(yīng)、低血鈣、失衡綜合征36編輯版ppt第36頁其他治療—肝移植適應(yīng)證（1）多種原因所致中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和（或）人工肝治療療效欠佳，不能通過上述辦法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者；（2）多種類型終末期肝硬化。37編輯版ppt第37頁肝移植絕對禁忌證①難以控制感染，包括肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染、顱內(nèi)感染、活動性結(jié)核?、诟瓮夂喜㈦y以根治惡性腫瘤；③合并心、腦、肺、腎等主要臟器器質(zhì)性病變，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、顱內(nèi)出血、腦死亡、腎功能不全行腎臟替代治療時