血液凈化在神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用

血液凈化在神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用血液凈化指通過非腎臟途徑將體內(nèi)的毒素、抗體、免疫復(fù)合物以及其他有害物質(zhì)從血液中排出，實(shí)現(xiàn)機(jī)體向健康狀態(tài)轉(zhuǎn)變。目前神經(jīng)科臨床應(yīng)用主要有三種：單純血漿置換雙重血漿置換血漿吸附療法單純血漿置換將血漿分離器分離出的血漿全部去除，代以置換同等量的新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液使分離出的血漿再通過膜孔更小（130-300A）的血漿成分分離器，將相對分子質(zhì)量大的蛋白除去，留下相對小分子質(zhì)量蛋白，加上補(bǔ)充液輸回人體。是血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成分（血細(xì)胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。雙重血漿置換血漿吸附療法血漿置換技術(shù)要求肝素抗凝枸櫞酸抗凝抗凝技術(shù)外周靜脈穿刺靜脈插管動靜脈瘺血管通路4%-5%白蛋白溶液新鮮冷凍血漿(FFP)晶體液或血漿代用品置換液置換液血泵1血漿分離器廢液血泵2血泵3單重血漿置換示意圖血泵1血泵2補(bǔ)液廢液泵血漿分離器血漿成分分離器廢液雙重血漿置換示意圖置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膜式血漿分離基本不丟失血液有形成分；枸櫞酸鈉抗凝劑量較小；可與其他模式串聯(lián)應(yīng)用；血流速度（100~150ml/min）；清除受篩系數(shù)影響；需中心靜脈置管；離心式血漿分離清除效果徹底；可行血漿成分分離；血流慢、丟失血液有形成分，易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；需大劑量枸櫞酸鈉抗凝（可發(fā)生低血壓、低鈣血癥、心律失常）；費(fèi)用昂貴；血漿置換分類置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋白無肝炎傳染危險價格昂貴可在室溫下保存無凝血因子過敏反應(yīng)少無免疫球蛋白無需血型相配新鮮冰凍血漿FFP含凝血因子肝炎、HIV傳染危險含免疫球蛋白過敏反應(yīng)含補(bǔ)體溶血反應(yīng)其他因子枸櫞酸所致相應(yīng)并發(fā)癥、ABO血型必須相符、需要解凍吉蘭-巴雷綜合征（A級推薦，Ⅰ類證據(jù)）有條件者盡早應(yīng)用。無論是無法獨(dú)立行走還是需要輔助機(jī)械通氣的患者，血漿置換（PE）都是有效的治療方法（Ⅰ類證據(jù)）；對于有獨(dú)立行走能力患者，PE仍可能有效（單個Ⅰ類證據(jù)）。血漿置換在神經(jīng)系統(tǒng)疾病應(yīng)用重癥肌無力

主要用于病情急性進(jìn)展、胸腺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的MG患者，可與起效較慢的免疫抑制藥物或可能誘發(fā)肌無力危象的大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用（B級推薦，Ⅳ類證據(jù)）。長期重復(fù)使用并不能增加遠(yuǎn)期療效(B級推薦，工類證據(jù))。慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）糖皮質(zhì)激素為CIDP首選治療藥物，PE可用于CIDP短期治療（A級推薦）。每個療程3-5次，間隔2-3d，每次交換量為30ml/kg，每月進(jìn)行1個療程。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病PE可用于復(fù)發(fā)型MS的輔助治療。B級推薦。

PE可用于大劑量靜脈激素沖擊治療無效的急性暴發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。C級推薦。對于慢性進(jìn)展型或繼發(fā)性MS不主張PE治療。A級推薦。但是，臨床中新鮮血漿、白蛋白不易獲取，且輸入異體血漿，患者及家屬接受較困難，限制在臨床工作中開展。血漿吸附的優(yōu)點(diǎn)(與血漿置換相比)患者自身血漿可回輸；不用血漿、白蛋白等置換液；防止交叉感染或傳染性疾?。痪哂羞x擇性和特異性；不影響同時進(jìn)行的藥物治療，部分藥物不需調(diào)整劑量；正常血漿成分如凝血因子等僅輕度下降；血漿治療劑量大等。血漿吸附模式圖血漿分離器吸附器血液泵血漿泵抗凝劑血漿吸附的分類分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等免疫吸附：即利用高度特異性的抗原－抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。目前認(rèn)為GBS是一種由多種因素誘導(dǎo)的急性免疫性周圍神經(jīng)病，涉及細(xì)胞免疫和體液免疫，T、B淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，抗體，補(bǔ)體和細(xì)胞因子等參與了本病的致病過程，其中，抗體可能扮演了重要的角色。GBS致病抗體可能有IgG和IgM兩種類型，尤以IgG為主。同時，GBS不同亞型的具體免疫機(jī)制不盡相同，病程中的致病抗體也就有所不同。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AIDP)分子模擬機(jī)制認(rèn)為：抗髓鞘堿性蛋白抗體參與了周圍神經(jīng)的脫髓鞘；急性運(yùn)動軸索型神經(jīng)病(AMAN)在抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體GM等特異性抗體的輔助下引發(fā)了運(yùn)動神經(jīng)軸索華勒變性；Fisher綜合征(MFS)IgG型GQlb／GTla抗體可能是MFS發(fā)病的關(guān)鍵因素。應(yīng)用于GBS治療的血漿吸附(ImmusorbaTR-350IM-TR)是將色氨酸等配基交聯(lián)在具有微孔結(jié)構(gòu)的聚乙烯醇凝膠載體上，引導(dǎo)患者的血漿通過此吸附柱，主要與IgG的鉸鏈區(qū)相結(jié)合，能吸附抗P2抗體、IgG型抗GMl和GQlb等神經(jīng)節(jié)苷脂抗體。從而選擇性或特異性地降低或清除患者血漿中相應(yīng)的致病因子，達(dá)到血液的凈化以及治療的目的。從理論上說，IM-TR可以治療AIDP、AMAN和MFS。GBS的血漿吸附療法擁有兩大優(yōu)勢血漿吸附能夠較為選擇地去除致病抗體,同時血漿白蛋白丟失極少,無需額外補(bǔ)充新鮮冷凍血漿或白蛋白溶液,從而避免了感染和過敏反應(yīng)的發(fā)生,先天性IgA缺乏的患者亦可應(yīng)用；屬于非生物學(xué)吸附劑,制備簡單而經(jīng)濟(jì),滅菌與儲存方便，可循環(huán)使用,作用穩(wěn)定,避免了因吸附劑的脫落而致的不良事件的發(fā)生。AChRAb主要為IgG類抗體(IgG1與IgG3亞型)。通過人工合成能夠特異性結(jié)合血清AChRAb的配體，與相應(yīng)的載體固定結(jié)合制成免疫吸附劑，通過血漿灌流使MG患者血清經(jīng)過免疫吸附劑，則能夠選擇性地清除血清中的AChRAb，使MG患者的血清AChRAb含量下降，臨床癥狀得到緩解。免疫吸附對MG危象，及難治性MG均有較理想的療效。目前通過生物工程所合成的均是針ACh-RAb；但有近20％的MG患者Ach-RAb陰性，在這部分MG患者中檢測到肌肉特異性酪氨酸激酶抗體（Musk）。由AChR相關(guān)亞基作為配體制成的免疫吸附劑并不能清除Musk，且MG患者血清中還存在突觸前膜抗體及Titin抗體。相對禁忌證對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史，嚴(yán)重活動性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者。以Immusorba為代表的血漿吸附療法存在某些不足側(cè)重于血漿中已經(jīng)存在的致病抗體這一角度，相對于血漿置換和IVIG而言，作用范圍較窄；有資料表明，會降低患者的纖維蛋白原水平，這有可能增加患者的出血傾向；部分患者在接受IM-TR治療過程中出現(xiàn)了低血壓，這可能同血漿中血管舒緩激肽水平增高有關(guān)；血漿吸附是有創(chuàng)、抗凝操作，從患者可接受和臨床適應(yīng)證的角度而言，IVIG更具優(yōu)勢。同時，血漿分離器等全自動血液凈化系統(tǒng)的應(yīng)用增加了治療費(fèi)用，在一定程度上限制臨床普及。綜上所述多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，血液凈化治療GBS有良好的臨床療效，血漿置換盡管療效相對較好，但由于治療過程中需輸入大量血漿等置換液，費(fèi)用高，并發(fā)癥多，近年來臨床應(yīng)用已逐漸