認(rèn)知行為療法的研究與應(yīng)用

認(rèn)知行為療法的研究與應(yīng)用

傷口后的副作用（ptsd）是指由經(jīng)歷特定事件后的個(gè)體對(duì)某些特征的反應(yīng)。這一事件的特征在于,威脅到自己(或他人)的身體健康或目睹了(看見、聽說)死亡、受傷。另外,個(gè)體的主觀體驗(yàn)必須包括害怕、恐懼、無助。PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括三類癥狀群:反復(fù)體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件(如閃回、闖入性的想法或圖像);情感麻木(如與其他人疏遠(yuǎn)、情感范圍顯著變窄)和回避能引起創(chuàng)傷回憶的刺激物(如地點(diǎn)、人、想法);高度警覺(如嚴(yán)重的驚跳反應(yīng)、激惹性增高)。美國(guó)有研究顯示1cbt在ptsd中的應(yīng)用認(rèn)知行為療法(CognitiveBehaviorTherapy,CBT)是一組治療方法的總稱,強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動(dòng)在心理或行為問題的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸中起著非常重要的作用,并且在治療過程中既采用各種認(rèn)知矯正技術(shù),又采用行為治療技術(shù),故稱之為認(rèn)知行為治療。CBT具有指導(dǎo)性、針對(duì)性、時(shí)間短等特點(diǎn),同時(shí)強(qiáng)調(diào)治療過程中患者的主動(dòng)積極性(如治療師會(huì)給患者布置家庭作業(yè),要求患者做各種暴露練習(xí)),其治療焦點(diǎn)在于消除癥狀。CBT的技術(shù)有很多,應(yīng)用于PTSD中的CBT技術(shù)主要有心理衛(wèi)生教育(psychoeducation)、暴露法(exposure)、認(rèn)知重建(cognitiverestructuring)、焦慮管理訓(xùn)練(anxietymanagementtraining)四種。在實(shí)際治療中,這四種技術(shù)經(jīng)常結(jié)合起來使用。1.1做好狀況的護(hù)理和幫助心理衛(wèi)生教育是教導(dǎo)患者及其家人關(guān)于PTSD的癥狀表現(xiàn)和他們可以得到的幫助與治療。提供應(yīng)激反應(yīng)的正確知識(shí),使他們明白自己的癥狀是突發(fā)事件下的正常反應(yīng)。讓他們了解到經(jīng)過一定的治療程序和時(shí)間是可以克服這些癥狀的,同時(shí)告知可能采用的治療方法及其治療原理。1.2emdr治療的應(yīng)用技術(shù)暴露法指讓患者面對(duì)令人害怕的情境,然后通過放松方法,使患者逐漸適應(yīng)這種情境。情境可以是想象的,也可以是真實(shí)的。主要包括系統(tǒng)脫敏、眼動(dòng)脫敏與再加工(eyemovementdesensitisationandreprocessing,EMDR)、延時(shí)暴露(prolongedexposure)、虛擬實(shí)境(virtualreality)。系統(tǒng)脫敏技術(shù)是使用放松訓(xùn)練,通過對(duì)由低至高不同等級(jí)的恐懼刺激進(jìn)行暴露的方式對(duì)恐懼刺激進(jìn)行脫敏;在EMDR治療中,要求患者在腦中回想自己所遭遇到的創(chuàng)傷影像及不適的身心反應(yīng)(包括負(fù)面的情緒),然后根據(jù)治療師的指示,讓患者的眼球及目光隨著治療師的手指,平行地來回移動(dòng)15秒~20秒。然后,請(qǐng)患者說明當(dāng)下腦中的影像及身心感覺。同樣的程序再重復(fù),直到痛苦的記憶及不適的生理反應(yīng)(如心跳過快、肌肉緊繃、呼吸急促)被成功地減弱為止。若要建立正面健康的認(rèn)知結(jié)構(gòu),則在程序之中,由治療師引導(dǎo),以正面的想法和愉快的影像植入患者心中;延時(shí)暴露包括9次~12次,每次90分鐘的會(huì)談。由信息收集、心理衛(wèi)生教育、呼吸訓(xùn)練、實(shí)物暴露(構(gòu)建暴露等級(jí)、布置作業(yè))、想像暴露(讓患者閉上眼睛,在腦海中再現(xiàn)創(chuàng)傷情景,同時(shí)大聲地詳細(xì)敘述創(chuàng)傷情景,時(shí)間為45分鐘~60分鐘。暴露過程制作成錄音帶,讓來訪者每天聽)五部分組成;虛擬實(shí)境采用計(jì)算機(jī)、頭盔顯示器、數(shù)據(jù)手套等高科技設(shè)備為患者建立起一個(gè)實(shí)時(shí)互動(dòng)的三維虛擬世界,以此達(dá)到暴露治療的目的。1.3認(rèn)知治療學(xué)派的研究認(rèn)知重建法注重對(duì)患者的思維、推理和信念以及在認(rèn)知中包含的態(tài)度等進(jìn)行矯正。盡管各種認(rèn)知重建法都關(guān)心患者的認(rèn)知,但不同的認(rèn)知治療學(xué)派在治療技術(shù)上各有差異,如,Ellis的合理情緒療法認(rèn)為,患者的情緒障礙和不適應(yīng)行為是由于存在不合理信念造成的,因此在治療時(shí)通過與不合理信念進(jìn)行辯論來重建信念系統(tǒng);Beck的認(rèn)知治療法通過矯正患者歪曲的思維模式來進(jìn)行認(rèn)知重建;Meichenbaum的自我指導(dǎo)療法則是通過指導(dǎo)患者用正面的、積極的自我對(duì)話取代消極的內(nèi)部語言,以此達(dá)到治療目的。1.4焦慮管理訓(xùn)練焦慮管理訓(xùn)練通過為患者提供應(yīng)對(duì)技術(shù),幫助他們獲得對(duì)恐懼的掌控感,降低其喚醒水平。包括放松訓(xùn)練、積極的自我陳述、呼吸訓(xùn)練、生物反饋、社會(huì)技能訓(xùn)練等。最常用的焦慮管理訓(xùn)練是應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練(stressinoculationtraining)。這種方法包括三個(gè)階段:教育階段,是讓患者理解應(yīng)激現(xiàn)象是自然現(xiàn)象,并了解正常的應(yīng)激反應(yīng);提供應(yīng)對(duì)特殊情境的專門技術(shù),如放松、思維阻斷法、改變認(rèn)知的自我對(duì)話、模仿、角色扮演等;應(yīng)用所接受的訓(xùn)練。2認(rèn)知行為治療的實(shí)踐2.1暴力襲擊強(qiáng)奸受害者Rothbaum2.2反恐襲擊的受害者Duffy等2.3交通事故中的受害者Blanchard等2.4其他受害者Kubany3不足與討論與期望3.1自我報(bào)告效果EMDR被認(rèn)為是治療PTSD的有效方法之一,但對(duì)EMDR治療效果的爭(zhēng)議也很大。如Lohr等的元分析(納入17篇文章)得出如下結(jié)論:EMDR的治療效果主要來自于自我報(bào)告;眼動(dòng)或其他運(yùn)動(dòng)看起來不是必要的;EMDR符合非特異性治療特征(沒有獨(dú)立于其他治療方法)。Devilly與Spence比較了CBT與EMDR,發(fā)現(xiàn)兩個(gè)治療組都有改善,但是CBT組有更大的改善。而且,在3個(gè)月的追蹤研究中,CBT組的改善持續(xù),而EMDR組的治療效果逐漸消退。Macklin等對(duì)13名患有PTSD的越戰(zhàn)退伍軍人實(shí)施EMDR,與14名沒有接受的進(jìn)行對(duì)比。發(fā)現(xiàn)治療后的中等效果在5年的追蹤研究中逐漸失去,PTSD癥狀惡化。Taylor等3.2統(tǒng)計(jì)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)在“五化”的設(shè)計(jì)之后,對(duì)于每一個(gè)患者是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)一步在應(yīng)用CBT治療PTSD的研究中,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在很大不足,進(jìn)而影響到研究質(zhì)量。其主要問題有:(1)被試樣本主要來自于方便樣本,或自愿者,而不是從一般人群中選擇,高度選擇性的被試有可能導(dǎo)致反應(yīng)偏差;(2)被試納入標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)(如排除共病患者),這雖然保持了被試的單一性,研究的內(nèi)部效度可能很高。但由于被試的代表性差,其結(jié)果的推廣性是令人懷疑的;(3)沒有設(shè)置控制組,只是簡(jiǎn)單地對(duì)被試進(jìn)行治療前后的比較,忽視了時(shí)間、成長(zhǎng)等因素對(duì)PTSD癥狀的影響;(4)在治療效果的比較中,每個(gè)分組中的被試人數(shù)過少,多數(shù)研究中只有10余人,甚至更少,影響了統(tǒng)計(jì)結(jié)果;(5)沒有采用盲評(píng)法用以防止主觀期望誤差的產(chǎn)生;(6)在研究過程中,有一些被試沒有完成治療。如果在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)僅包括那些完成研究的患者,而不考慮已經(jīng)流失的患者,這可能會(huì)高估治療效果。因此,應(yīng)該把所有參與研究的患者都納入到分析中,使用意向治療分析。為了完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),使研究結(jié)果更加有效、(下轉(zhuǎn)第55頁)(上接第36頁)可信。在今后的研究中,應(yīng)使用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)設(shè)計(jì),這是目前公認(rèn)的證據(jù)最強(qiáng)的研究設(shè)計(jì)類型。RCT的操作步驟如下:按照事先規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)(或入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)),選擇合格的研究對(duì)象;然后將研究對(duì)象按照隨機(jī)化的方法分為實(shí)驗(yàn)組(可稱干預(yù)組)和對(duì)照組;兩組分別接受不同的處理措施;在一致的條件和環(huán)境里,同步觀察實(shí)驗(yàn)效應(yīng);并用客觀、一致的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的衡量和評(píng)價(jià),從而比較兩組療效的差異。RCT設(shè)計(jì)有三個(gè)原則,分別是隨機(jī)(保證受試者情況在各組間的均衡性)、對(duì)照(去除隨機(jī)變異和其他非研究因素的影