醫(yī)院處方和藥物醫(yī)囑管理制度

醫(yī)院處方和藥物醫(yī)囑管理制度處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中為患者開具的醫(yī)療文書。藥物處方及醫(yī)囑由具有相應資質(zhì)的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，并由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對、發(fā)放，作為患者用藥憑證。藥學部負責本院處方和藥物醫(yī)囑管理制度的制定和修訂，醫(yī)務部和藥學部負責監(jiān)督管理。醫(yī)師、藥師和護士分別承擔開具處方和醫(yī)囑、審核調(diào)劑、執(zhí)行醫(yī)囑的責任。本院已注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師需要參加醫(yī)院組織的相關(guān)培訓并考核合格，方可取得麻醉藥品、第一類精神藥品、放射性藥品、抗菌藥物、化療藥品等特殊藥品的處方權(quán)。開具這些藥品的處方須嚴格遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。所有患者用藥必須有處方或藥物醫(yī)囑，包括放射性藥品、自備藥品、贈送藥品、研究性藥品等。醫(yī)師憑自己的工號和密碼進入醫(yī)生工作站開具處方或藥物醫(yī)囑，確認后發(fā)送至藥學部。5.2.3處方開具后3天內(nèi)有效。5.2.4處方和藥物醫(yī)囑的結(jié)構(gòu)包括前記、正文和后記三部分。前記應包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、處方編號、費別、患者信息（姓名、性別、出生年月日、體重、科別、臨床診斷、過敏史）和開具日期等。正文以R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、滴速、輸液順序。后記應包括醫(yī)師簽名以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名。5.2.4.2藥物醫(yī)囑應包括患者信息（姓名、性別、出生年月日、體重、病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、過敏史）、藥品信息（藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、滴速、輸液順序）、醫(yī)囑開具日期、執(zhí)行時間、執(zhí)行條件（如PRN醫(yī)囑應注明適用情況）、停止時間和醫(yī)師簽名。5.2.4.3開具西藥、中成藥處方時，每一種藥品應另起一行，每張?zhí)幏阶疃喟?種藥品。5.2.4.4中藥飲片、配方顆粒處方的書寫應按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求應注明在藥品后方并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，在目錄中選擇相應的飲片。5.2.5處方和藥物醫(yī)囑開具的注意要點包括以下幾點：5.2.5.1處方和藥物醫(yī)囑中患者年齡應填寫至出生年月日；14歲以下患者應注明體重；化療患者需要填寫身高和體重。5.2.5.2處方和藥物醫(yī)囑中藥品名稱應使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得使用藥品縮寫名、商品名、模糊名稱。5.2.5.3規(guī)定做皮試的藥品，醫(yī)生須開具皮試醫(yī)囑，有資質(zhì)的護士須判定皮試結(jié)果并記錄。5.2.5.4處方正文中錄入用法、用量要準確規(guī)范。給藥劑量應按照藥品說明書規(guī)定使用。如需超說明書使用時，按照《超說明書用藥管理制度》執(zhí)行。劑量應當使用法定劑量單位。對于需要時使用（PRN）或其他特殊情況的用藥醫(yī)囑需注明用藥指征，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5.2.5.5急診處方不得超過3日用量；門診處方不得超過7日用量；普通慢性病處方不得超過30日用量。特殊病患者開具量應符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。5.2.5.6開具麻醉藥品和精神藥品的紙質(zhì)處方時，除了電子醫(yī)囑和電子處方外，還應該配有紙質(zhì)處方。紙質(zhì)處方的印刷用紙分別為淡紅色和白色，右上角標注“麻、精一”或“精二”。紙質(zhì)處方需要加蓋科室或門診部公章，并注明身份證號。如果患者身份證號無法提供，則應注明代辦人姓名和身份證號。處方醫(yī)師必須簽名，并且藥學專業(yè)技術(shù)人員憑備案簽名接收并配發(fā)藥品。任何人不得模仿或代替醫(yī)師簽字。紙質(zhì)處方后的空白處應畫一斜線，以示處方完畢。紙質(zhì)內(nèi)容及醫(yī)生簽名應與電子處方一致。5.2.5.7門(急）診患者開具的麻、精一藥品注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；緩控釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。門(急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；緩控釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏?日常用量。哌甲酯片用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。對于特殊情況的患者，處方用量需要適當延長，醫(yī)師應當在紙質(zhì)處方中注明理由并在藥品數(shù)量上蓋章確認。5.2.5.8靜脈滴注藥物滴速應根據(jù)藥物性質(zhì)、患者病情、年齡以及心、肺、腎功能情況調(diào)節(jié)輸液速度。一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分。5.2.5.9處方和藥物醫(yī)囑按照《醫(yī)囑制度》執(zhí)行。自備藥品按照《住院患者使用自備藥品管理制度》管理。研究性藥品按照《試驗用藥品管理制度》管理。5.2.5.10門診患者的處方必須在門診病歷中呈現(xiàn)。住院患者入院前服用的藥品信息應在入院錄中呈現(xiàn)。醫(yī)生開具藥物醫(yī)囑前應評估患者入院前服用藥品，整合后醫(yī)囑告知患者，并記錄在病歷中。5.2.5.11根據(jù)患者及所用藥物的情況，制訂用藥后的監(jiān)測計劃。5.3處方和藥物醫(yī)囑審核5.3.1處方和藥物醫(yī)囑審核應按照《醫(yī)囑處方審核制度》執(zhí)行。5.3.2麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物、化療藥品、放射性藥品等藥物實施特殊處方權(quán)管理，應按照《醫(yī)師授權(quán)管理制度》執(zhí)行。5.3.3藥師發(fā)現(xiàn)不完整、不清楚的處方或藥物醫(yī)囑，應按照《爭議性處方處置流程》處理。5.4處方和藥物醫(yī)囑調(diào)劑和藥品發(fā)放5.4.1藥師應按照操作規(guī)程調(diào)配處方。5.4.2執(zhí)行涉及高警訊藥品的醫(yī)囑時，需遵循《高警訊藥品管理制度》。5.4.3門急診處方發(fā)放和用藥指導的流程如下：5.4.3.1確認患者身份，核對姓名和出生年月日。5.4.3.2認真核對藥品和發(fā)藥，同時提供詳盡的用藥指導，包括藥品使用方法、注意事項和保存方法等。5.4.4住院藥物醫(yī)囑核對和發(fā)放的流程如下：5.4.4.1核對醫(yī)囑和藥品。5.4.4.2按照醫(yī)生的醫(yī)囑順序配置藥品。如果醫(yī)囑沒有注明給藥順序，靜脈配置中心應該先急后緩，先臨時后長期，優(yōu)先主要治療藥物，優(yōu)先頻次高的醫(yī)囑，并按照科室用量進行配置。5.4.4.3在規(guī)定的時間內(nèi)，按照《藥品運送管理制度》將藥品及時送至病區(qū)。對于出院帶藥，按照《出院帶藥發(fā)放流程》處理。5.4.5在處方調(diào)劑、核對、發(fā)藥等各環(huán)節(jié)完成后，在處方上簽名確認。5.5藥物醫(yī)囑執(zhí)行的流程如下：5.5.1護士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應該使用PDA掃描核查無誤，然后按照先急后緩、先臨時后長期的原則執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行后，應該注明執(zhí)行時間并簽名確認。5.5.2對于有疑問的醫(yī)囑，護士必須先詢問清楚后才能執(zhí)行。5.5.3護士在執(zhí)行需要根據(jù)病情變化的醫(yī)囑時，必須有一名醫(yī)師協(xié)助執(zhí)行，并做好相應的處置和急救準備。5.5.4在搶救或手術(shù)時，醫(yī)師口頭下達的醫(yī)囑，護士應該先記錄并復讀一遍，經(jīng)核實無誤后再執(zhí)行（記錄-復讀-確認）。如果記錄口頭醫(yī)囑會影響到患者的搶救，醫(yī)師可以口頭下達醫(yī)囑，接受口頭醫(yī)囑的護士在復述醫(yī)囑并經(jīng)醫(yī)師確認后執(zhí)行，并留取安甑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師要在6小時內(nèi)補開醫(yī)囑，護士應該注明執(zhí)行時間和簽名確認。5.5.5需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，必須進行交接，接班者應該嚴格執(zhí)行。5.5.6在執(zhí)行醫(yī)囑時，應該參照以下要求：5.5.6.1參考給藥時間（±1小時）：5.5.6.1.1QD給藥時間為8時；5.5.6.1.2BID給藥時間為8時、16時；5.5.6.1.3TID給藥時間為8時、12時、16時；5.5.6.1.4QID給藥時間為8時、12時、16時、20時；5.5.6.1.5QN給藥時間為20時；5.5.6.1.6Q4H給藥時間為8時、12時、16時、20時、24時、次日4時；5.5.6.1.7Q6H給藥時間為8時、14時、20時、次日2時；5.5.6.1.8Q8H給藥時間為8時、16時、24時；5.5.6.1.9Q12H給藥時間為8時、20時。5.5.6.2靜脈給藥的順序應按照醫(yī)生的醫(yī)囑順序執(zhí)行，如果未注明給藥順序，則應按照5.4.4.2中藥品發(fā)送的順序執(zhí)行。第一組輸液給藥的時間應參考以上給藥時間。5.5.6.3ST醫(yī)囑的執(zhí)行時間應在醫(yī)囑開具后的30分鐘內(nèi)完成。5.5.6.4對于其他臨時醫(yī)囑，應按照下達醫(yī)囑的順序進行給藥。5.5.6.5對于其他頻次情況，應按照醫(yī)囑的要求進行執(zhí)行。5.5.6.6當日新開具的長期醫(yī)囑中，每日需要給藥3次的治療方案，應當日至少給藥1-2次；每日需要給藥2次的治療方案，應當日至少給藥1次