輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

年4月19日輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案文檔僅供參考輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其它液體和輸液器。二、報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。三、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。四、記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。五、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。六、保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。七、患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。

【程序】立即停止輸液

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更換液體和輸液器

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報(bào)告醫(yī)生

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遵醫(yī)囑給藥

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就地?fù)尵?/p>

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觀察生命體征

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記錄搶救過程

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及時(shí)上報(bào)

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保留輸液器和藥液

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送檢患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、病人輸血時(shí)，責(zé)任護(hù)士每15分鐘巡視病人，詢問病人主訴，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰疼等輸血反應(yīng)癥狀時(shí)馬上停止輸血，更換輸血管，改換生理鹽水。保留原輸血器及余血，報(bào)告輸血科、控感辦。及時(shí)通知醫(yī)生及護(hù)士長，配合醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥。嚴(yán)重輸血反應(yīng)，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行緊急救治，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄生命體征和搶救過程。六、協(xié)助醫(yī)師填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡。七、如患者及家屬有異議，立即按有關(guān)程序?qū)斞骷坝嘌M(jìn)行封存及送檢，分析查找發(fā)生輸血反應(yīng)的原因。八、科室或護(hù)理單元配合輸血科、醫(yī)務(wù)部向患者（家屬）做好解釋，協(xié)商處理相關(guān)問題，職能部門對處理結(jié)果進(jìn)行追蹤、評價(jià)、記錄?；颊咻斠褐邪l(fā)生過敏反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、患者在輸液中發(fā)生過敏反應(yīng)，立即更換液體及輸液器，保留靜脈通路。二、報(bào)告醫(yī)師，分析發(fā)生過敏反應(yīng)的原因。三、遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。四、保留原輸液器和藥液，報(bào)告藥劑科。五、及時(shí)準(zhǔn)確做好記錄。六、向家屬講解過敏反應(yīng)相關(guān)知識，取得理解。七、患者處理妥當(dāng)后，病區(qū)進(jìn)行分析討論、借鑒總結(jié)。刺激性藥物外滲防范預(yù)案【防范措施】一、輸注刺激性藥物前，護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬輸注目的、注意事項(xiàng)等，以取得理解和配合。二、護(hù)士應(yīng)選用直且彈性好，不易滑動(dòng)的周圍靜脈進(jìn)行穿刺。先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺，確定針頭在血管內(nèi)再輸注刺激性藥物，并妥善固定，輸注完畢再用生理鹽水沖注后拔針。三、輸注刺激性藥物時(shí)，輸注側(cè)肢體盡可能不動(dòng)或少動(dòng)，以免藥物外滲引起局部組織劇痛、變性甚至壞死。四、若患者出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、滴液不暢等情況應(yīng)立即告訴護(hù)士，給予及時(shí)處理。五、輸注刺激性藥物期間，若患者意識障礙或躁動(dòng)不安，陪伴家屬不得隨意離開，以免發(fā)生意外。六、護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視觀察輸注局部有無燒灼感、腫痛、外滲以及藥物的不良反應(yīng)等情況，并做好護(hù)理記錄。七、當(dāng)發(fā)生后疑似藥物外滲時(shí)，應(yīng)立即更換其它部位，報(bào)告護(hù)士長，做好相應(yīng)的處理，詳細(xì)觀察局部皮膚變化。八、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)床邊交接。九、常見刺激性藥物有化療藥物、去甲狀腺素、多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、尼莫通、脂肪乳劑、甘露醇、甘油果糖、高滲葡萄糖等。十、外周用化療藥物參照（化療藥物外滲的預(yù)防與護(hù)理）化療藥物外滲的防范預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、立即停止化療藥物的注入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥物，然后拔除針頭。二、發(fā)生化療藥物外滲后要及時(shí)通知主管醫(yī)生及護(hù)士長。三、用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水5ml配制）局部封閉，既能夠稀釋外滲的藥液和組織藥液的擴(kuò)散，又能夠起到止痛的作用。封閉液的量可根據(jù)需要配置。四、外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴(kuò)散。五、避免患處局部受壓，外涂海普林，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用50%硫酸鎂濕敷并與海普林交換使用。六、加強(qiáng)交班，密切觀察局部變化。程序：（一）發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲，立即停止輸入，回抽漏于皮下的化療藥物→通知主管醫(yī)生及護(hù)士（二）發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲，立即停止輸入，回抽漏于皮下的化療藥物→局部封閉治療→局部冷敷→根據(jù)情況進(jìn)行進(jìn)一步治療→做好交接班，密切觀察局部變化。藥物引起過敏性休克防范預(yù)案【防范措施】一、護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗(yàn)，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。二、正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗(yàn)陽性者禁用。三、該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，

禁用此藥。同時(shí)在該患者醫(yī)囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，在床頭掛過敏試驗(yàn)陽性標(biāo)志，并告知患者及其家屬。四、經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后凡接受該藥治療的患者，停用此藥24小時(shí)以上，應(yīng)重新做藥物過敏試驗(yàn)，方可再用此藥。五、抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。六、嚴(yán)格執(zhí)行查對醫(yī)囑，做藥物過敏試驗(yàn)前應(yīng)警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，治療盤內(nèi)備腎上腺素1支。七、藥物過敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20～30min，注意觀察巡視患者有無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。【過敏性休克應(yīng)急預(yù)案】

一、患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生。二、立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。三、改進(jìn)缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開。四、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，另外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。五、發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。六、觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其它臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。七、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定6

h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。【程序】一、過敏反應(yīng)防護(hù)程序：詢問過敏史

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做過敏試驗(yàn)

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陽性患者禁用此藥

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該藥標(biāo)記、告知家屬

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陰性患者接受該藥治療

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現(xiàn)用現(xiàn)配

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嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

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首次注射后觀察20～30

min二、過敏性休克急救程序:立即停用此藥

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平臥

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皮下注射腎上腺素

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改進(jìn)缺氧癥狀→

補(bǔ)充血容量

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解除支氣管痙攣

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發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇

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密切觀察病情變化

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告知家屬

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記錄搶救過程用藥差錯(cuò)的防范預(yù)案【用藥差錯(cuò)的常見類型】醫(yī)生處方不當(dāng)，包括藥名、劑量、劑型、濃度、途徑、次數(shù)、用法等項(xiàng)錯(cuò)誤；算錯(cuò)劑量，未按醫(yī)囑劑量給藥，而將藥物劑量加倍、增大或減少；隨意給藥，所用藥物未經(jīng)醫(yī)生允許；給藥途徑或次數(shù)錯(cuò)誤，未遵循醫(yī)囑；用藥劑型錯(cuò)誤；給藥時(shí)間錯(cuò)誤；備藥方法錯(cuò)誤；藥物服用方法錯(cuò)誤；使用變質(zhì)的藥物；其它用藥錯(cuò)誤?！痉婪洞胧恳?、提高護(hù)理人員職業(yè)道德素質(zhì)護(hù)理人員經(jīng)過不斷學(xué)習(xí)，提高理論知識和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，加強(qiáng)用藥安全管理意識，加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，在工作中嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，防范缺陷。二、加強(qiáng)健康教育護(hù)理人員應(yīng)對病人實(shí)施藥物知識教育，與病人相互溝通，從而增強(qiáng)病人的理解、參與和依從性，最終達(dá)到安全有效的治療目的。三、所有用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑口述的藥療醫(yī)囑僅在醫(yī)生處方無法書寫或輸入電腦的情況下使用，應(yīng)急執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)復(fù)述1遍，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。四、加強(qiáng)與醫(yī)藥人員的溝通護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑中，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯(cuò)或有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生或藥師溝通確認(rèn)或更正，絕不能盲目、被動(dòng)地去執(zhí)行，更不應(yīng)該圖方便、省事，或抱有無所謂的態(tài)度。五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度有研究顯示，不少用藥差錯(cuò)是由于護(hù)士處理醫(yī)囑不規(guī)范、核對醫(yī)囑出現(xiàn)失誤導(dǎo)致。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度是醫(yī)囑全面落實(shí)的根本保證。及時(shí)、準(zhǔn)確無誤執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人用藥安全是每個(gè)護(hù)士應(yīng)盡的義務(wù)六、確保藥物質(zhì)量完善藥品管理制度，各類藥品應(yīng)分類定點(diǎn)放置并定期檢查藥品的質(zhì)量。對于容易混淆的藥品，應(yīng)當(dāng)分開放置。根據(jù)不同的藥物，選擇不同的保存方法。對需要避光的藥物在輸液過程中使用遮光袋或?qū)Ｓ幂斠浩?。最好選擇說明書上推薦的輸液載體。配藥時(shí)最好是現(xiàn)配現(xiàn)用，配好的藥液最多不能超過2h,2種或2種以上不同藥物配伍時(shí)應(yīng)先加濃度高的藥物后加濃度低的藥物，先加無色的再加有色的。在給藥前，護(hù)士應(yīng)檢查所調(diào)配的藥品是否正確、包裝是否完整。七、確保用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤在用藥過程中一旦發(fā)現(xiàn)藥品的標(biāo)準(zhǔn)濃度或劑量不能使用，護(hù)士對劑量的計(jì)算、給藥速度和其它的數(shù)學(xué)計(jì)算應(yīng)該由第二人(其它護(hù)士或藥師)進(jìn)行核對。八、保證藥物的正確使用（一）選擇正確的用藥途徑。（二）輸注速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的輸入速度。（三）正確的用藥時(shí)間及順序：一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半衰期決定給藥時(shí)間，按照規(guī)定時(shí)間給藥。九、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度特別是對轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)室的病人所帶來的藥物一定要認(rèn)真交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。十、重點(diǎn)人群的管理實(shí)習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強(qiáng)，要特別關(guān)注，排班時(shí)要注意人員的搭配。十一、建立用藥失誤應(yīng)急操作預(yù)案目的是當(dāng)出現(xiàn)用藥失誤后能在第一時(shí)間對病人進(jìn)行施救，避免差錯(cuò)繼續(xù)擴(kuò)大，把握糾正差錯(cuò)的機(jī)會。發(fā)生藥物不良反應(yīng)/事件的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、患者用藥過程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常反應(yīng)。二、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)事件時(shí)，立即停藥，正在靜脈輸液的患者更換液體及輸液器，同時(shí)通知醫(yī)生，通知藥劑科、設(shè)備科。三、保留剩余藥物、輸液患者保留輸液器具。四、密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮，遵醫(yī)囑給予對癥處理，嚴(yán)重者，實(shí)施就地?fù)尵炔⒘⒓磮?bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。五、醫(yī)師填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)表，詳細(xì)記錄患者姓名、藥名、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號報(bào)送藥劑科。六、患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶吆退幬镞M(jìn)行封存及送檢，分析查找發(fā)生藥物不良反應(yīng)事件的原因。七、科室或護(hù)理單元配合藥劑科、醫(yī)務(wù)部向患者（家屬）做好解釋，協(xié)商處理相關(guān)問題?；颊咻斠褐邪l(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】一、輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護(hù)士要及時(shí)巡視，密切觀察，及時(shí)更換液體，以免空氣進(jìn)入靜脈形成栓塞。二、當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，立即夾住靜脈管路，阻止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。三、讓患者處于頭低足高左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心室，避開肺動(dòng)脈入口，由于心臟的跳動(dòng)，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，同時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。四、馬上給患者吸純氧，有條件者可行高壓氧治療。五、如有腦性抽搐可應(yīng)用安定，也可應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝素和小分子右旋糖酐改進(jìn)微循環(huán)。六、患者病情穩(wěn)定后，詳細(xì)、據(jù)實(shí)的記錄空氣進(jìn)入原因、空氣量及搶救處理過程。七、繼續(xù)觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險(xiǎn)為止?！境绦颉苛⒓磰A住靜脈通路

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頭低左側(cè)臥位

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通知醫(yī)生

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吸氧或高壓氧

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藥物治療

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觀察生命體征

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告知家屬

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記錄原因及搶救過程

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繼續(xù)觀察患者輸液中發(fā)生肺水腫的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀６?、及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。三、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟的負(fù)擔(dān)。四、加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶內(nèi)加入20%-30%的酒精，改進(jìn)肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。五、遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。六、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體血帶，可有效的減少回心血量。七、認(rèn)真記錄患者的搶救過程。八、患者病情穩(wěn)定后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。二、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24

h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對比。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。三、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24

h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體,必要時(shí)同時(shí)抽患者血對比，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，同時(shí)口服賀普丁(拉米呋定)每日1片，并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪等?！境绦颉苛⒓磾D出傷口血液

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重復(fù)沖洗

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消毒

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傷口處理

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抽血化驗(yàn)檢查

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注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白

→

并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪患者燙傷的防范預(yù)案【適應(yīng)對象】昏迷、截癱，麻醉后24小時(shí)內(nèi)有感覺障礙的患者，老年，嬰幼兒，危重患者，有感覺功能減退的患者應(yīng)加強(qiáng)防燙傷。【防范措施】一、加強(qiáng)入院評估與入院宣教工作，將有關(guān)防燙傷的事項(xiàng)告知患者及家屬，以取得她們的理解和支持。二、昏迷、截癱、麻醉后24小時(shí)內(nèi)有感覺功能障礙的患者一般情況下不應(yīng)使用熱水袋，新生兒禁用熱水袋，小兒、危重患者應(yīng)慎用熱水袋。三、如患者需要使用熱水袋時(shí)，必須裝入套（袋）內(nèi)使用。經(jīng)護(hù)士用水溫計(jì)測溫，小兒、老人、體弱患者水溫不超過50℃，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查有無漏水。每30分鐘巡視一次，觀察水袋有無漏水及皮膚情況，并做好交接班工作。四、老年人及感覺減退患者應(yīng)由護(hù)士或家屬協(xié)助調(diào)好水溫，再進(jìn)行擦浴，水溫應(yīng)在39-42℃。五、加強(qiáng)巡視，對于生活自理能力欠缺的患者應(yīng)主動(dòng)幫助取用熱水瓶，以防止不慎打翻熱水瓶燙傷患者。六、一旦發(fā)生燙傷，當(dāng)班人員應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，妥善做好燙傷局部皮膚的處理。【應(yīng)急預(yù)案】一、一旦發(fā)現(xiàn)患者有燙傷發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)值班醫(yī)生和護(hù)士長，并按照醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)程序進(jìn)行上報(bào)。二、針對燙傷的程度和部位請燒傷科和相關(guān)科室進(jìn)行會診。三、注意創(chuàng)面的處理，避免感染。四、指、趾末端燙傷注意保暖及血運(yùn)的觀察?；颊甙l(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者誤吸時(shí)，立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩擊背部，盡可能使誤吸物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。

二、及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。三、監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用建議呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。四、做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。五、協(xié)助醫(yī)生通知家屬，并向家屬交代病情。六、做好護(hù)理記錄。七、加強(qiáng)宣教，做好健康指導(dǎo)工作，預(yù)防再次發(fā)生患者有自殺傾向時(shí)應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】一、發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時(shí)，應(yīng)立即向上級匯報(bào)。二、通知主管醫(yī)師。三、做好必要的防范措施，包括收回銳利的物品，鎖好門窗、防止意外。四、通知患者家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，家屬如果需要離開患者時(shí)，應(yīng)通知值班的醫(yī)護(hù)人員。五、詳細(xì)交接班，同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。【程序】發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)→

向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，通知值班醫(yī)師→

通知家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)→

做好必要的防范措施→

每班重點(diǎn)交接班，掌握心理狀態(tài)。患者自殺后應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】一、發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。二、判斷患者是否有搶救的可能，如果有應(yīng)立即開始搶救工作。三、如果搶救無效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）。四、通知醫(yī)務(wù)科或院內(nèi)總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排。五、協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。六、配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作。七、做好各種紀(jì)錄。八、保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行及其它患者的治療工作。程序：（一）發(fā)現(xiàn)自殺→

與醫(yī)生盡快趕赴現(xiàn)場進(jìn)行搶救→

醫(yī)務(wù)科或總值班→

通知家屬（二）發(fā)現(xiàn)自殺→

與醫(yī)生盡快趕赴現(xiàn)場進(jìn)行搶救→保護(hù)現(xiàn)場→

配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作

→

做好各種紀(jì)錄

→

同時(shí)要保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行及其患者的治療工作患者發(fā)生驚厥的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、值班護(hù)士應(yīng)按要求巡視病房，注意觀察患者的病情變化(特別是高燒患者)

，及時(shí)采取搶救措施。

二、發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或正在驚厥的患者時(shí)，應(yīng)立即將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)扣帶，同時(shí)請身邊其它患者或家屬幫助呼叫醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)通知醫(yī)生。三、將纏有紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦試及抽吸口腔及氣管內(nèi)分泌物。四、給予吸氧、備好吸痰器及急救藥品等，配合醫(yī)生實(shí)施搶救措施。因抽風(fēng)而憋氣時(shí)可剌激人中、合谷、

百會、內(nèi)關(guān)穴等。五、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出嘔吐物及分泌物,

以防發(fā)生窒息。六、保持靜脈通道通暢，以便迅速給藥，抽風(fēng)不止,，可給予安定每次0.2～0.3

mg/kg，一次最大量不超過10mg靜脈緩注或肌注(注射后1～3min發(fā)揮作用)

，必要時(shí)20min重復(fù)一次；10%水合氯醛每次50～60mg/kg加等量生理鹽水灌腸或鼻飼、咽飼。七、注意安全，防止墜床及碰傷；保持安靜，減少一切不必要的操作及刺激。八、伴有高熱者，應(yīng)采取藥物降溫及物理降溫。

九、參加搶救的各方人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。十、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過程。【程序】立即搶救

→

通知醫(yī)生

→

繼續(xù)搶救

→

保持呼吸道通暢

→

觀察生命體征采取相應(yīng)措施

→

告知家屬

→

記錄搶救過程住院患者發(fā)生躁動(dòng)或精神癥狀時(shí)的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、患者發(fā)生躁動(dòng)或出現(xiàn)精神癥狀時(shí)，立即采取制動(dòng)，評估患者躁動(dòng)原因，及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。二、加強(qiáng)看護(hù)，給予床擋，必要時(shí)使用保護(hù)性約束，防止患者誤傷或自傷，經(jīng)常觀察被約束患者的肢體顏色。三、遵醫(yī)囑用藥。四、與家屬進(jìn)行溝通，以減輕她們的緊張心情，取得合作。五、必要時(shí)專人護(hù)理，及時(shí)做好記錄。患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】一、患者入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出，以免貽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。二、加強(qiáng)巡視，力所能及地幫助患者解決困難，盡量減少其外出機(jī)會。如必須外出，在病情允許的情況下,經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，患者及家屬在護(hù)理單上簽字后方可離開,并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返回病房。三、一旦發(fā)現(xiàn)患者私自外出，要立即報(bào)告護(hù)士長，

通知主管醫(yī)生四、經(jīng)過患者所留下的通訊方式，與家屬取得聯(lián)系,共同尋找。五、必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或總值班。六、患者確屬外出不歸，需兩人共同清理患者物品，貴重物品交保衛(wèi)科。【程序】交代住院須知

→

告知患者住院期間不允許私自外出

→

加強(qiáng)巡視

→

減少患者外出機(jī)會

→

發(fā)現(xiàn)患者外出

→

報(bào)告護(hù)士長

→

通知主管醫(yī)生

→

與家屬取得聯(lián)系

→

必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或總值班

→

外出不歸

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貴重物品交保衛(wèi)處失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】一、維持好病房秩序，對可疑人員進(jìn)行詢問。二、加強(qiáng)巡視，做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。三、介紹住院須知時(shí)向患者介紹安全知識，保管好貴重物品及現(xiàn)金。四、一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護(hù)工作。五、通知保衛(wèi)科或者總值班，協(xié)助做好偵破工作?！境绦颉繉梢扇藛T進(jìn)行詢問

→

做好安全工作

→

向患者介紹安全知識

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保管好貴重物品及現(xiàn)金

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發(fā)生失竊

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做好現(xiàn)場保護(hù)工作

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通知保衛(wèi)科或總值班

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協(xié)助做好偵破工作。患者猝死防范預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，定時(shí)巡視患者，特別對新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。二、急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，同時(shí)檢查急救物品性能，完好率達(dá)到100%

，急用時(shí)可隨時(shí)投入使用。三、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常見急救儀器性能、使用方法及注意事項(xiàng)。儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭。四、發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其它醫(yī)務(wù)人員。五、增援人員到達(dá)后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。六、搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時(shí)開放兩條靜脈通路。七、發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死,迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵龋行赝庑呐K按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其它醫(yī)務(wù)人員。八、其它醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后,按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時(shí)將患者搬至病床上，搬運(yùn)過程中不可間斷搶救。九、在搶救中，應(yīng)注意隨時(shí)清理環(huán)境，合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。十、參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。十一、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后

6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。十二、搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報(bào)搶救過程結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室患者進(jìn)行安慰?！境绦颉糠婪洞胧┑轿?/p>

→

猝死后立即搶救

→

通知醫(yī)生

→

繼續(xù)搶救

→

告知家屬

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記錄搶救過程患者躁動(dòng)時(shí)應(yīng)急預(yù)案1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動(dòng)，立即說服并制動(dòng)約束患者，防止發(fā)生意外，并通知醫(yī)生。2.

檢測生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，約束制動(dòng)3.

通知家屬，向家屬交待病情4.

做好記錄，必要時(shí)開放靜脈通道，備好搶救儀器和物品。程序：1.

發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)→通知醫(yī)生2.

發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)→守護(hù)患者身邊，防止誤傷→準(zhǔn)備約束患者物品，必要時(shí)制動(dòng)患者→遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥→協(xié)助醫(yī)生通知家屬并交待病情→做好記錄，準(zhǔn)備搶救藥品及物品患者突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案：1.立即通知值班醫(yī)師2.立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品3.積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救4.必要時(shí)通知患者家屬，如醫(yī)生搶救工作緊張可通知總值班，有總值班負(fù)責(zé)通知患者家屬。5.某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)該按照規(guī)定通知醫(yī)務(wù)科或院總值班。程序：1.病情變化

→

通知值班醫(yī)生

→

通知患者家屬2.病情變化→

做好搶救準(zhǔn)備→

配合搶救工作→

醫(yī)務(wù)科或總值班3.病情變化

→

重大搶救或重要人物搶救→

醫(yī)務(wù)科或總值班消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查倉庫、電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)通知有關(guān)科室，消除隱患。二、住院患者不允許私用電器。三、當(dāng)病區(qū)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，所有工作人員應(yīng)遵循“高層先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤”的原則，“避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊”，緊急疏散患者。四、當(dāng)班護(hù)士和主管醫(yī)生要立即組織好患者，不得在樓道內(nèi)擁擠、圍觀，并立即通知保衛(wèi)科或總值班，緊急報(bào)警。五、集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢，以防擴(kuò)大。六、所有人員立即用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止窒息。七、在保證人員安全撤離的條件下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技資料。

八、發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi),室內(nèi)有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散臨近人員。九、如室內(nèi)無人,也無易燃易爆物品，不要急于開門,以免火勢擴(kuò)大、蔓延；要迅速集中現(xiàn)有的滅火器材，做好充分準(zhǔn)備，打開房門，積極滅火。十、關(guān)閉鄰近房間的門窗，斷開燃火部位的電閘(由消防中心或電工室人員操作)。十一、發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，要立即撥打“119”報(bào)警，

并告知準(zhǔn)確方位?！境绦颉孔龊貌》堪踩芾?/p>

→

消除隱患

→

緊急疏散患者

→

立即通知保衛(wèi)科或總值班

→

積極撲救

→

盡快撤出易燃易爆物品

→

積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技資料

→

火情無法撲救立即撥打“119”

→

告知準(zhǔn)確方位停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、通知停電后,立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等；如有搶救患者使用動(dòng)力電器時(shí)，需找替代的方法。二、突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作，開啟應(yīng)急燈或點(diǎn)燃蠟燭照明燈。

三、與電工班聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障，或開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。四、加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意防火、防盜?！境绦颉拷拥酵ｋ娡ㄖ?/p>

→

備好應(yīng)急燈

→

準(zhǔn)備動(dòng)力電器的應(yīng)急方案

突然停電后

→

采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)

→

開啟應(yīng)急燈

→

與電工班聯(lián)系

→

查詢停電原因

→

加強(qiáng)巡視病房

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安撫患者→

防火、防盜病人發(fā)生沖動(dòng)傷人或毀物行為時(shí)的預(yù)案一、要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人沖動(dòng)行為的先兆表現(xiàn)給以適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)與干預(yù)措施。二、病人一旦發(fā)生沖動(dòng)行為在場的工作人員要齊心協(xié)力控制病人的沖動(dòng)行為，同時(shí)注意保護(hù)病人。三、預(yù)計(jì)在場的工作人員不能制服時(shí)先盡量想辦法穩(wěn)定病人情緒，同時(shí)注意保護(hù)病人。四、馬上組織其它人員到場齊心協(xié)力將病人保護(hù)于床。五、通知醫(yī)生，必要時(shí)使用藥物控制病人情緒及沖動(dòng)行為。觸電的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)現(xiàn)病人觸電，要立即關(guān)閉電源或用絕緣體切斷電源，切忌在斷電前觸動(dòng)病人。二、切斷電源后讓病人就地平臥休息。對意識清醒者，立即松解衣物，抬起下頜，保持呼吸道通暢。密切評估呼吸，脈搏及血壓的變化。特別心律的變化，若出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常應(yīng)給予相應(yīng)的藥物處理。三、對呼吸、心跳停止者，應(yīng)立即實(shí)行人工呼吸及胸外心臟按壓術(shù)、吸氧。人工呼吸直至自主呼吸恢復(fù)為止。四、心肺復(fù)蘇但仍處于昏迷者或有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，需持續(xù)給氧和促胸代謝藥物，如高滲糖、ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等。五、復(fù)蘇后期必須維持血壓的穩(wěn)定，糾正酸緘平衡失調(diào)，防治因缺氧所致的腦水腫，徹底清創(chuàng)電灼傷面，肌注抗生素及破傷風(fēng)毒素，并應(yīng)用足夠的廣譜抗生素。六、觸電者心肺復(fù)蘇后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，不可使其下床活動(dòng)，以免引起繼發(fā)性心律失常甚至心衰或休克。對重度觸電病人此時(shí)還應(yīng)注意評估深組織的損傷，如出血、滲液、及血紅蛋白尿，甚至急性腎功能衰竭等，爭取早發(fā)現(xiàn)早就診。泛水的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、立即尋找泛水的原因，如能自行解決應(yīng)立即解決。二、如不能自行解決，立即找后勤保障科、總務(wù)科，晚上找院總值班。三、協(xié)助維修的人員將水掃凈。四、告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)域或潮濕處，防止跌倒。停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備。（一）告訴患者停水時(shí)間。（二）給患者備好生活用水和飲用水。（三）病房熱水爐燒好備用，同時(shí)盡可能多備生活用水。二、突然停水后，夜間要與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查明原因，白天要與后勤保障科聯(lián)系，匯報(bào)情況，查詢原因。使用中設(shè)備故障緊急調(diào)配預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、使用中的設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，如為簡易故障及時(shí)排除，恢復(fù)患者使用。二、故障短時(shí)間內(nèi)無法解除時(shí)，尋找替代設(shè)備，如簡易呼吸氣囊替代呼吸機(jī)，電動(dòng)吸痰器替代負(fù)壓吸引等。三、立即通知科主任或護(hù)士長（夜間通知護(hù)士長或總值班），通知相關(guān)部門。四、密切觀察病情，確?；颊甙踩收显O(shè)備及時(shí)維修。吞食異物的應(yīng)急預(yù)案一、冷靜勸慰病人，使病人講出吞食何物及異物的大小，數(shù)量及有何不適。在吞食金屬物或不明異物性質(zhì)時(shí)，應(yīng)立即行X線和B超檢查。以便查明異物及時(shí)處理。二、盡快給病人食用多纖維的蔬菜，食用時(shí)讓病人粗略咀嚼既吞下以便粗纖維包繞異物?？赏瑫r(shí)給予緩瀉劑。三、如病人咬碎了體溫表，吞食了水銀，應(yīng)立即讓病人服用牛奶或蛋清。四、自吞食異物起，要對病人每次的大便進(jìn)行仔細(xì)的檢查，直至找全異物為止。五、密切評估病人的生命體征和主訴，如吞食異物較大，不可能從腸道排出，應(yīng)采用手術(shù)取出，或者有腹痛或內(nèi)出血征兆也可立即請外科會診處理。六、處理因異物引起的并發(fā)癥。自縊的應(yīng)急預(yù)案一、立即解脫繩索的繩帶套，也可用刀切斷或用剪刀剪斷。如病人懸吊于高處。解套時(shí)要同時(shí)抱住病人，防止墜地摔傷。二、將病人就地放平，解松衣領(lǐng)和腰帶。如病人心跳尚存，可將病人的下顎抬起，使呼吸道通暢，應(yīng)給與氧氣吸入。三、如心跳已經(jīng)停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓以及人工呼吸。四、及時(shí)吸氧及酌情應(yīng)用中樞興奮劑。五、根據(jù)病人生命體征進(jìn)行對癥處理，如病人呼吸，心跳恢復(fù)，但仍昏迷，應(yīng)按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。復(fù)蘇后期要糾正酸中毒和防止應(yīng)腦缺氧所致的腦水腫，并給予其它支持治療。如病人意識模糊，躁動(dòng)不安，應(yīng)適當(dāng)保護(hù)性約束，防止墜床。六、病人清醒后，應(yīng)勸慰病人使之情緒穩(wěn)定，少數(shù)病人對自縊行為不能記憶，應(yīng)予以理解，但均應(yīng)嚴(yán)密觀察孩子失竊應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】發(fā)生孩子失竊，立即通知當(dāng)班醫(yī)生，通知科主任、護(hù)士長，科主任、護(hù)士長接通知后上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（夜間通知科主任、護(hù)士長；上報(bào)院部總值班室）二、撥打“110”報(bào)警。三、電話通知保衛(wèi)科，組織保安封鎖各個(gè)出口，全院搜查，同時(shí)調(diào)取監(jiān)控錄像。四、安慰家長，了解當(dāng)時(shí)情況，詢問同病室其它患兒家長，了解情況。五、科室工作人員積極協(xié)助查找。六、孩子找到后，與公安部門交接；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定整改措施。七、若孩子找不到，配合公安部門立案偵查。壓瘡防范預(yù)案一、壓瘡評估（一）評估流程：患者入院、手術(shù)或病情變化→進(jìn)行Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評估表評分→壓瘡危險(xiǎn)患者（評分≤18分）評估表掛于床尾→采取預(yù)防措施并報(bào)護(hù)理部備案→總分＞18分可報(bào)護(hù)理部撤銷壓瘡預(yù)報(bào)。(二)評估頻次：初次評估后，輕、中度危險(xiǎn)患者每周評估一次；高度危險(xiǎn)患者每3天評估一次；極度危險(xiǎn)患者每天評估一次；病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評估。二、評分辦法：按照Braden壓瘡危險(xiǎn)因素量化評估表評估：評分在15-18分提示輕度危險(xiǎn)；評分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評分在10-12分提示高度危險(xiǎn)；評分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評分≤18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評估表，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。難免壓瘡的界定：以下情況可確定為難免壓瘡；基本條件：強(qiáng)迫體位，如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷等），偏癱，高位截癱，骨盆骨折，生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在高齡（≥70歲），血清蛋白＜30克/升，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，難免壓瘡由病區(qū)質(zhì)控小組評定后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，申請難免壓瘡復(fù)核、督導(dǎo)。三、壓瘡分期（一）可疑深部組織損傷由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫，變紅），但皮膚完整。（二）Ⅰ期（淤血紅潤期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，只要及時(shí)去除誘因，就可恢復(fù)。（三）Ⅱ期（炎性浸潤期）紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到及時(shí)改進(jìn)，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。（四）Ⅲ期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。（五）Ⅳ期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。（六）不能分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。四、護(hù)理規(guī)范：（一）根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評估表評估患者。（二）對活動(dòng)能力受限或長期臥床患者，建立翻身卡，懸掛警示卡定時(shí)變換體位或用氣墊床，或采取局部減壓措施。（三）保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單清潔干燥無皺褶。（四）大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。（五）高危人群的骨突處皮膚，可用半透膜敷料或者膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。（六）病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。（七）每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況（八）壓瘡一期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)。（九）壓瘡Ⅱ-Ⅳ期患者采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。（十）對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采取必要清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。（十一）根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。跌倒防范預(yù)案【跌倒高危因素】一、意識不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙的患者；二、體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無約束帶或無效的約束患者；三、服用特殊藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）、近期有跌倒史（一周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者；四、病室或洗漱間地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；五、患者穿的鞋底易滑跌等。【跌倒防范措施】一、按護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)，新病人入院時(shí)，對存在發(fā)生跌倒的因素的高危患者，根據(jù)《住院病人意外事件危險(xiǎn)因素評估表》進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。二、護(hù)士在護(hù)理意識不清、燥動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，床欄掛標(biāo)識，并做好交班。三、做好安全宣教工作，對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（一周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進(jìn)行。四、給嬰兒測體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自離開。五、做好入院宣教，告知病人在住院期間、起床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋，外出檢查時(shí)有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動(dòng)不便者準(zhǔn)備輪椅。六、夜間應(yīng)開啟地?zé)?，保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好、通道?nèi)不隨便堆放物品，以免影響人、車通行，工勤人員拖地后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌。七、中夜班加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。八、對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強(qiáng)觀察。九、一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理。【跌倒應(yīng)急預(yù)案】一、患者發(fā)生跌倒或墜床事件后，護(hù)士應(yīng)立即赴現(xiàn)場及時(shí)了解發(fā)生跌倒或墜床的經(jīng)過，并在第一時(shí)間通知醫(yī)生。二、醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生詳細(xì)描述事件的經(jīng)過，并協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行救治及傷情的判斷。三、醫(yī)生到場后應(yīng)立即監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、神志、意識等生命體征，并根據(jù)患者的傷情實(shí)施必要的體格檢查，以便對其傷情做出初步的判斷。四、如病情許可，護(hù)士和醫(yī)師可將病人移至病床、推車，并進(jìn)行后續(xù)治療及必要的輔助檢查和檢驗(yàn)。五、執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的情況，結(jié)合檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)，對患者的傷情如實(shí)、科學(xué)、合理地作出輕、中、重程度的判定；必要時(shí)請相關(guān)的科室醫(yī)生會診，共同判斷患者的傷情。六、當(dāng)班護(hù)士立即通知患者家屬，告知患者發(fā)生跌倒或墜床的經(jīng)過、當(dāng)前的傷情、治療措施、預(yù)后等，并向家屬做好解釋工作。七、立即報(bào)告：（一）口頭報(bào)告時(shí)間節(jié)點(diǎn)：發(fā)生或發(fā)現(xiàn)者立即（1小時(shí)內(nèi)）報(bào)告護(hù)士長或當(dāng)班主管護(hù)士、相關(guān)醫(yī)生；護(hù)士長或當(dāng)班主管護(hù)士接報(bào)后立即（1小時(shí)內(nèi)）報(bào)告科護(hù)士長、科主任；科護(hù)士長接報(bào)后立即（1小時(shí)內(nèi)）將該事件報(bào)告護(hù)理部及相關(guān)職能部門。（二）書面報(bào)告時(shí)間節(jié)點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)者8小時(shí)內(nèi)完成并交予護(hù)士長；護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)交予護(hù)理部。八、認(rèn)真記錄患者墜床或跌倒的經(jīng)過，傷情與搶救記錄。九、如患方不能認(rèn)同院方的傷情判定結(jié)果，可經(jīng)過司法鑒定等相關(guān)法律程序依法保護(hù)其合法權(quán)利。墜床防范預(yù)案【防范措施】一、對于有意識不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床擋，并有家屬陪伴。二、對于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷.三、在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要能夠讓護(hù)士幫助。四、對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。五、教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好不要活動(dòng)，應(yīng)用呼叫器告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施?！緫?yīng)急預(yù)案】一、一旦患者不慎墜床時(shí)、護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。二、配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，依據(jù)采取必要的急救措施。三、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。四、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。住院患者要求緊急復(fù)印病歷的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】一、住院患者要求緊急復(fù)印病歷時(shí)，首先報(bào)告科主任、護(hù)士長。二、通知主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，主管醫(yī)師完善醫(yī)療病歷；責(zé)任護(hù)士完善護(hù)理病歷。三、