醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記兩證合一需提交資料目錄

經典word整理文檔，僅參考，轉Word此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網絡整理，如有侵權，請聯(lián)系刪除，謝謝！一、設置主體相關證件：設置人為自然人的,提交居民身份證明；設置單位為法人的，提交法人資格證件《營業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位法人登記證書》或《XX法人登記證書》）正、副本。注：1。自然人設置醫(yī)療機構的,還應提交XX不屬于《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第十二條規(guī)定的不得申請設置醫(yī)療機構的自然人的相關書面聲明（原件)。２。設置診所的，還應提交設置人的《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》.３。設置護理站的,還應提交設置人的《XX資格證書》、《XX執(zhí)業(yè)證書》。4。設置申請人(單位)委托他人辦理醫(yī)療機構設置審批相關手續(xù)或領取許可文書的，應提交設置申請人或設置申請單位法定代表人簽署的《授權委托書》(原件）及被委托人的身份證明復印件.5。申請材料未標注原件的均提供復印件，所有復印件需提交原件以供核驗.二、《醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記XX書》；三、設置醫(yī)療機構可行性研究報告：四、醫(yī)療機構用房產權證明或者使用證明;１。用房用地租賃意向書或租賃合同;2．選址所在地的房產證或用房產權證明(未辦理房產登記手續(xù)的可提交用房、用地相關證明文件）;3.擬登記醫(yī)療機構房屋符合消防部門相關規(guī)定的材料.4．設置單位人）對選址可行性和對周邊的影響進行深入研究情況表5。醫(yī)療廢物處理合同書五、醫(yī)療機構建筑設計平面圖；六、醫(yī)療機構規(guī)章制度及醫(yī)療技術操作規(guī)范；七、醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；八、醫(yī)療機構XX科室名稱及對應的擬聘人員名單、執(zhí)業(yè)資格證件信息、職稱等情況一覽表和有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；注:涉及特殊診治療科目登記的應對照相應《基本標準》另文報告相關人員、設施場地配備及擬開展項目等情況（指XXXX有制訂基本標準的診療科目:如醫(yī)療美容科、血液透析室、重癥醫(yī)學科、健康體檢項目等）。美容醫(yī)療機構及開設醫(yī)療美容科室的醫(yī)療機構應按相關規(guī)定向登記機關備案相關醫(yī)療美容項目。九、設置人或設置單位法定代表人簽署的XX提交的申請材料真實有效的相關XX書（原件）、行XX許可告知事項XX書（原件）和申請設置單位（人)XX書（原件、醫(yī)療機構依法行醫(yī)XX書,設置單位加蓋公章。十、醫(yī)療廢物處理協(xié)議十一、其他。（１）法人和其他組織設置的為內部職工服務的門診部等醫(yī)療機構和不具備XX法人資格的，免交前款第九項材料由醫(yī)療機構主要負責人簽署。（２)環(huán)保、國土、住建規(guī)劃等部門的批準文件或驗收合格證明不作為申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記的前置材料,醫(yī)療機構應自行向相關部門申請辦理。醫(yī)療機構領取《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》后，開展診療活動還應符合環(huán)保、消防、國土、住建規(guī)劃等XX的相關規(guī)定醫(yī)療機構“兩證合一”申請登記材料清單頁碼編排一、設置單位人基本情況1．設置單位人的基本情況2．擬設醫(yī)療機構主要負責人的基本情況3.行XX許可告知事項４。申請單位（人）XX書5.設置單位（人相關證件復印件6.醫(yī)療機構分類登記審查書７.醫(yī)療機構法定代表人任職證明及醫(yī)療機構法定代表人或主要負責人簽字表二、《醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記XX書》三、設置醫(yī)療機構可行性研究報告，包括以下內容：1.申請單位名稱、基本情況以及申請者姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼2.所在地區(qū)的人口、經濟和XX發(fā)展等概況6．擬設醫(yī)療機構的服務方式、時間、診療科目和床位XX7．擬設醫(yī)療機構的組織結構、人員配備８。擬設醫(yī)療機構的儀器、設備配備XXXXXX9。擬設醫(yī)療機構與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響10。擬設醫(yī)療機構的污水、污物、XX便處理方案XXXX１1.擬設醫(yī)療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況１2．XX來源、XX方式、XX總額、（資本)XX13.擬設醫(yī)療機構的XX預算XXXX1４。擬設醫(yī)療機構五年內的成本效益預測分析四、醫(yī)療機構用房產權證明或者使用證明1。用房用地租賃意向書或租賃合同2。選址所在地的房產證或用房產權證明3.擬登記醫(yī)療機構房屋符合消防部門相關規(guī)定的材料4．設置單位（人）對選址可行性和對周邊的影響進行深入研究XX情況表附公示參考模板）五、建筑設計平面圖六、醫(yī)療機構XX項規(guī)章制度及醫(yī)療技術操作規(guī)范七、醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件八、醫(yī)療機構XX科室名稱及對應的擬聘人員名單、執(zhí)業(yè)資格證件信息、職稱等情況一覽表和有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件九、醫(yī)療機構依法行醫(yī)XX書十、醫(yī)療廢物處理協(xié)議注：申請資料一律加蓋申請單位公章或個人申請者簽名,復印件注明“本復印件與原件一致”并加蓋申請單位公章或個人申請者簽名。申請者以外的單位提供的材料原件不用蓋申請單位公章和個人申請者簽名。附相關表格：設置單位（人）的基本情況XX萬園備注:說明:1、“單位性質”填:國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項;2、“組織形式”填：有限責任、股份有限、個人獨資企業(yè)、合伙、其他（民營醫(yī)療機構填寫此項);3、“執(zhí)照或XX批文”填:企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照XX號或XX批文號。４、個人申請設置的應備注相關醫(yī)學專業(yè)背景情況，按附表３內容填寫。5、表格內容如無具體情形或內容可填寫的請用斜線╱標注。６、設置單位人相關情況需要向行XX機關詳細說明可另行附頁。擬設醫(yī)療機構主要負責人的基本情況醫(yī)療機構分類登記審檢書機構名稱：設置單位人）：法定代表人：（主要負責人）：登記號：（醫(yī)療機構代碼）：申請日期醫(yī)療機構分類登記審批表:一、醫(yī)療機構名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號三、法定代表人（主要負責人）境外人員□XXXX境外人員六、申明性質非營利性(XX辦）□非營利性（非XX辦）□營利性□七、XXXX總額、XX渠道來源和性質（注②）八、收支結余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要說明的情況.十、申請單位人）XX（注③)單位法定代表人或主要負責人（簽名）:日期:單位蓋章）：填表說明:填寫申報內容,應與《醫(yī)療機構設置批準書》內容一致。注①：指XX機關、、企業(yè)個人）、XX團體和其他XX組織及個人自然人；注②:XX渠道來源指XX機關、、企業(yè)、XX團體和其他XX組織及個人等。XX性質指財XX投入、法人和個人、XX捐贈、XX。注③自然人設置的醫(yī)療機構,由自然人簽名。單位（設置的由法定代表人簽名，蓋單位章.此表文件依據(jù)：、XXXXXX城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類登記暫行規(guī)定XX（衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2０00)３８5號。醫(yī)療機構法定代表人任職證明:茲證明XX具備完全民事行為能力，經正式任命（XX、選聘)擬在職務,是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職擔任權。特此證明：人事主管部門（章）:上級主管部門章）：年月日注：1．請另附法定代表人的任職文件和原任職務的免職文件。2.無法定代表人的醫(yī)療機構如自然人設置醫(yī)療機構，不用填此表。醫(yī)療機構法定代表人或主要負責人簽字表簽字樣本年月日身份證復印件:年月日備注：有法定代表人的醫(yī)療機構必須填寫法定代表人信息,主要負責人可以不填。自然人設置的診所,填寫主要負責人信息.醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記XX書設置單位人)組建負責人（章）章)登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構代碼）申請日期年月日批準文號字（)第號XX—l填表說明１、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)１991)第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代由及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、－2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、XX-2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個.５、—2服務對象填寫要求同4。６、－2法定代表人醫(yī)療機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名;醫(yī)療機構若無法人地位,則填寫具有法人地位的主管單位的法定代就姓名。7、－3在診療科目代碼前的口內用劃“√"方式填報。8、XX-3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組)的，應填報到所列二級科目;末劃分二級學科（專業(yè)組)的，只填報到一級診療科目.在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣.９、XX-3只開展?？撇≡\療的機構,應填報專科病診療所屬的科目,并在備注欄注明?？撇∶Q,如頸椎病?？圃\療機構填報“骨科",并于備注欄注明“頸椎病?？啤?１0、－4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、－4管理人員指醫(yī)療機構的領導人和職能科室的XX級管理人員,財會人員除外。12、—4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。1３、—5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。14、—6凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構可不填寫。15、—６出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)１6、—6平均每一門診診療人次醫(yī)療費園）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)園）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括:掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入.１7、—6平均每一出院者住院醫(yī)療費（園）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（園)上一年全年出院總人數(shù)住院醫(yī)療費用包括:住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。１8、—６出院者平均每天住院醫(yī)療費（園）計算公式:平均每一出院者住院醫(yī)療費園)出院者平均住院日２醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱開業(yè)時間年月所有制形式（1)全民(２)集體（3）私人（4)中外合資合作（５)其他()隸屬：（1)XX屬(2）省、XX、直轄市屬(3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5)縣(旗）屬（6）街道辦事處屬(7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（９）其他服務對象（１）XX（2）內部(3）境外人員(４）XXXX境外人員醫(yī)療機構地址電話傳真姓名:姓名：XX男女(照片)（照片)出生年月專業(yè)身份證號職務職稱職稱最高學歷最高學歷建筑面積中m業(yè)務用房面積XX總計服務方式床位數(shù)萬園固定XX萬園流動XX□□□□門診急診住院家庭病床巡診其他牙科診椅數(shù)XX-3—1醫(yī)療機構診療科目申報表請在□中劃√代碼診療科目科代碼診療科目備注科科□074—３—2代碼診療科目代碼診療科目備注X科科科—4人員情況其中衛(wèi)生技術人員副主任醫(yī)師主治醫(yī)師行XX后勤人員數(shù)住院醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師醫(yī)生副主任藥劑師主管藥劑師藥劑醫(yī)師藥劑士副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師助理研究員實習研究員康復治療人員鄉(xiāng)村醫(yī)師其他人員—５儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量設儀(1)伽瑪?shù)秱淦鱉R(11)體外循環(huán)機Ｉ）（3)全身ＣT(12）腹腔鏡（手術用)（13)碎石機（4）頭部CＴ（14）彩色多普勒成像儀（15）自動生化分析（10萬以)16)血液透析機(７）500ｍAX光機（8）８00mＡX光機(9)１000mAX以上光機注:普通設備欄如不夠，請自行加附頁.XX-6上一年度業(yè)務工作概況門診診急診診入院病床位周出院者平均床位使用家庭病床出診療人數(shù)療人數(shù)人人次轉次數(shù)住院日率（%)(張）人次XX撥款其他收入藥品費檢查費手術費住院床位費掛號費診查費其他人員開支消耗品購置其他設備購置計算機□門診病人管理□住院病人管理□病案管理□醫(yī)療統(tǒng)計應□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理用□后勤管理□財務管理□人事管理□其他—７提交文件、證件和上級主管部門意見(此欄請申請人或單位列出清單、為復印件的請說明）證件年月日（章）—８審查、主管領導意見、局長核批簽字:年月日簽字：簽字：年月日（此頁由衛(wèi)生行XX部門填寫核準)—9核準登記事項設置主體:批準文號：名稱：級別:地址:法定代表人（主要負責人）（資本）職工人數(shù):服務對象：服務方式：建筑面積:牙床數(shù)：其他項目:核準藥品種類：（此頁由衛(wèi)生行XX部門填寫核準）XX-10核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、XX情況批準文號核準日期檔案管理人員簽名：年月日記錄人簽字:年月日記錄設置單位（人對選址可行性和對周邊的影響進行深入研究XX情況表申請單位（人)填寫的基本內容如：１、醫(yī)療用房（或醫(yī)療用地）為合規(guī)劃用地）；2、XX樓房;３、醫(yī)療機構是否與幼兒園、飲單位相鄰；４、如醫(yī)療機構建在居民區(qū)或住宅區(qū)內,主居民及業(yè)主進行溝通的情況。平方米,建筑面積:如涉及居住小區(qū)或村委的是否與小區(qū)物業(yè)管理部門和村委通，征詢相鄰權益人意見：公示(征詢意見）反饋情況:是否對周邊環(huán)境影響進行深入研究,是否已取得環(huán)保部門已符合環(huán)保部門相關規(guī)定要求：是否對設置醫(yī)療機構的可行性，合理設計醫(yī)療機構的選址能定位、服務方式、診療科目、人員配備、床位數(shù)量、設事項,實現(xiàn)途徑為？（如自行請專家審查建筑設計平面容）。以上XX情況有相關材料的可另附頁提供。XX單位人）:年月日公示參考樣板）茲有申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記，現(xiàn)將有關執(zhí)業(yè)登記信息公示如下:一、申請單位：二、類別：三、名稱:四、選址：五、服務對象：六、經營性質：七、床位:牙椅：八、診療科目:若對上述公布醫(yī)療機構信息存在異議,請于公示期內電話或書面向本人/本司反映,反映情況的電話和書面材料要自報或簽署（手寫）真實姓名,或加具單位，不報或不簽署（手寫）真實姓名，或不加具單位XX的，將不予采納。公示時間：年月日—年月日（公示五個工作日）聯(lián)系人：：郵寄地址:郵箱：公示單位／人（章):２。請如實填寫，我局將在醫(yī)師執(zhí)業(yè)XX、XX執(zhí)業(yè)XX聯(lián)網系統(tǒng)進行查證，不夠填寫可另附頁。日期書我單位醫(yī)療機構名稱為。法定人代表人/主要負責人姓名為/。執(zhí)業(yè)地址為。本醫(yī)療機構校驗期為年,本機構應當于校驗期滿前三個月申請醫(yī)療機構校驗.為保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)患關系，XX自律，確保醫(yī)療行為合法、安全、有效.本醫(yī)療機構已認真學習了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構校驗管理辦法（XX)》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重XX如下:一、嚴格遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范,依法執(zhí)業(yè)；主動接受XX門的監(jiān)督檢查,及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)等；二、將《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、執(zhí)業(yè)人員XX證書、診療時間和XX懸掛在本機構內顯著位置；三、保證本醫(yī)療機構的科室設置、人員、設備以及醫(yī)療用房等條件符合法定許可條件；XX按《醫(yī)療機構基本標準》配備相關醫(yī)、護等執(zhí)業(yè)人員數(shù)量；四、嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；五、不使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作(包括不使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動;不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、XX執(zhí)業(yè)證書以及未經衛(wèi)生行XX主管部門XX的人員;不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）;六、不出租、轉借機構內醫(yī)師的《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，按期X