痤瘡的抗菌療法

痤瘡的抗菌療法第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容如何評(píng)價(jià)微生物在痤瘡發(fā)病中的作用？如何規(guī)范系統(tǒng)抗生素療法治療痤瘡？如何應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生？如何評(píng)價(jià)抗菌治療在系統(tǒng)性藥物治療中的地位？第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容如何評(píng)價(jià)微生物在痤瘡發(fā)病中的作用？如何規(guī)范系統(tǒng)抗生素療法治療痤瘡？如何應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生？如何評(píng)價(jià)抗菌治療在系統(tǒng)性藥物治療中的地位？第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月油脂分泌旺盛閉合性粉刺（白頭粉刺）開放性粉刺（黑頭粉刺）炎性痤瘡毛囊導(dǎo)管角化過度堵塞形成微粉刺痤瘡皮損的形成過程微生物的繁殖及其致炎癥作用第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月在炎性痤瘡的皮損中可以檢測(cè)到微生物糠秕馬拉色菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌痤瘡丙酸桿菌（P.acne）第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月研究提示┉痤瘡患者血中抗表皮葡萄球菌的IgG滴度在各型痤瘡無顯著差別，說明針對(duì)葡萄球菌的IgG對(duì)痤瘡的發(fā)病作用有限；使用抗糠秕馬拉色菌治療，對(duì)痤瘡皮損并無好的效果（BJD，2002；146：202-9）；死的P.acne和活的表皮葡萄球菌并不引起痤瘡炎癥反應(yīng)；針對(duì)P.acne的IgG亞類滴度與痤瘡存在顯著的相關(guān)性；只有活的P.acne與痤瘡炎癥反應(yīng)的擴(kuò)大密切相關(guān)。第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月P.acne的生物學(xué)特性

革蘭陽性無芽孢厭氧桿菌；嗜脂性菌；主要定植于人皮膚粘膜中；通常存在于毛囊皮脂腺、眼瞼、口腔、腸道、淚管和結(jié)膜囊內(nèi)；屬條件性致病菌，可引起包括痤瘡等多種內(nèi)源性感染。第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論P(yáng).acne是導(dǎo)致痤瘡炎癥形成的主要致病菌其他微生物如表皮葡萄球菌、糠秕馬拉色菌等的過度繁殖，有可能加重炎癥反應(yīng)過程第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月痤瘡丙酸桿菌（P.acne)脂酶甘油三酯游離脂肪酸刺激毛囊及周圍發(fā)生非特異炎性反應(yīng)。作用于分解成毛囊皮脂腺導(dǎo)管壁破壞游離脂肪酸進(jìn)入附近真皮細(xì)菌繁殖引起炎癥.出現(xiàn)丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和膿腫。P.acne在痤瘡發(fā)病中的致病作用第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容如何評(píng)價(jià)微生物在痤瘡發(fā)病中的作用？如何規(guī)范系統(tǒng)抗生素療法治療痤瘡？如何應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生？如何評(píng)價(jià)抗菌治療在系統(tǒng)性藥物治療中的地位？第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素選擇的依據(jù)抗菌效應(yīng)是保證療效的關(guān)鍵；有效到達(dá)毛囊、皮脂腺部位是保證抗菌效應(yīng)的前提；選用的抗生素應(yīng)對(duì)P.acne分泌的酯酶有抑制作用；藥物不良反應(yīng)限制抗生素治療痤瘡慎用常用于系統(tǒng)感染性疾病抗感染治療的抗生素郝飛。臨床皮膚科雜志，2008,9第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌效應(yīng)是保證療效的關(guān)鍵抗菌作用

抗菌療法非特異性抗炎效應(yīng)

抑制中性粒細(xì)胞趨化減少細(xì)胞因子分泌降低基質(zhì)金屬蛋白酶的活性直接抑制淋巴細(xì)胞有絲分裂細(xì)菌產(chǎn)生耐藥就很大程度上失去治療作用抗生素選擇的依據(jù)一第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月有效到達(dá)毛囊、皮脂腺部位藥物的分子量及親脂性是決定藥物在毛囊、皮脂腺中的分布濃度的關(guān)鍵；青霉素類、頭孢菌素類很難滲透到毛囊、皮脂腺因此即使體外顯示頭孢菌素類抗生素有顯著抑制P.acne的生長，但臨床上應(yīng)用青霉素類包括頭孢菌素類藥物治療痤瘡療效不佳；研究發(fā)現(xiàn)，米諾環(huán)素在毛囊、皮脂腺中分布濃度最高，其次是多西環(huán)素和紅霉素抗生素選擇的依據(jù)二第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素對(duì)P.acne分泌的酯酶的抑制作用P.acne分泌的酯酶在痤瘡發(fā)病過程中起重要作用；比較發(fā)現(xiàn)，不同的抗生素對(duì)酯酶的抑制作用有差別，四環(huán)素類藥物抑制作用最強(qiáng)，其次是紅霉素類藥物，青霉素類藥物、鏈霉素等無抑制作用，這也可以解釋不同的抗生素臨床療效的差別。米諾環(huán)素對(duì)所有生物型的P.acne均有抑制作用，因此在痤瘡治療中可發(fā)揮更好的療效。抗生素選擇的依據(jù)三第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

四環(huán)素類和紅霉素類藥物不良反應(yīng)比較

四環(huán)素類紅霉素類胃腸道反應(yīng)常見，＋常見，＋肝功能損害常見，＋常見，＋光敏現(xiàn)象少見，＋＋少見，＋色素沉著少見，＋＋少見，＋前庭癥狀少見，＋＋無顱壓增高少見，＋＋無抗生素選擇的依據(jù)四第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月慎用常用于系統(tǒng)感染性疾病治療的抗生素痤瘡是一種非感染性炎癥性疾病，P.acne僅在痤瘡炎性損害形成中起一定的作用；新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素、阿奇霉素以及氟喹諾酮類抗生素用于治療痤瘡有效，但由于這些抗生素目前仍作為治療全身感染時(shí)主要的選擇藥物，故不宜作為首選或常規(guī)用于治療痤瘡抗P.acne治療，以免經(jīng)常使用誘導(dǎo)多種其他細(xì)菌耐藥而影響這些抗生素治療系統(tǒng)性感染性疾病的療效?？股剡x擇的依據(jù)五第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月國際痤瘡治療共識(shí)（２００５）

－－－抗生素治療第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容如何評(píng)價(jià)微生物在痤瘡發(fā)病中的作用？如何規(guī)范系統(tǒng)抗生素療法治療痤瘡？

如何應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生？如何評(píng)價(jià)抗菌治療在系統(tǒng)性藥物治療中的地位？第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月如何應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生？避免單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療痤瘡，特別是單獨(dú)外用；初始量要足，有效后不宜減量維持；療程要足，一般6~12周；一種抗生素治療2~3周后無效，應(yīng)及時(shí)更換；不能無原則的加大劑量或延長療程；不能把抗生素治療作為維持治療或防止復(fù)發(fā)的措施；強(qiáng)調(diào)患者用藥的依從性，避免間斷用藥；聯(lián)合局部非抗生素抗菌治療，特別是抗耐藥P.acne的治療。第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月國際痤瘡治療共識(shí)（２００５）

－－－抗生素治療AcneGuideline2005Update

November2005,Vol.95,No.11SAMJ抗生素劑量第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月國際痤瘡治療共識(shí)（２００５）

－－－抗生素治療AcneGuideline2005Update

November2005,Vol.95,No.11SAMJ中國痤瘡治療共識(shí)：6～12周抗生素療程第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么有效后不要減量維持？低劑量成為誘發(fā)P.acne耐藥的第一因素！第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容如何評(píng)價(jià)微生物在痤瘡發(fā)病中的作用？如何規(guī)范系統(tǒng)抗生素療法治療痤瘡？如何應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生？如何評(píng)價(jià)抗菌治療在系統(tǒng)性藥物治療痤瘡中的地位？第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月個(gè)體化原則治療的選擇是以發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)；治療的策略是以個(gè)體化為準(zhǔn)則；

1.皮損的類型

2.分級(jí)的參考

3.患者的病理生理

4.不良反應(yīng)的考慮

5.價(jià)格與價(jià)值

6.患者的特殊需求第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月如何合理選擇3種系統(tǒng)治療藥物？抗生素異維A酸性激素第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月異維A酸13順維A酸（13-cis-retinoicacid）使用治療痤瘡有近30年歷史（1982,FDA）臨床還可以用于非痤瘡類皮膚病或非皮膚病范疇療效肯定，副作用也很突出正確把握適應(yīng)證，避免不良反應(yīng)發(fā)生第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月異維A酸痤瘡治療的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證

重度囊腫結(jié)節(jié)性痤瘡相對(duì)適應(yīng)證

1.累及面部和軀干的廣泛性痤瘡

2.痤瘡伴有瘢痕形成

3.常規(guī)治療失敗或不能耐受系統(tǒng)抗生素或激素療法的

4.因痤瘡產(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙需要及時(shí)控制病情的

5.痤瘡的變異型革蘭陰性桿菌毛囊炎、爆發(fā)性痤瘡、面部膿皮病ClinicsinDermatology

2004;22:412–418第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月重度囊腫結(jié)節(jié)性痤瘡第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月異維A酸的副作用致畸胎性皮膚粘膜干燥對(duì)眼睛的影響對(duì)骨骼的影響高脂血癥對(duì)肝臟的影響肌肉疼痛脫發(fā)、脆甲、甲裂胰腺炎假腦瘤SeminCutanMedSurg2008;27:197-206第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月雌孕激素治療痤瘡適應(yīng)癥選擇

女性中重度痤瘡患者，同時(shí)伴有雄激素水平過高﹑雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)皮脂溢出﹑痤瘡﹑多毛﹑雄激素源性脫發(fā)（SAHA）多囊卵巢綜合征（PCOS）遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者常規(guī)治療效果不好者主要藥物：達(dá)英-35（醋酸環(huán)丙孕酮2mg，炔雌醇35ug）,避孕藥美國FDA批準(zhǔn)避孕藥用于治療15歲以上女性痤瘡第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月口服避孕藥的不良反應(yīng)少量子宮出血乳房脹痛上腹部不適頭疼面部皮膚發(fā)紅體重增加深靜脈血栓黃褐斑第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月如何合理選擇3種系統(tǒng)治療藥物？中－度；炎性損害為主重度；囊腫結(jié)節(jié)女性；成人痤瘡等抗生素異維A酸性激素療法第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月玫滿—

治療尋常痤瘡的優(yōu)勢(shì)第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月米諾環(huán)素—

耐藥率低TipperJL,JonesCE,CoveJH,etal:Thecontinuingevolutionofantibiotic-resistantP.acnes:AnemergingclinicalProblem.JInvestDerm98:521,1992僅1%的痤瘡丙酸桿菌對(duì)米諾環(huán)素耐藥*耐藥率抗菌效應(yīng)第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月米諾環(huán)素—

半衰期長，藥效持久米諾環(huán)素口服用藥12小時(shí)后的血漿濃度仍高于重要病原體的最低抑菌濃度MIC90米諾環(huán)素半衰期長達(dá)15.5小時(shí)，用藥12小時(shí)后仍能保持有效的抗菌活性1.0脆弱類桿菌1.0金黃色葡萄球菌0.25痤瘡桿菌0.20肺炎鏈球菌0.02沙眼衣原體1215.524給藥后時(shí)間（小時(shí)）藥物濃度g/ml米諾環(huán)素100mg給藥后的血漿濃度曲線各病原體MIC90值（g/ml）32130DataonFile,LederleLaboratories.PearlRiver,NY抗菌效應(yīng)第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月米諾環(huán)素在皮膚中的分布有效到達(dá)毛囊、皮脂腺部位第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月米諾環(huán)素—

有效抑制痤瘡病原菌JonasM,CunhaBA:Minocycline.TherDrugMonit1982;4:137-145GoldsteinEJC,CitronDM,VagvolgyiAE,etal:Susceptibilityofbitewoundbacteriatosevenoralantimicrobialagents,includingRU-985,anewerythromycin:Considerationsinchoosingempirictherapy,AntimicrobAgentsChemother1986;29:556-559玫滿能有效抑制痤瘡病原菌主要病原菌的MIC90(g/ml)米諾環(huán)素在皮膚組織中濃度超過常見病原菌的MIC90值*第37頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月玫滿—

治療尋常痤瘡非僅是抗感染??！

抑制細(xì)菌脂肪酶，減少皮膚表面游離脂肪酸降低角質(zhì)素產(chǎn)生，防止皮膚異常角質(zhì)化有效抗菌，抑制毛囊發(fā)炎、化膿具有高度親脂性，易滲透入皮膚皮脂達(dá)到高而持久的有效藥物濃度應(yīng)對(duì)P.acne分泌的酯酶有抑制作用第38頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月米諾環(huán)素—

吸收良好米諾環(huán)素口服后的血漿濃度小時(shí)—牛奶—水—可樂—食物一般認(rèn)為美滿霉素在胃、十二指腸和回腸吸收100mg米諾環(huán)素極易被機(jī)體吸收，與其他食品一同服用藥效不受影響第39頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月玫滿治療痤瘡?fù)扑]劑量玫滿

（鹽酸米諾環(huán)素微丸膠囊Minocycline)50mg，bid；早晚飯后服用推薦療