基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)課件健康和慢性病患者管理適宜技術(shù)

?國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)?〔2021版〕任小梅2021年10月2023/9/1居民健康檔案管理效勞23居民健康檔案根本概念

1、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生效勞過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)記錄；2、以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素，3、滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的系統(tǒng)化信息資源為什么要建居民健康檔案

1、記錄一生：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生應(yīng)該如實(shí)記錄居民每次接受醫(yī)療效勞和公共衛(wèi)生效勞的情況。2、效勞一生：充分利用居民健康檔案，使健康檔案成為居民生命過(guò)程中連續(xù)記錄的綜合性、個(gè)體化的健康資料。3、管理一生：根據(jù)檔案中的動(dòng)態(tài)信息，辨識(shí)存在的危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題，從而制定并調(diào)整干預(yù)方案或治療措施。4、受益一生：維護(hù)居民健康，提高居民健康水平和期望壽命。健康檔案效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民戶籍居民非戶籍居民城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞內(nèi)容1、個(gè)人根本信息：姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。2、健康體檢：一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)因素控制等。3、重點(diǎn)人群健康管理記錄：包括國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4、其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞管理記錄：上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。6城鄉(xiāng)居民健康檔案建立1、途徑：通過(guò)門診、入戶效勞〔調(diào)查〕、疾病篩查、健康體檢等多種方式建立紙質(zhì)和電子檔案。2、接診：根據(jù)主要健康問(wèn)題和效勞提供情況填寫。3、發(fā)放：居民健康檔案信息卡4、存放：所有記錄表單放入居民健康檔案統(tǒng)一存放。以戶建檔的要有檢索目錄易于調(diào)取檔案。7城鄉(xiāng)居民健康檔案使用

1、門診更新：已建檔居民復(fù)診時(shí)及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)接診記錄。包括更新電子健康檔案。2、入戶更新：入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生效勞時(shí)查閱檔案攜帶相應(yīng)表單補(bǔ)充相應(yīng)接診內(nèi)容。包括更新電子健康檔案。3、轉(zhuǎn)診：需要的對(duì)象由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診及會(huì)診記錄。4、歸檔：所有的效勞記錄統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔包括信息表、體檢表、接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄和重點(diǎn)人群管理效勞表。8三、效勞流程確定建檔對(duì)象流程圖

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)9三、效勞流程居民健康檔案管理流程圖城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)10城鄉(xiāng)居民健康檔案管理要求1、建立健康檔案管理制度。2、明確檔案管理責(zé)任人。3、易于檢索，實(shí)行有效動(dòng)態(tài)管理。4、注意保護(hù)居民隱私。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞要求5、標(biāo)準(zhǔn)：記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫標(biāo)準(zhǔn)、根底內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。真實(shí)性：居民對(duì)建檔的知曉情況---被建檔？?jī)?nèi)容是否真實(shí)---閉門造車？標(biāo)準(zhǔn)性：檔案格式工程是否符合標(biāo)準(zhǔn)--紙質(zhì)、電子填寫內(nèi)容是否有缺、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)超過(guò)3項(xiàng)及以上為不標(biāo)準(zhǔn)12城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞要求6、編碼:采用17位編碼制，村前加“1〞，居委前加“0〞。居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼。7、自愿:遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原那么，注意保護(hù)隱私和數(shù)據(jù)平安。8、管理：保存檔案、更新信息。電子檔案同時(shí)更新。保持資料的連續(xù)性。9、模板：符合?國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?。10、共享：電子檔案信息化，實(shí)現(xiàn)資源共享。更新檔案要求：〔1〕及時(shí)更新健康檔案為國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞2021年版表單，更新過(guò)程中要認(rèn)真核對(duì)居民信息?！?〕更新檔案的同時(shí)應(yīng)留存每年度居民健康檔案相關(guān)資料，保證檔案連續(xù)性，以全面表達(dá)居民的健康狀況變化。〔3〕及時(shí)更新居民號(hào)碼，防止失訪現(xiàn)象發(fā)生。13城鄉(xiāng)居民健康檔案合格性要求141、真實(shí)2、符合邏輯3、符合?20011版?要求4、不缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)城鄉(xiāng)居民健康檔案考核指標(biāo)1、健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案合格率≧90％。2、電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。電子健康檔案建檔率≧65％3、健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率≧50％。有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類效勞標(biāo)準(zhǔn)要求的相關(guān)效勞記錄的健康檔案。15城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞表冊(cè)1．個(gè)人根本信息表2．健康體檢表3．接診記錄表4．會(huì)診記錄表5．雙向轉(zhuǎn)診記錄表6．居民健康檔案信息卡7．填表根本要求附件16城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)提示1.認(rèn)真研讀“填表說(shuō)明〞:工程怎么做?哪些是必須做?哪些是有條件的地方開展?2.居民健康檔案核查表17城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)提示2.居民健康檔案核查表要求居民“個(gè)人根本信息表〞填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的有：(可多項(xiàng)選擇，空項(xiàng)，漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在2項(xiàng)及以上為不合格)①性別②出生日期③聯(lián)系④錯(cuò)號(hào)或不存在(視為空項(xiàng))⑤血型⑥藥物過(guò)敏史⑦既往史⑧家族史⑨殘疾情況18城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)提示2.居民健康檔案核查表要求居民“健康體檢表〞填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的有：(可多項(xiàng)選擇，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在3項(xiàng)及以上為不合格)①體檢日期②病癥③一般狀況④生活方式⑤臟器功能⑥查體(心、肺)⑦現(xiàn)存主要健康問(wèn)題⑧主要用藥情況(無(wú)健康問(wèn)題，可空項(xiàng))⑨健康評(píng)價(jià)⑩健康指導(dǎo)⑾危險(xiǎn)因素控制(無(wú)明確危險(xiǎn)因素，可空項(xiàng))19城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)提示

3、原有紙質(zhì)檔案的保存：健康檔案原那么上應(yīng)長(zhǎng)期保存，防止喪失。4、有“*〞的重點(diǎn)人群按2021版?標(biāo)準(zhǔn)?要求執(zhí)行。20城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)

個(gè)人根本信息表常見錯(cuò)誤1、編號(hào)前后不統(tǒng)一或者無(wú)編號(hào)。2、工作單位：例如xx村或農(nóng)民。3、血型：例如4、職業(yè)：錯(cuò)選說(shuō)明：關(guān)于退休人員要寫退休之前的工作單位和職業(yè)。8城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人根本信息表常見錯(cuò)誤5、既往史：選病名卻不寫確診時(shí)間或者缺失。6、家族史：只填父親其他不填或者缺失。家族史和遺傳病的區(qū)分。7、生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)填寫，城鎮(zhèn)居民不必填寫此項(xiàng)。健康體檢表常見錯(cuò)誤1、身高：①老年人一年長(zhǎng)好幾個(gè)cm；②填寫1.67cm；2、體質(zhì)指數(shù)缺失。3、生活方式：鍛煉、吸煙和飲酒選的不是，要填寫下面的工程。1健康體檢表常見錯(cuò)誤4、視力：對(duì)數(shù)視力表測(cè)量5、眼底檢查：無(wú)條件檢查。6、男生：填寫婦科檢查工程。7、輔助檢查：檢查結(jié)果未填寫健康體檢表常見錯(cuò)誤8、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)：未填寫5、現(xiàn)存主要問(wèn)題：慢性病老年人未填寫。6、主要用藥情況：用藥時(shí)間：24個(gè)月或2005年6月9日。老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)26老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)根本概念老年人健康管理：通過(guò)對(duì)老年人健康狀況的動(dòng)態(tài)了解和綜合評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)常見慢性疾病、常見腫瘤、損傷的危險(xiǎn)因素，早期診斷常見慢性疾病和常見腫瘤，及時(shí)向老年人進(jìn)行相關(guān)健康教育，保障老年人的生活質(zhì)量。27老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)一、效勞對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民28老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)二、效勞內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理效勞，包括健康相關(guān)信息采集〔詢問(wèn)生活方式等、體格檢查、輔助檢查〕，健康狀況評(píng)估和健康指導(dǎo)29老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)二、效勞內(nèi)容〔一〕健康相關(guān)信息采集1．詢問(wèn)生活方式等。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其根本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見病癥、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。2．體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。3．輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能〔血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素〕、腎功能〔血清肌酐和血尿素氮〕、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。30老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)二、效勞內(nèi)容〔二〕健康狀況評(píng)估根據(jù)老年人體檢資料和生活方式等信息，對(duì)老年人健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，分為四種情況：1．存在慢性疾病、損傷危險(xiǎn)因素；2．新發(fā)現(xiàn)的、需要確診的常見慢性疾病、腫瘤患者；3．既往已經(jīng)確診高血壓或糖尿病等慢性疾病患者；4．評(píng)估無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。31老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)二、效勞內(nèi)容(三〕健康指導(dǎo)對(duì)所有參加管理的老年人，要告訴參加定期體檢，出現(xiàn)不適隨時(shí)就診，告知本次健康體檢結(jié)果，進(jìn)行根本的健康教育和疾病預(yù)防知識(shí)宣傳，告知或預(yù)約下一次健康管理效勞的時(shí)間。按照健康評(píng)估分類對(duì)不同情況的老年人進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)?！嬖诼约膊?、損傷危險(xiǎn)因素的居民，針對(duì)具體情況進(jìn)行健康教育及疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)，進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。▲對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理?！鴮?duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常、需要確診的老年人及時(shí)轉(zhuǎn)診，明確診斷，并建議定期復(fù)查。32老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)三、效勞流程33老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)四、效勞要求具備效勞內(nèi)容所需的根本設(shè)備和條件加強(qiáng)與相關(guān)單位或部門的聯(lián)系，及時(shí)掌握信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，提高接受程度。及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。應(yīng)用中醫(yī)藥方法提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。34老年中醫(yī)藥健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)四、效勞要求具備效勞內(nèi)容所需的根本設(shè)備和條件加強(qiáng)與相關(guān)單位或部門的聯(lián)系，及時(shí)掌握信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，提高接受程度。及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。應(yīng)用中醫(yī)藥方法提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。35〔二〕老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)五、考核指標(biāo)〔一〕老年人健康管理率＝接受健康管理的65歲及以上常住居民人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。老年人健康管理率≧65％?！捕辰】刁w檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表總數(shù)×100％健康體檢表完整率≧70％。(三)老年人中醫(yī)藥健康管理效勞率＝接受中醫(yī)藥健康管理的65歲及以上常住居民人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。老年人中醫(yī)藥健康管理效勞率≧40%36老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)六、附件1．年度老年人健康檢查要有體檢登記表。2．老年人生活自理能力評(píng)估表。3.老年人中醫(yī)藥健康管理效勞記錄表4.老年人健康檔案核查表

37老年人中醫(yī)藥健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民

38老年人中醫(yī)藥健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)效勞內(nèi)容每年為老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理效勞，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)?！惨弧持嗅t(yī)體質(zhì)辨識(shí)。按照老年人中醫(yī)藥健康管理效勞記錄表前33項(xiàng)問(wèn)題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，并將辨識(shí)結(jié)果告知效勞對(duì)象?！捕持嗅t(yī)藥保健指導(dǎo)。根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。

39老年人中醫(yī)藥健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)效勞流程

40預(yù)約轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民根據(jù)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前33項(xiàng)問(wèn)題采集信息，并進(jìn)行評(píng)分偏頗體質(zhì)平和體質(zhì)進(jìn)行有針對(duì)性的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)：．情志調(diào)攝．飲食調(diào)養(yǎng)．起居調(diào)攝．運(yùn)動(dòng)保?。ㄎ槐＝「鶕?jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)老年人中醫(yī)藥健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)效勞要求〔一〕開展老年人中醫(yī)藥健康管理效勞可結(jié)合老年人健康體檢和慢病管理及日常診療時(shí)間?！捕抽_展老年人中醫(yī)藥健康管理效勞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。有條件的地區(qū)應(yīng)利用信息化手段開展老年人中醫(yī)藥健康管理效勞?！踩抽_展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)工作的人員應(yīng)當(dāng)為接受過(guò)老年人中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員。開展老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)工作的人員應(yīng)當(dāng)為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)〔助理〕醫(yī)師或接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)和技能專門培訓(xùn)能夠提供上述效勞的其他類別醫(yī)師〔含鄉(xiāng)村醫(yī)生〕?！菜摹承跈C(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與村〔居〕委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化?！参濉承跈C(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受效勞?！擦趁看涡诤笠皶r(shí)、完整記錄相關(guān)信息，納入老年人健康檔案。41老年人中醫(yī)藥健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)考核指標(biāo)〔一〕老年人中醫(yī)藥健康管理效勞率＝接受中醫(yī)藥健康管理效勞65歲及以上居民數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。老年人中醫(yī)藥健康管理效勞率≧40％〔二〕老年人健康管理效勞記錄表完整率＝抽查填寫完整的健康管理效勞記錄表/抽查的健康管理效勞記錄表×100％。老年人健康管理效勞記錄表完整率≧70％

42老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)提示1、老年人健康管理≠常規(guī)健康體檢2、老年人健康體檢規(guī)定工程是免費(fèi)的，一年一次43老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)提示3、考核重點(diǎn)：體檢工程是否免費(fèi)？體檢工程是否缺、錯(cuò)、漏超過(guò)3項(xiàng)？4、老年人健康體檢輔助檢查拒查。認(rèn)為此體檢不完整。

44老年人健康管理常見錯(cuò)誤1、輔助檢查未填寫入體檢表。2、心電圖檢查時(shí)間：2005-9-13、血生化：時(shí)間與體格檢查時(shí)間不相符。45慢性病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)慢性非傳染性疾病已成為嚴(yán)重危害公民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題解決這些問(wèn)題一是重點(diǎn)下移，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力二是關(guān)口前移，從關(guān)注治療轉(zhuǎn)為積極預(yù)防高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)高血壓篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民實(shí)施首診測(cè)血壓制度。2.非同日3次血壓高于正常，去除可能引起血壓升高的因素，可初步診斷為高血壓。3.對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。４.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群的識(shí)別具有以下一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：〔1〕血壓高值，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；〔2〕超重或肥胖〔腰圍男性≥85cm，女性≥80cm〕；〔3〕高血壓家族史〔一、二級(jí)親屬〕；〔4〕長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次〕；〔5〕男性≥55歲，更年期后的女性；〔6〕長(zhǎng)期膳食高鹽〔食鹽量≥10克/日〕。高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。１.存在危急病癥，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。２．假設(shè)不需轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。３．測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。４．詢問(wèn)患者病癥和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。５．了解患者服藥情況。高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)6.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。行為和心理干預(yù)幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力針對(duì)高血壓患者不同的心理病癥,采用關(guān)心、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說(shuō)服等方式,或請(qǐng)心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。血壓水平分級(jí)分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120～139和/或

80～89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159和/或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179和/或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：假設(shè)收縮壓和舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，那么以高的級(jí)別為準(zhǔn)。健康生活方式的意義干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動(dòng)4–9mmHg限酒2–4mmHg高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者隨訪效勞記錄表

考核指標(biāo)〔一〕高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。高血壓患者健康管理率≧35％?！捕掣哐獕夯颊邩?biāo)準(zhǔn)管理率=按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率≧50％?！踩彻芾砣巳貉獕嚎刂坡?最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率≧40％。2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)２型糖尿病篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)對(duì)確診的2型糖尿病患者，提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急病癥，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者隨訪效勞記錄表

重點(diǎn)人群健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)提示

1、體檢表與隨訪表信息要一致。2、老年人、精神病患者輔助檢查結(jié)果要填寫在體檢表上。3、糖尿病患者要填寫空腹血糖。4、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)填寫在體檢表上。60城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)提示

5、患有慢性病的老年人，隨訪表不能短缺。管理日期和體檢日期一致。6、既有糖尿病又有高血壓的患者，糖尿病隨訪表和高血壓隨訪表日期一致，并且所測(cè)血壓、體重、身高等數(shù)值是一致的7、患有慢性病的老年人在體檢表上要填寫現(xiàn)存主要問(wèn)題。61考核指標(biāo)〔一〕糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。糖尿病患者健康管理率≧20％?！捕程悄虿』颊邩?biāo)準(zhǔn)健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)健康管理率≧50％?！踩彻芾砣巳貉强刂坡?最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。管理人群血糖控制率≧35％。健康教育效勞1組織管理2健康教育印刷資料3健康教育音像資料4健康教育宣傳欄設(shè)置5健康教育