中風病中醫(yī)診療指南(《中醫(yī)內科常見病診療指南-中風病》)

中風病中風病是在氣血內虛的基礎上，因勞倦內傷、憂思惱怒、飲食不節(jié)等誘因，引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外；臨床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，謇澀或不語，偏身麻木為主癥；具有起病急，變化快的特點；多發(fā)于中老年人的一種常見病。相當于西醫(yī)的急性腦血管病，又稱腦卒中，是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的血管疾病。從病理上分為缺血性中風和出血性中風兩種。此外，臨床以突發(fā)眩暈，或視一為二，或言語不清，或不識事物及親人，或步履不穩(wěn)，或偏身痛，或肢體抖動不止等為主要表現(xiàn)；而不以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，麻木等五大癥狀為主要表現(xiàn)；或兼見其中一兩個癥狀但較輕者，可稱為類中風，仍屬中風病范疇。中風病位在腦，病性屬本虛標實。起病即見神昏者多為邪實竅閉，病位深，病情重；如昏聵不知，瞳神異常，甚至出現(xiàn)嘔血、抽搐、高熱、呃逆等，則病情危重，若正氣漸衰，多難救治；以肢體不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木為主癥而無神昏者，病位淺，經(jīng)及時治療多預后較好，但3/4中風患者留有不同程度的后遺癥。診斷與鑒別診斷1.1 診斷要點1.1.1 疾病診斷 臨床表現(xiàn)為神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或語不達意，甚或不語，偏身麻木；出現(xiàn)頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，步履不穩(wěn)等。急性起病，漸進加重，或驟然起病。一般出血性中風多動態(tài)起病，迅速達到癥狀的高峰，而慢性中風往往安靜狀態(tài)起病，漸進加重，或有反復出現(xiàn)類似癥狀的病史。少部分缺血性中風患者可起病突然，病情發(fā)展迅速，伴有神志昏蒙。 i發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀?？梢娧?，頭痛，耳鳴，突然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，1日內發(fā)作數(shù)次，或幾日內多次復發(fā)。發(fā)病年齡多在 40歲以上。具備以上臨床表現(xiàn)，結合起病形式、誘因、先兆癥狀、年齡即可診斷中風病。結合影像學檢查（頭顱CT或MRI）可明確診斷。1.1.2 病類診斷中經(jīng)絡：中風病而無神志昏蒙者。中臟腑：中風病而有神志昏蒙者。起病即出現(xiàn)眩暈、視一為二、瞳神異常、飲水發(fā)嗆等臨床表現(xiàn)者，病情多迅速加重，直中臟腑而出現(xiàn)神志昏蒙。1.1.3 病期診斷急性期：發(fā)病 2周以內，神昏者可延長至發(fā)病 4周。恢復期：發(fā)病 2周至6個月。后遺癥期：發(fā)病 6個月以后。1.1.4 證候特征：風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢是中風病常見的證候要素，在中風病主癥的基礎上備證候要素的主要臨床特征如下：風證：起病急驟，病情數(shù)變，肢體抽動，頸項強急，目偏不瞬，頭暈目眩等。火熱證：心煩易怒，躁擾不寧，面紅身熱，氣促口臭，口苦咽干，渴喜冷飲，大便秘結，舌紅或痰證：口多黏涎或咯痰，鼻鼾痰鳴，表情淡漠，反應遲鈍，頭昏沉，舌體胖大，苔膩，脈滑等。血瘀證：頭痛肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脈絡瘀張青紫，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑等。氣虛證：神疲乏力，少氣懶言，心悸自汗，手足腫脹，肢體癱軟，二便自遺，脈沉細無力等。陰虛陽亢證：心煩不寐，手足心熱，盜汗耳鳴，咽干口燥，兩目干澀，舌紅少苔或無苔等。1.2鑒別診斷1.2.1 癇證：癇證以發(fā)作性神昏、肢體抽搐為主要表現(xiàn)，神昏時四肢抽搐、口吐涎沫、或發(fā)出異樣叫聲、醒后一如常人。中風病神昏者常伴有半身不遂，神志轉清后多留有半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀等。1.2.2 厥證：厥證以突然神昏、面色蒼白、四肢厥冷、移時蘇醒為主要表現(xiàn)，醒后無半身不遂等癥，與中風病之神昏而半身不遂不同。1.2.3口僻：口僻以口眼歪斜為主癥，主要表現(xiàn)為病側額紋消失、閉目不能、鼻唇溝變淺、口角下垂，患者發(fā)病前可有同側耳后疼痛，但不伴有半身不遂、偏身麻木等癥。部分中風病患者也可出現(xiàn)口眼歪斛，但多伴有眩暈、偏身麻木或肢體力弱等癥狀。1.2.4 痿?。吼舨∫灾w痿軟無力、肌肉萎縮為主要特征，多發(fā)病緩慢，漸進加重；少數(shù)患者亦可急性起病，但多表現(xiàn)為雙側肢體無力，與中風病之半身不遂不同。辨證論治中風病急性期多以風、火、痰、瘀為主，恢復期和后遺癥期則多轉化為氣虛、陰虛或兼有痰瘀。中風病證候演變迅速，應注意證候的動態(tài)時空性特征，根據(jù)病程進展的不同時點，辨別出相應的證候要素及其組合特征，指導臨床遣方用藥，判斷預后。2.1 急性期的治療發(fā)病3日以內往往病情變化迅速，1周之內病情仍可繼續(xù)加重。中臟腑痰熱內閉清竅者，以清熱化痰、醒神開竅為法，腑氣不通者及時通腑瀉熱；痰濕蒙塞清竅者，以滌痰開竅為主，兼有氣虛者需及時扶助正氣。中經(jīng)絡表現(xiàn)為風痰阻絡者，以息風化痰、活血通絡為法，缺血性中風可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。發(fā)病1-2 周神志轉清者可按照中經(jīng)絡辨證論治，以化痰通絡為主，缺血性中風可繼續(xù)選用活血化瘀的中藥注射液治療。如風邪漸息，熱象不明顯，而漸顯正氣不足時，當注意盡早加用甘平益氣之品以扶助正氣?；颊呱w征穩(wěn)定后應注意早期介入康復治療，可以同時采用針灸治療。2.1.1 中經(jīng)絡2.1.1.1 風痰阻絡證證候：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈目眩，痰多而黏，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。病機：肝風夾痰上擾清竅，氣血逆亂，腦脈痹阻，經(jīng)絡不暢。治法：息風化痰，活血通絡。方藥：化痰通絡湯加減。法半夏9g，白術9g，天麻12g，膽南星6g，丹參15g，香附9g，酒大黃6g。加減：急性期，病情變化較快或呈現(xiàn)進行性加重，風證表現(xiàn)較為突出者，加入鉤藤后下15g，石決明先煎30g，珍珠母先煎30g以平肝息風；若出現(xiàn)嘔逆痰盛、舌苔厚膩者，可加茯苓9g，陳皮6g，桔梗9g，或合用滌痰湯加減以祛痰燥濕；痰濁郁久化熱出現(xiàn)舌質紅、苔黃膩者，加黃芩9g，梔子6g，瓜蔞30g，天竺黃6g以清熱化痰；若瘀血重，伴心悸胸悶、舌質紫暗或有瘀斑者，加桃仁9g，紅花9g，赤芍9g以活血化瘀；若頭暈，頭痛明顯者，加菊花9g，夏枯草9g以平肝清熱。2.1.1.2 風火上擾證證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅絳，苔黃膩而干，脈弦數(shù)。病機：肝郁化火，I5g后風動，風30g煽沖服血逆亂，直沖犯腦。治法：平肝息風，清熱瀉火。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻9g，鉤藤后下 l5g，石決明九煎 30g，川牛膝9g，黃芩9g，梔子9g，夏枯草9g。加減：頭暈頭痛者，加菊花9g以清利頭目；心煩不寐者，加蓮子心 9g，炒酸棗仁 1g清心除煩；口干口渴者，加麥冬 9g，生地黃 15g以養(yǎng)陰生津；苔黃膩者，加膽南星6g，天竺黃清化痰熱；便干便秘者，加大黃后下6~l0g以通腑瀉熱。2.1.1.3 痰熱腑實證證候：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭痛目眩，咳痰或者痰多，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。病機：痰熱上擾清竅，阻滯中焦，氣機升降失常，腑氣不通。治法：化痰通腑。方藥：星蔞承氣湯加減。瓜萎30g，膽南星6g，大黃后下 9g，芒硝沖服 9g。加減：若不能及時通暢腑氣，則導致清陽不升，濁陰不降而使清竅蒙塞，加重病情，的用量需根據(jù)病人的體質而定，以大便通泄為度，不宜過量，防止耗傷正氣。熱象明顯加黃芩9g，梔子9g以苦寒清熱；年老體弱津虧者，加生地黃15g，麥冬9g，玄參9g以養(yǎng)陰生津，出血性中風風無繼續(xù)出血往象時，可用抵當湯加減以破血化瘀，通腑泄熱。2.1.2 中臟腑2.1.2.1 痰熱內閉證證候：起病急驟，神志昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘急，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。病機：風夾痰熱上犯于腦，氣血逆亂，清竅閉塞，神機失用。治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：羚羊角湯加減，配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。羚羊角粉沖服0.6g，珍珠母先煎30g，竹茹6g，天竺黃6g，石菖蒲9g，遠志9g，夏枯草9g，牡丹皮9g。加減：煩躁不寧者，加夜交藤30g，蓮子心9g以清心安神；頭痛重者，加石決明先煎30g以平肝潛陽；痰多者，加竹瀝30ml，膽南星6g，浙貝母9g，瓜萎30g以清熱化痰；熱甚者，加黃芩9g，梔子9g以清熱除煩。本證宜選安宮牛黃丸治療，一般水送服或鼻飼。病情重者，可每6-8

1次1小時服

丸，1日2次，溫1丸。神昏譫語，或肢體抽搐者，也可用黃連解毒湯送服局方至寶丹，1次1丸，每8小時服l丸。2.1.2.2 痰蒙清竅證證候：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰聲轆轆，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，或周身濕冷，舌質紫暗，苔白膩，脈沆滑緩。病機：濕痰內蘊，夾內生之風，蒙塞清竅，腦髓血脈受損，神氣伏匿不出。治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯加減，配合灌服或鼻飼蘇合香丸。法半夏9g，茯苓9g，枳實9g，陳皮9g，膽南星6g，石菖蒲9g，遠志9g，竹茹6g，丹參15g。加減：四肢不溫，寒象明顯者，加桂枝6g/J溫陽通脈；舌質淡、脈細無力者，加生曬參單煎6g以益元氣；舌質紫暗或有瘀點、瘀斑者，加桃仁9g，紅花9g，川芎9g，地龍9g以活血通絡。2.1.2.3 元氣敗脫證證候：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌蜷縮，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。病機：痰濕蒙神或痰熱內閉日久， 耗傷正氣，元氣敗脫。此證多見于病情危篤之時，屬中風危侯，多難救治。治法：扶助正氣，回陽固脫。方藥：參附湯加減。生曬參單煎 15g，附子先煎 9g。加減：汗出不止者加黃芪30g，山茱萸9g，煅龍骨先煎15g，煅牡蠣先煎15g，五味子9g以斂汗固脫；兼有瘀象者，加丹參15g，赤芍9g，當歸9g以活血通絡。2.1.3 常見變證的治療中風急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。2.1.3.1 呃聲短促不連續(xù)、神昏煩躁、舌質紅或紅絳、苔黃燥或少苔、脈細數(shù)者，可用人參粳米湯加減，藥用西洋參單煎6g，粳米30g以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆；如呃聲洪亮有力、口臭煩躁，甚至神昏譫語、便秘尿赤、腹脹，舌紅苔黃、燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者，選用大承氣湯加減，藥用大黃后下 15g，芒硝沖 m9g，厚樸9g，枳實9g，沉香粉沖服1.Sg以通腑泄熱，和胃降逆；如煩熱癥狀減輕，但仍咂聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗方）治療，藥用炒刀豆 9g，青皮6g，枳殼9g，旋覆花包煎 9g，法半夏 6g，枇杷葉 9g，萊菔子9g，鮮姜3g以和胃理氣降逆；兼氣虛加生曬參單煎6g。2.1.3.2 出現(xiàn)嘔血、神志迷蒙、面紅目赤、煩躁不安、便干尿赤、舌質紅、苔薄黃、或少苔無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減，藥用水牛角先煎30g，生地黃30g，赤芍9g，牡丹皮9g以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。2.2恢復期的治療發(fā)病2周以后病情平穩(wěn)者，辨證選用益氣活血、育陰通絡的方藥治療，仍以痰瘀阻絡為主者可予化痰通絡法。此階段應加強康復訓練，并配合針灸治療。常見證候的辯證論治如下：2.2.1 氣虛血瘀證證候：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色咣白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，有齒痕，舌苔白膩，脈沉細。病機：正氣不足，血行不暢，瘀滯腦脈，阻滯經(jīng)絡。治法：益氣活血。方藥：補陽還五湯加減。黃芪30g，當歸9g，桃仁9g，紅花9g，赤芍15g，川芎6g，地龍9g。加減：氣虛明顯者，加黨參15g，或太子參15g似補益中氣；言語不利者，加遠志9g，石菖蒲9g，郁金9g以豁痰開竅；心悸喘息者，加桂枝6g，炙甘草6g以溫陽通脈；肢體麻木者，加木瓜30g，伸筋草15g以通經(jīng)活絡；下肢癱軟無力者，加續(xù)斷9g，桑寄生15g，杜仲9g，川牛膝9g以滋補肝腎；小便失禁者，加桑螵蛸 9g，益智仁 9g以固攝下焦。肢體拘攣疼痛屬血瘀重者，加莪術 9g，水蛭3g，鬼箭羽 15g，雞血藤30g以活血通絡；或補陽還五湯減黃芪，加蒲黃包煎15g，蘇木9g，?蟲6g，稀薟草30g以祛瘀通絡。2.2.2 陰虛風動證證候：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。治法：育陰息風，活血通絡。 方藥：育陰通絡湯加減。生地黃15g，山茱萸9g，鉤藤后下15g，天麻9g，丹參15g，白芍9g。加減：本證也可見于中風急性期患者。夾有痰熱，加天竺黃6g，膽南星 6g以清化痰熱；心煩失眠，加蓮子心 9g，夜交藤30g，珍珠母先煎 30g以清心安神；頭痛頭暈重者，加石決明先煎 30g，菊花9g以平肝清熱；半身不遂而肢體拘急麻木，加當歸 15g，雞血藤30g，水蛭3g以活血通絡。2.3后遺癥期的治療中風后遺癥期應加強康復訓練，采取中藥、針灸、推拿等綜合治療方法，促進語言和肢體功能的恢復，并注意改善患者認知功能、情感障礙和生活質量等，同時積極預防復發(fā)。大部分患者表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛風動或陰虛血瘀的證候，仍可辨證選用補陽還五湯、育陰通絡方加減治療。見肝腎虧虛、腎陽不足者，給予滋補肝腎、溫腎助陽，可予六味地黃丸、金匱腎氣丸或地黃飲子加減治療。2.3.1 以言語謇澀或不語為主要癥狀者，可辨證服用中藥并配合針灸治療。痰濁阻竅者，以除痰開竅為法，可選《醫(yī)學心悟》解語丹加減；藥用天麻9g，全蝎6g，白附子6g，制天南星6g，天竺黃6g，石菖蒲9g，都金9g，遠志9g，茯苓9g。肝腎不足者，治以補肝腎，益腦髓；可選地黃飲子合解語丹加減；藥用熟地黃15g，山茱萸9g，茯苓15g，肉蓯蓉15g，巴戟天9g，石菖蒲9g，遠志9g．郁金9g，制天南星6g，天竺黃6g。2.3.2 肢體痙攣為主者，給予中藥、針灸、推拿治療，并積極進行康復訓練。可選用芍藥甘草或枳實芍藥散加減，以柔肝緩急，舒筋活絡。2.3.3 吞咽障礙者，予化痰開竅法治療， 選用解語丹或滌痰湯加減治療。兼有肝腎不足者，合用金匱腎氣丸或左歸丸等補益肝腎之品。同時配合針灸治療，并在專業(yè)人員指導下進行吞咽訓練。2.3.4中風后逐漸出現(xiàn)近事遺忘、反應遲鈍者，應注意防治中風后癡呆，以滋補肝腎、化痰開竅，活血通絡等法治療。具體治療原則和辨證論治方藥參照健忘、血管性癡呆。其他治法3.1 針刺3.1.1 體針：中經(jīng)絡者，主穴水溝或百會、內關、極泉、尺澤、委中、三陰交、足三里。風痰阻絡者，加豐隆、合谷；痰熱腑實者，加曲池、內庭、豐??；風火上擾者，加太沖、行間。中臟腑者，主穴水溝、素髂、百會、內關。閉證者，加十宣、合谷、太沖；脫證者，加灸關氣海、神闕。上肢不遂者，加肩髑、曲池、手三里、合谷；下肢不遂者，加環(huán)跳、陽陵柬、陰陵泉、風市：口角歪斜者，加頰車、地倉；足內翻者，加絕骨、丘墟透照海；足外翻者，加中封、太溪；足下垂加解溪、脛上；便秘者，加豐隆、支溝；尿失禁、尿潴留者，加中極、曲骨、關元；言語不利者，金津、玉液點刺放血、廉泉；吞咽障礙者，加風池、完骨、天柱。3.1.2 頭針：頭皮運動區(qū)、感覺區(qū)、言語一區(qū)、言語二區(qū)，毫針平刺人頭皮下，快速捻轉 1-2 鐘，每次留針 30分鐘，留針期間反復捻轉 2-3次。3.2推拿推拿對于增加全關節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣等，都可起到很好的作用。施術時應注意避免對痙攣肌群的強刺激。常用揉、捏法，亦可配合其他手法。3.3 中藥熏洗中風恢復期患者若出現(xiàn)患側手指增粗或發(fā)亮，手掌皮膚；3.4康復訓練；3.4.1 中風病患者，在神志清楚，沒有嚴重精神、；仰臥位：頭部放在枕頭上，面部朝向患側，枕頭高度要；患側臥位：患側肢體在下方，肩胛帶向前伸、肩關節(jié)屈；健側臥位：健側肢體在下方，患側上肢向前伸抬起肩胛；3.4.2 對于意識不清或不能進行自我運動者，為預； 3.4.3針對偏癱恢復的中藥治療，多選擇養(yǎng)血中風恢復期患者若出現(xiàn)患側手指增粗或發(fā)亮，手掌皮膚粗糙、變厚，中醫(yī)稱之為 “手脹”?？刹牲w經(jīng)驗方 “復元通絡液”局部熏洗。藥物組成：川烏 9g，草烏9g，當歸15g，川芎I5g，紅花15g，桑枝15g，絡石藤 30g。以上藥物煎湯取1000-2000ml ，煎煮后乘熱以其蒸氣熏蒸病側手部，待藥水珞溫后，洗、敷脹大的手部及病側的肢體， 1日2次。3.4康復訓練3.4.1 中風病患者，在神志清楚，沒有嚴重精神、行為異常，生命體征平穩(wěn)，不伴有嚴重的并發(fā)癥、合并癥時，即可開始康復方法的介入，但需注意康復方法的選擇。中風急性期患者，以良肢位保持及定時體位變換為主。良肢位是從治療角度出發(fā)而設計的一種臨時性體位，對抑制痙攣模式、預防肩關節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運動能起到良好的作用。仰臥位：頭部放在枕頭上，面部朝向患側，枕頭高度要適當。雙上肢置于身體的兩側，患側肩關節(jié)下方墊一個枕頭，使肩關節(jié)向前突。上肢肘關節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關節(jié)保持背伸位（約30。），手指伸展。雙下肢自然平伸，患側膝關節(jié)外下方墊一軟枕或卷好的毛巾，防止髖關節(jié)外旋?；紓弱钻P節(jié)保持中間位，防止足尖下垂?；紓扰P位：患側肢體在下方，肩胛帶向前伸、肩關節(jié)屈曲呈g0。，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)背伸，手指伸展?；紓认轮煺梗リP節(jié)輕度屈益．踝關節(jié)輕度跖屈。健側髖關節(jié)屈曲呈g0。，膝關節(jié)屈曲呈g00，踩關節(jié)呈跖屈位。健側臥位：健側肢體在下方，患側上肢向前伸抬起肩胛骨，肩關節(jié)屈曲呈g00，胸前放置一枕頭，肩、肘關節(jié)放置于枕頭上如抱物狀，腕關節(jié)輕度屈曲，手指伸展?；紓润y、膝關節(jié)屈曲，置于枕頭上。健側髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)輕度屈曲。3.4.2 對于意識不清或不能進行自我運動者， 為預防關節(jié)攣縮和促進運動功能改善，應進行被動關節(jié)活動度維持訓練。對于意識清醒并可以配合的患者，可在康復治療師的指導下，逐步進行體位變化的適應性訓練、平衡反應誘發(fā)訓練及抑制肢體痙攣的訓練等。3.4.3 針對偏癱恢復的中藥治療， 多選擇養(yǎng)血柔肝、 舒筋緩急的藥物。在中醫(yī)經(jīng)絡理論的基礎上，結合現(xiàn)代康復學理論進行針灸治療可以緩解痙攣。中藥煎湯熏洗，直接作用于患側肢體，有舒筋活絡、緩解疼痛、減輕腫脹等多種作用，對