護(hù)理查房病例討論程序方法與記錄講義

護(hù)理查房病例討論程序方法與記錄護(hù)理查房

程序、方法與記錄

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

（1）主要對象：危重、大手術(shù)、存在或潛在壓瘡（難免壓瘡：以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項者）、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳、存在安全隱患等患者?！逗鲜♂t(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》中

護(hù)理業(yè)務(wù)查房（2）方法：①護(hù)士長、護(hù)理組長每日晨交班組織對危重、大手術(shù)前后患者進(jìn)行查房。②護(hù)士長、護(hù)理組長定期或不定期組織對疑難危重患者進(jìn)行查房③護(hù)理部主任、科護(hù)士長有針對性的組織或參與科室查房，對患者護(hù)理提出指導(dǎo)性意見。

護(hù)理部主任、科護(hù)士長的查房意見由責(zé)任護(hù)士簡要記錄于患者護(hù)理記錄單。（3）查房形式：個案、疑難、教學(xué)《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》中護(hù)理業(yè)務(wù)查房步驟:1．做好查房前資料的收集病種資料查房要點(diǎn)2.制定查房計劃:3．采用靈活式，實(shí)行互動查房4．效果總結(jié)與評價5.做好記錄，保存資料

護(hù)理查房記錄格式（一）眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填寫，即時間：主持人：地點(diǎn)：記錄人：參加人員:查房主題：全身多處鋼水燙傷75%合并HIV患者的護(hù)理

查房形式：

護(hù)理查房記錄格式（二）一、主查人介紹查房的主題（上述）與目的：

1.由于該患者燒傷面積達(dá)75%、創(chuàng)面深I(lǐng)I度大于50%，且目前高熱、創(chuàng)面分泌物多，處于感染期，如何護(hù)理此類難度大的患者？2.這是我科收治的首次嚴(yán)重?zé)齻喜IV的患者，在我們的護(hù)理工作中怎樣護(hù)理此類特殊感染患者，請大家提出切實(shí)可行的護(hù)理措施，既促進(jìn)患者康復(fù)，又達(dá)到職業(yè)防護(hù)的目的。

護(hù)理查房記錄格式（三）二、責(zé)任護(hù)士×××

報告病歷：護(hù)理評估護(hù)理診斷／問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價

三、參加人發(fā)言

護(hù)理查房記錄格式（四）四、主查人總結(jié)：1.大家針對該患者從病情監(jiān)測、營養(yǎng)支持、創(chuàng)面護(hù)理、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、保護(hù)性醫(yī)療等方面提出了相應(yīng)的護(hù)理措施，這些措施切實(shí)可行，請各位在日常工作中注意落實(shí)，以促進(jìn)患者的康復(fù)。還要注意的是：盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器應(yīng)加蓋，這是層流病房管理的要求，也是預(yù)防交叉感染的要求。2.對于HIV患者，我們應(yīng)給予患者由衷的關(guān)懷，定時巡視，還要準(zhǔn)備一個鈴鐺，避免患者住在單間而工作人員聽不到患者的呼喚；還要對家屬做好健康教育。3.在此要強(qiáng)調(diào)的是：由于該患者是我科收治的第一例HIV患者，應(yīng)重視做好職業(yè)防護(hù)，包括所有工作人員，尤其是工人。二、護(hù)理病例討論程序、方法與記錄護(hù)理病例討論記錄格式：與護(hù)理查房相似病例類型：死亡、出院、在院病例選擇：

疑難、危重、病情復(fù)雜且護(hù)理難度大搶救

死亡新開展的手術(shù)

及學(xué)科專業(yè)中護(hù)理問題較多等臨床護(hù)理病例討論組織與準(zhǔn)備：選擇合適病例、主講人、參與人和適宜的討論方法。先將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面或多媒體摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。由責(zé)任護(hù)士和主持人（護(hù)士長或主管護(hù)師及以上人員）負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療、護(hù)理等方面的問題并提出分析意見，結(jié)束時作總結(jié)。認(rèn)真進(jìn)行討論，提出最佳護(hù)理方案。若對新開展的手術(shù)，進(jìn)行術(shù)前護(hù)理討論，還應(yīng)制定出術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求等。

對于死亡病例、特殊病例可針對護(hù)理業(yè)務(wù)的提高及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的總結(jié)及時討論。臨床護(hù)理病例討論會全程記錄保存。

臨床護(hù)理病例討論中常見的誤區(qū)(1)討論前預(yù)告準(zhǔn)備不夠充分，目的交待不清。(2)臨床護(hù)理病例討論與業(yè)務(wù)講座混淆,個案特點(diǎn)不突出，討論問題設(shè)置不切實(shí)際，主查人講的多，參加人發(fā)言機(jī)會少，主查人與參加人員缺少互動交流及討論。(3)護(hù)理人員查閱文獻(xiàn)資料的意識淡薄,對問題或依據(jù)的討論欠深入，對國內(nèi)外護(hù)理動態(tài)了解少。(4)討論形式單一，大多數(shù)集中在護(hù)理程序這一種模式，使護(hù)士感到千篇一律，忽略了個體差異中的不同個體的針對性。(5)討論當(dāng)時無記錄，事后補(bǔ)記，難免有重點(diǎn)內(nèi)容疏漏，以致于從記錄中難以評價主查人及護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。

護(hù)理病例討論中應(yīng)重視的環(huán)節(jié)

1.病例的選擇:資料客觀、典型2.組織與準(zhǔn)備3.充分發(fā)揮討論的作用4.把握臨床護(hù)士學(xué)習(xí)的目的性

病例討論記錄（一）眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填寫，即時間：地點(diǎn)：病例類型：主題：一例食管癌術(shù)后并發(fā)胃瘺患者的護(hù)理主持人：記錄人：參加人員：病例討論記錄（二）一、主持人：介紹病例討論的主題（上述）與目的：1、本病例是3病室普胸手術(shù)中住院日最長、費(fèi)用最高、并發(fā)癥少見的病例，全體護(hù)士需總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。2、結(jié)合病例，提出患者的護(hù)理問題，制定個性化的護(hù)理措施。3、熟悉最新食管癌相關(guān)知識及食管癌患者的健康教育。病例討論記錄（三）二、責(zé)任護(hù)士×××

報告病歷：護(hù)理評估護(hù)理診斷／問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價

三、參加人發(fā)言病例討論記錄（四）四、主查人總結(jié)：1.此病例是食管癌術(shù)后并發(fā)胃瘺成功治愈的病例，一般來說，病程3-6月，但該患者只有80余天治愈。精心的護(hù)理是治愈的有力保證，患者及家屬的理解、支持與配合也非常重要。2.此病例討論P(yáng)PT匯報，圖文并茂，體溫及白蛋白等以坐標(biāo)曲線繪制，很直觀。