前列腺汽化電切手術(shù)麻醉課件

前列腺汽化電切手術(shù)麻醉

現(xiàn)病史：患者盧成榮，男，62歲，因“排尿中斷伴尿痛半年”入院。入院後診斷為“膀胱結(jié)石、前列腺增生癥”。今擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行“前列腺汽化電切術(shù)”。既往史：患者合併“原發(fā)性高血壓Ⅱ級(jí)高?！?+年，最高血壓150/90mmHg,規(guī)律服藥（具體藥物不詳），目前血壓控制良好。膀胱結(jié)石術(shù)後。個(gè)人史、婚育史、家族史未見特殊。查體：T36.5℃，P72次/分，BP120/80mmHg，R20次/分，其餘未見異常。輔助檢查：血常規(guī)提示W(wǎng)BC11.46*109/L、RBC2.55*1012/L、Hb82g/L、HCT23.4%,泌尿彩超提示前列腺增生伴鈣化，凝血項(xiàng)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、腹部彩超、心電圖未見明顯異常。術(shù)中情況7：45患者入室，監(jiān)測(cè)生命體征，開放外周靜脈通道（BP115/71mmHg、HR82次/分、Spo298%）。8:25腰硬聯(lián)合麻醉穿刺置管（導(dǎo)管置留3cm）,蛛網(wǎng)膜下注射0.75%布比卡因1.2ml。患者平臥後未訴不適，測(cè)麻醉平面滿意，擺截石位準(zhǔn)備手術(shù)。9：15手術(shù)開始。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。10:15給予患者呋塞米20mgiv,加大液體滴注速度，無特殊。10:45患者心率下降約50次/分，給予阿托品0.25mgiv,心率得以糾正，升至約60次/分。11:00患者訴寒冷、寒戰(zhàn)，立即給予咪達(dá)唑侖2mgiv,加用保暖措施後，感不適減輕。繼續(xù)觀察。術(shù)中情況11:20無創(chuàng)血壓提示79/42mmHg,HR升至120次/分，Spo298%?；颊吆畱?zhàn)劇烈，意識(shí)模糊、煩躁不安。立即將面罩吸氧流量加至6L/min，Spo2上升至100%。給予呋塞米20mgiv,繼續(xù)觀察。11:25反復(fù)測(cè)無創(chuàng)血壓提示200/120mmHg，HR約110次/分，抽動(dòng)脈血急查血?dú)猓ㄑ獨(dú)鈭?bào)告見後），並開放多組外周靜脈通道，2%濃氯化鈉200ml靜滴，5%葡萄糖酸鈣20mliv。同時(shí)，進(jìn)行右橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，約100/52mmHg左右波動(dòng)，靜脈加用羥乙基澱粉輸注。11:40患者寒戰(zhàn)逐漸減弱，意識(shí)恢復(fù)，仍訴寒冷，加用保暖設(shè)施。無創(chuàng)血壓約140/90mmHg,動(dòng)脈血壓約105/58mmHg,HR約100次/分，繼續(xù)觀察病情變化。血?dú)饨Y(jié)果（1）術(shù)中情況12:00治療後復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓ńY(jié)果見後），分析結(jié)果後，繼續(xù)給予2%濃氯化鈉300ml、1%碳酸氫鈉100ml，患者動(dòng)脈血壓穩(wěn)定在106/60mmHg左右。術(shù)中情況12:30手術(shù)結(jié)束，觀察患者各生命體征平穩(wěn)（BP110/60mmHg、HR89次/分、Spo2100%），四肢溫暖，意識(shí)清醒。再次復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，結(jié)果如下：術(shù)中情況13:45繼續(xù)觀察患者，無明顯異常，送返病房。討論前列腺汽化電切術(shù)麻醉中應(yīng)注意的問題：1、灌洗液種類的選擇目前臨床上最常用的灌洗液是1.2%-1.5%的甘氨酸、Cytal液、2.5%-5%的葡萄糖溶液。2、影響灌洗液的吸收因素a.灌注壓的高低b.手術(shù)時(shí)間：時(shí)間越長(zhǎng)，進(jìn)入人體量越多，術(shù)中平均每分鐘10-30ml液體吸收進(jìn)入體內(nèi)，持續(xù)2小時(shí)電切術(shù)，最多可有6-8L液體被吸收。c.手術(shù)中前列腺靜脈竇開放數(shù)量d.前列腺包膜或膀胱穿孔的部位討論3、閉孔神經(jīng)反射4、體位的影響：截石位下進(jìn)行，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間頭高腳低位，手術(shù)結(jié)束後恢復(fù)平臥位可引起血壓波動(dòng)。併發(fā)癥及其處理：1、稀釋性低鈉血癥（TURP綜合癥）原因：術(shù)中前列腺靜脈竇破裂大量吸收灌洗液入血，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，灌洗壓力大也有影響。臨床表現(xiàn)：病人神志模糊或煩躁不安，視物模糊，心率明顯加快，血壓先高後低、脈搏細(xì)弱、呼吸急促、發(fā)紺、肺水腫、氧飽和度降低。典型者可出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢。討論實(shí)驗(yàn)室檢查：可見血紅蛋白明顯降低，學(xué)鈉下降甚至低於120mmol/L，酸中毒等。搶救措施：a.面罩加壓給氧或氣管插管輔助呼吸b.保持低灌注壓下儘快結(jié)束手術(shù)c.靜脈注射呋塞米40-100mgd.應(yīng)用強(qiáng)心藥物維持心功能、激素等e.快速滴注濃氯化鈉溶液（3%-5%）預(yù)防措施：a.採(cǎi)用低壓灌洗（不應(yīng)超過70cmH2O）,也可行恥骨上膀胱造瘺術(shù)放置引流管是灌洗液吸收減少。b.儘量縮短手術(shù)時(shí)間，控制在1-1.5小時(shí)內(nèi)c.術(shù)中儘量避免損傷靜脈竇和前列腺包膜，減少吸收。討論d.手術(shù)中密切觀察，發(fā)現(xiàn)情況及早處理。2、穿孔大部分穿孔發(fā)生在腹膜外，病人訴臍周、腹股溝、恥骨上區(qū)疼痛，術(shù)中發(fā)現(xiàn)灌洗液回流減少。發(fā)生在腹膜腔內(nèi)的穿孔病人可感覺上腹部，心前區(qū)或肩部疼痛不適，伴隨面色蒼白、大汗、腹壁強(qiáng)直、噁心嘔吐、低血壓等。處理：嚴(yán)重者立即改開放手術(shù)處理，灌洗液外漏不明顯這持低壓灌洗儘