急診心電圖講座

急診心電圖講座1精選ppt急診中某些心電圖異常的再評(píng)估心電圖檢查是急診病人的常規(guī)檢查，某些異常心電圖表現(xiàn)由于急診病人發(fā)病急，病史資料有限，很難立即得出結(jié)論。今天我將就一些相關(guān)問(wèn)題與大家共同討論，學(xué)習(xí)。2精選ppt第一節(jié)對(duì)竇性心率的新認(rèn)識(shí)竇性心率的正常范圍及影響因素

竇性心率加快的危險(xiǎn)性

竇性心率的控制目標(biāo)

3精選ppt（一）竇性心率的正常范圍及影響因素目前認(rèn)為，健康成人的正常竇率應(yīng)為50~75bpm，靜息竇率≥80bpm屬于異常范圍，應(yīng)尋找原因并予以糾正。多種因素可影響竇性心率，目前已知因素為：①竇房結(jié)起搏細(xì)胞及離子通道的狀態(tài)，②呼吸及頸動(dòng)脈竇感受器的反射情況③中樞及自主神經(jīng)狀態(tài)④內(nèi)分泌及交感神經(jīng)狀態(tài)⑤溫度⑥遺傳、性別、種族、個(gè)體及生活方式⑦心肌的表型⑧竇房結(jié)內(nèi)其他受體的狀態(tài)等。

4精選ppt（二）竇性心率加快的危險(xiǎn)性1.年齡增長(zhǎng)但竇率加快，常反映代謝紊亂的存在，如血壓、血糖或血脂水平升高，以及肥胖、吸煙和飲酒等。2.多項(xiàng)在健康者及高血壓患者中進(jìn)行的研究已證實(shí)，心率加快是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心血管病死率升高3.各種心血管疾病均存在心率快者預(yù)后差的現(xiàn)象，且靜息心率是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4.多數(shù)現(xiàn)代指南幾乎均認(rèn)為，穩(wěn)定性冠心病患者的靜息心率應(yīng)維持在55~60bpm。5.有研究應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（CCB）使此類(lèi)患者靜息心率平均下降10bpm，心臟性死亡、猝死及總死亡隨之分別減少30%、29%及20%。6.靜息竇率均是心臟猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，竇率＞80bpm還是冠脈斑塊破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可致急性心肌梗死。心肌梗死患者的心率平均下降10bpm，總死亡及心臟死亡可減少20%及30%。5精選ppt（三）竇性心率的控制目標(biāo)1.研究證實(shí)，心衰患者心率減慢15bpm，病死率降低30%以上，因此減慢心率是心衰現(xiàn)代治療中的最重要措施。目前多主張最適宜的治療靶心率為50~60bpm，且β受體阻滯劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是有效治療手段之一。2.慢性穩(wěn)定性冠心病患者的目標(biāo)心率為55~60bpm，心衰患者也應(yīng)積極減慢心率3.減慢心率的藥物雖以β受體阻滯劑為主，但近年來(lái)可選擇的藥物種類(lèi)不斷增加，如非二氫吡啶類(lèi)CCB和包括伊伐布雷定（Ivabradine）在內(nèi)的If通道阻滯劑6精選ppt第二節(jié)Brugada波和Brugada綜合征Brugada波分型及臨床意義鑒別診斷7精選ppt（一）Brugada波分型及臨床意義1.研究發(fā)現(xiàn)，Brugada綜合征的心電圖存在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型Brugada波（表1），Ⅱ型和Ⅲ型多見(jiàn)（約58/萬(wàn)），Ⅰ型少見(jiàn)，僅為12/萬(wàn)（圖2）。2.研究還發(fā)現(xiàn)了Brugada波的3個(gè)特性：①多變性，即各型之間可以互相轉(zhuǎn)換；②間歇性，即同一個(gè)體的Brugada波可能此時(shí)出現(xiàn)，彼時(shí)消失；③隱匿性，即在一般情況下不出現(xiàn)，一定條件下才顯現(xiàn)，或從不典型變?yōu)榈湫汀?.特征性的ST段下斜型抬高及T波倒置可確認(rèn)Ⅰ型Brugada波，而其他兩型與之明顯不同。只有Ⅰ型Brugada波才具有診斷Brugada綜合征的意義，而Ⅱ型、Ⅲ型Brugada波不具診斷價(jià)值。8精選ppt（二）鑒別診斷由于各型Brugada波可以相互轉(zhuǎn)化，部分患者的Ⅰ型Brugada波也可能不典型，因此對(duì)有不典型Ⅰ型Brugada波或僅有Ⅱ型或Ⅲ型Brugada波的患者，須證實(shí)或排除Ⅰ型Brugada波的存在，可采用以下方法1.抬高肋間記錄法：將心電圖胸前V1~V3導(dǎo)聯(lián)記錄的部位向上移動(dòng)1~2個(gè)肋間，再記錄心電圖2.藥物激發(fā)試驗(yàn)：給患者注射Ⅰ類(lèi)Na+通道阻滯劑（如阿義馬林、氟卡胺、普卡胺、普羅帕酮等），這些藥物可使患者的Ⅰ型Brugada波顯露或變得更典型3.其他：可促使Ⅰ型Brugada波出現(xiàn)的其他因素包括電轉(zhuǎn)復(fù)、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、高或低血鉀、飲酒、β受體阻滯劑等，尤其當(dāng)患者飲酒或發(fā)熱時(shí)，Ⅰ型Brugada波出現(xiàn)幾率較高。9精選ppt第三節(jié)關(guān)注缺血性J波缺血性J波—心肌缺血超急性期改變?nèi)毖訨波是猝死預(yù)警新指標(biāo)J波綜合癥10精選ppt（一）缺血性J波—心肌缺血超急性期改變1.缺血性J波是新發(fā)現(xiàn)的超急期ECG改變。在動(dòng)物試驗(yàn)中的急性心肌缺血期模型及ACS患者ECG中均發(fā)現(xiàn)有一定比例出現(xiàn)缺血性J波。換言之，在急性心梗、心絞痛、經(jīng)皮冠脈介入或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等情況下發(fā)生急性心肌缺血時(shí)，均可能出現(xiàn)缺血性J波。2.（圖1）為一例心?；颊叩腅CG，（圖1A）為患者劇烈胸痛時(shí)，僅在ΙaVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波，4小時(shí)候才出現(xiàn)正后壁心梗ECG改變（圖1B），此時(shí)J波幅度明顯降低或消失，（圖1C）是24小時(shí)后的ECG，與（圖1B)相同，可見(jiàn)，缺血性J波是急性心肌缺血時(shí)敏感且出現(xiàn)較早的ECG改變。11精選ppt（二）缺血性J波是猝死預(yù)警新指標(biāo)

1.與布魯戈登（Brugada）波一樣，缺血性J波的出現(xiàn)提示心臟復(fù)極出現(xiàn)嚴(yán)重跨室壁離散度，表現(xiàn)在體表ECG則為QRS波與J波，該波易誤診為右束支阻滯時(shí)緩慢的終末除極向量。

2.

缺血性J波與BrugadaJ波相比有兩點(diǎn)相似：①均是心室復(fù)極過(guò)程中出現(xiàn)跨室壁復(fù)極離散度的結(jié)果；②跨室壁復(fù)極離散度增大時(shí)，易發(fā)生惡性室性心律失常和猝死，（圖2）引發(fā)室速和室顫的機(jī)制是一種特殊的2相折返。3.

缺血性J波與BrugadaJ波有兩點(diǎn)不同：①前者系缺血引起，后者是遺傳缺陷（基因突變引起SCN5A異常）所致；②BrugadaJ波多出現(xiàn)在右胸V1~V3導(dǎo)聯(lián)（V2導(dǎo)聯(lián)最常見(jiàn)），而缺血性J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與心肌缺血部位相關(guān)，多在左胸、側(cè)壁Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)，下壁導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)。

12精選ppt

（三）

J波綜合征已有學(xué)者將Brugada綜合征、伴早復(fù)極的特發(fā)性室顫和缺血性J波等稱(chēng)為J波綜合征，認(rèn)為這組患者盡管ECG出現(xiàn)J波的原因與機(jī)制不同，但均表現(xiàn)為心電不穩(wěn)定及跨室壁復(fù)極離散度增大，存在室顫及猝死高發(fā)危險(xiǎn)。13精選ppt14精選ppt返回15精選ppt返回16精選ppt返回17精選ppt返回18精選ppt六、寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理要點(diǎn)

1、首先評(píng)估是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型根據(jù)有無(wú)誘發(fā)下列情況：

1）心衰

2）血壓下降或休克

3）急性心肌缺血

4）一過(guò)性意識(shí)喪失或抽搐

5）心室率極不穩(wěn)定，反復(fù)有心室顫動(dòng)或停搏，凡具備上述條件之一或更多，均為不穩(wěn)定寬QRS心動(dòng)過(guò)速，不論室性還是室上性，盡快同步直流志轉(zhuǎn)復(fù)為首選。

2、如為穩(wěn)定型，進(jìn)一步評(píng)估（1）既往有預(yù)刺激史，本次發(fā)作寬QRS頻率≥240次/分，或可見(jiàn)預(yù)激波或心室律絕對(duì)不齊，考慮預(yù)激合并室上速或合并房顫，首選電轉(zhuǎn)復(fù)，如無(wú)條件，可靜注胺碘酮，或心律平靜注。19精選ppt（2）用Brigard標(biāo)準(zhǔn)判別室速

①胸前導(dǎo)聯(lián)主波方向都向下②R-S＞100毫秒③房室分離④如心電圖呈RBBBV1-2rsR型或qR型或Rs型V5-6呈QS或rSR/S＜1如心電圖呈LBBBV1-2rS或rsV5-6

呈QR型或QS型見(jiàn)圖（一）符合上述條件可診為室速，首選胺碘酮10分鐘150毫升，如需要可重復(fù)，最大量2.2克/24小時(shí)，如無(wú)效可同步電復(fù)律。20精選ppt21精選ppt22精選ppt23精選ppt24精選ppt25精選ppt26精選ppt27精選ppt28精選ppt29精選ppt30精選ppt31精選ppt32精選ppt33精選ppt（3）室上速伴差傳：給予腺苷6－12毫克快速靜注，或地爾硫卓等。（4）不能確定的節(jié)律給予胺碘酮或同步電復(fù)律，無(wú)上述藥物或條件可用利多卡因靜注34精選ppt室性心動(dòng)過(guò)速2005（舊）：沒(méi)有足夠的證據(jù)可用于為單型性室性心動(dòng)過(guò)速給出建議的雙相波劑量。《2005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中建議使用非同步電擊治療發(fā)生多形室性心動(dòng)過(guò)速的不穩(wěn)定型患者。2010（新）：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形電復(fù)律（同步）電擊對(duì)于成人穩(wěn)定型單型性室性心動(dòng)過(guò)速的療效較好。如果對(duì)第一次電擊沒(méi)有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)該心律的中期研究，所以通過(guò)綜合編寫(xiě)組專(zhuān)家的意見(jiàn)給出建議值。同步電復(fù)律不得用于治療心室顫動(dòng)，因?yàn)檠b置若無(wú)法檢測(cè)到QRS波就無(wú)法給予電擊。另外，同步電復(fù)律不應(yīng)該用于無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)