急性心梗急救及護(hù)理課件

急診醫(yī)學(xué)科急性心肌梗死的急救與護(hù)理急診醫(yī)學(xué)科急性心肌梗死的急救與護(hù)理1【急性心肌梗死AMI】

由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌損傷標(biāo)記物升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。【急性心肌梗死AMI】2

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成管腔閉塞未建立充分的側(cè)支循環(huán)心肌嚴(yán)重持久缺血，1小時(shí)以上即致心肌壞死

【發(fā)病機(jī)理】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化【發(fā)病機(jī)理】3【病理演變】視頻【病理演變】視頻4左冠狀動(dòng)脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死?；匦А邆?cè)壁、膈面、左房梗死。主干→廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死一、冠狀動(dòng)脈病變左冠狀動(dòng)脈：一、冠狀動(dòng)脈病變5前間壁梗死圖前間壁梗死圖6冠脈閉塞：20-30min→心肌開始?jí)乃?-12h→心肌凝固性壞死1-2w→開始吸收、纖維化

6-8w→瘢痕愈合

二、組織學(xué)改變冠脈閉塞：二、組織學(xué)改變71、胸痛：突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)常大于15分鐘，休息或舌下含硝酸甘油無效

2、全身癥狀：面色蒼白、皮膚濕冷、大汗、頭昏、乏力3、胃腸道癥狀：腹痛、惡心嘔吐4、心律失常：室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過速等5、心力衰竭：左心衰、右心衰6、低血壓和休克：SBP<80mmHg、脈搏細(xì)快、煩躁不安、神志遲鈍、尿量↓(<30ml/h)【臨床表現(xiàn)】1、胸痛：突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)常大于15分鐘，休息或8【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、心電圖

1、特征性改變：①T波高尖（超急性期）；②ST段弓背向上抬高（心肌損傷）；③病理性Q波形成（心肌壞死）；

④ST段回落至基線，T波倒置【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】9二、血清心肌酶：心肌酶譜：CK—MM、MB、BB，MB特異性最高。

肌紅蛋白：胸痛癥狀出現(xiàn)后2-3小時(shí)出現(xiàn)在外周血中。24-48小時(shí)恢復(fù)正常。

肌鈣蛋白I：是反應(yīng)AMI的特異性最高的指標(biāo)。胸痛癥狀出現(xiàn)后3-6小時(shí)出現(xiàn)在外周血中。持續(xù)數(shù)天至2周。二、血清心肌酶：10正常心電圖異常心電圖正常心電圖異常心電圖11急性心肌梗死缺血性T波改變損傷性ST段抬高壞死性Q波形成急性廣泛前壁心肌梗死：患者胸悶2小時(shí)就診。心電表現(xiàn)為：V1-V5及I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,對(duì)應(yīng)面II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型異常Q波急性心肌梗死缺血性T波改變12心梗定位下壁：II、III、aVF高側(cè)壁：I,AVL前間壁：V1-V3前壁：V2-V4側(cè)壁：V4-V6后壁：V7-V9廣泛前壁：V1-V6,或I,AVL+V1-V6右室：V3R-V5R心梗定位下壁：II、III、aVF13急性廣泛前壁心肌梗死

急性廣泛前壁心肌梗死

14急性下壁、正后壁與右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5導(dǎo)ST段壓低0.15-1.10mV。

急性下壁、正后壁與右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-15急性心梗急救及護(hù)理課件16急性心梗急救及護(hù)理課件17

三、放射性核素檢查1、放射性核素心肌顯像：壞死心肌不顯像。2、放射性核素心腔造影:顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)、舒張功能及有無室壁瘤。四、超聲心動(dòng)圖室壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他檢查WBC↑；血沉↑：病后1-2天出現(xiàn)，持續(xù)1-3周。三、放射性核素檢查181、持續(xù)性胸痛2、特征性心電圖改變3、心肌損傷標(biāo)記物的改變

【診斷】1、持續(xù)性胸痛【診斷】19非典型急性心肌梗死的鑒別？非典型急性心肌梗死的鑒別？20占66.2%的有典型臨床表現(xiàn)的患者。護(hù)士預(yù)檢分診判斷準(zhǔn)確、有效處置可達(dá)86.6%。占43.8%的非典型臨床表現(xiàn)的患者，有效處置才達(dá)35.9%?！菊{(diào)查顯示】占66.2%的有典型臨床表現(xiàn)的患者。護(hù)士預(yù)檢分診判斷準(zhǔn)確、有211、無痛型。多發(fā)生于老年患者、糖尿病及女性患者。2、疼痛部位不典型。如腹痛型，還有少部分患者表現(xiàn)為頸部、下頜部、背部疼痛甚至表現(xiàn)為牙痛、咽喉痛等。3、心腦卒中型。以急性心力衰竭或休克、腦血管病癥狀為首發(fā)表現(xiàn)?！痉堑湫托墓５姆中汀?、無痛型。多發(fā)生于老年患者、糖尿病及女性患者?！痉堑湫托墓?2

AMI臨床表現(xiàn)多樣化，因梗死的部位、個(gè)體差異及病程不同，臨床表現(xiàn)差別較大。典型急性心肌梗死，臨床不難診斷。對(duì)于無痛性的、非典型的、隱匿性AMI應(yīng)引起我們的警惕。AMI臨床表現(xiàn)多樣化，因梗死的部位、個(gè)體差異23

急診科護(hù)士能夠在患者到達(dá)急診科1～2min內(nèi)迅速完成對(duì)患者的評(píng)估、快速鑒別、做出準(zhǔn)確的預(yù)檢分診判斷及護(hù)理干預(yù)，這是當(dāng)今對(duì)急診護(hù)士的最大挑戰(zhàn)。急診科護(hù)士能夠在患者到達(dá)急診科1～2mi24缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高ST下移、T波倒置正常或非特異ECG評(píng)價(jià)禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：心電圖血肌鈣蛋白心肌酶譜接診10min目標(biāo)：30’內(nèi)開始溶栓；60’到達(dá)導(dǎo)管室完善各項(xiàng)入院檢查缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時(shí)缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高ST下移、T波25一、監(jiān)護(hù)和一般治療：

1、監(jiān)護(hù)：動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。2、休息：半臥位休息、保證體力和精神。3、吸氧：持續(xù)吸氧保證SPO2>90%。4、建立靜脈輸液通道：左手背或前臂置入留置針。

【治療】一、監(jiān)護(hù)和一般治療：【治療】26

二.藥物治療：1、解除疼痛：可選用嗎啡或哌替啶止痛；2、β阻滯劑：防止梗死擴(kuò)大、再梗死、改善預(yù)后；3、硝酸酯類藥物：減少心臟前后負(fù)荷，減少心肌氧耗，同時(shí)具有抗血小板凝集作用；4、抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服,波立維300mg嚼服；5、抗凝治療：肝素(配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥)。二.藥物治療：276、鈣拮抗劑7、ACEI(延緩心肌梗死后心室重構(gòu))；8、極化液（GIK）：提供心肌熱能量、穩(wěn)定細(xì)胞膜、提高室顫閾；9、促進(jìn)心肌代謝的藥物：維生素C、B6，輔酶A，細(xì)胞色素C，肌苷等。6、鈣拮抗劑28

三.再灌注心肌：（一）、溶栓療法：1.適應(yīng)證：1.1持續(xù)性胸痛>30min;1.2相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2mm；1.3發(fā)病<6h;1.4年齡<70歲；三.再灌注心肌：29（2）溶栓藥物：鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（3）方法：①靜脈內(nèi)溶栓②冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓

急性心梗急救及護(hù)理課件30（4）禁忌證：4.1腦出血或一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中4.2顱內(nèi)腫瘤4.3近期活動(dòng)性內(nèi)臟出血4.4可疑主動(dòng)脈夾層4.5未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史4.6目前正在使用治療量的抗凝藥，已知的出血傾向4.7近期（2-4周）創(chuàng)傷史較長時(shí)間的心肺復(fù)蘇或外科手術(shù)4.8曾使用鏈激酶或?qū)ζ鋰鴩竦幕颊卟荒苤貜?fù)使用鏈激酶4.9妊娠及有活動(dòng)性消化性潰瘍者（4）禁忌證：31

二)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA)(三)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

二)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA)32急性心梗急救及護(hù)理課件33

四、治療心律失常：1、緩慢型心律失常(下壁心肌梗死)：①阿托品、異丙腎上腺素、654－2；②人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯等。

四、治療心律失常：34

2、快速型心律失常（前壁心肌梗死）：①室早或室速：可達(dá)龍150mgiv,10min后可重復(fù)使用，總量<450mg;控制后以1mg/min速度靜脈滴注6小時(shí)，再0.5mg/min維持滴注。②室速、心室顫動(dòng)、撲動(dòng)：除顫（雙相波）；③室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復(fù)律。2、快速型心律失常（前壁心肌梗死）：35五、治療心源性休克:1、適當(dāng)補(bǔ)充血容量：右室心肌梗死大量擴(kuò)容，補(bǔ)充液體2-3升。2、應(yīng)用血管活性藥物；常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。3、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，為急診冠脈手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間五、治療心源性休克:36其他：糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能；

其他：37六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭1、血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉；2、利尿劑；速尿10～40mg,靜脈注射；3、非洋地黃類強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺；4、洋地黃：在AMI的前24小時(shí)盡量避免使用；5、嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、肺水腫時(shí)應(yīng)用；六