護(hù)理文書書寫簡(jiǎn)化版

表格式護(hù)理文件

書寫解讀衛(wèi)生部2010年護(hù)理工作精神貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，規(guī)范護(hù)理執(zhí)業(yè)行為“以病人為中心”，改進(jìn)臨床護(hù)理服務(wù)全面履行護(hù)士義務(wù)，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者護(hù)理文書填寫總體說明護(hù)理文書填寫總體說明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)患者病情和醫(yī)院的實(shí)際情況選擇護(hù)理評(píng)估記錄單。我院全部住院患者都必須評(píng)估和填寫。護(hù)理文書填寫總體說明護(hù)理記錄單適用范圍一般手術(shù)患者病情觀察告病重、病?；颊卟∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者護(hù)理文書填寫總體說明護(hù)理文件書寫表格選擇ICU護(hù)理記錄單:適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室護(hù)理記錄單：適用于手術(shù)后的患者、一般病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者兒科護(hù)理記錄單、新生兒科護(hù)理記錄單：適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒需觀察某項(xiàng)癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項(xiàng)表格進(jìn)行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入液量觀察記錄”、“幸福觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等護(hù)理文書填寫總體說明填寫說明：1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成2、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄單，護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)略到分鐘護(hù)理文書填寫總體說明填寫說明：3、一般病區(qū)的重危患者和手術(shù)后的患者依據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需立即記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情或醫(yī)囑決定4、“ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時(shí)依據(jù)實(shí)行的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無(wú)特別時(shí)，用英文字母“N”表示（Normal：一般的，正常的）護(hù)理文件書寫分類體溫單

1醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）2住院患者首次護(hù)理評(píng)估單（成人、兒科、新生兒）3護(hù)理記錄單（ICU、手術(shù)、非手術(shù)、兒科等）4手術(shù)清點(diǎn)記錄5其他單項(xiàng)記錄單（管道、出入液量、壓瘡等）6取消：護(hù)士交班報(bào)告、病室日志、一般護(hù)理記錄單簡(jiǎn)化：住院患者首次護(hù)理評(píng)估單、手術(shù)、非手術(shù)護(hù)理記錄單、“手術(shù)護(hù)理記錄單”更改為“手術(shù)清點(diǎn)記錄單”，并進(jìn)行簡(jiǎn)化一、體溫單格式修改：呼吸欄增加單位--次/分書寫要求：和原來的書寫要求基本全都呼吸欄增加單位：次/分二、長(zhǎng)期醫(yī)囑單&臨時(shí)醫(yī)囑單格式修改：患者信息欄內(nèi)刪除“病室”書寫要求：和原來的書寫要求基本全都護(hù)士不得開具醫(yī)囑，也不能將醫(yī)囑單作為記賬單醫(yī)囑是醫(yī)生依據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的書面叮囑，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前籌備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種醫(yī)囑單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和任意涂改刪除“病室、性別、年齡”刪除“病室”長(zhǎng)期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士簽全名臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名刪除“用藥總量、、劃價(jià)”二、長(zhǎng)期醫(yī)囑單&臨時(shí)醫(yī)囑單重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書寫“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃單紅線，重整醫(yī)囑的時(shí)間據(jù)實(shí)書寫，對(duì)連續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間及內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷，表示作廢，在下一頁(yè)填寫醫(yī)囑護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年三、護(hù)理評(píng)估單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單格式修改：刪除誕生日期、入院時(shí)間、聯(lián)系電話、主訴、營(yíng)養(yǎng)和情緒評(píng)估、健康教育認(rèn)知評(píng)估、簡(jiǎn)化跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、幸福評(píng)估書寫要求：和原來基本全都（全部住院病人均需填寫）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫簡(jiǎn)略的疾病名稱其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、中風(fēng)病史等簡(jiǎn)化幸福評(píng)估幸福者，應(yīng)簡(jiǎn)略描述部位及進(jìn)行幸福程度評(píng)分幸福程度：0分：無(wú)痛；1～3分：略微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：格外痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。刪除“性質(zhì)”與“持續(xù)時(shí)間”四、護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單格式四、護(hù)理記錄單非手術(shù)科室護(hù)理記錄單格式

護(hù)理記錄單填寫說明

1、住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室護(hù)理記錄單。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)專科特點(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或削減觀察項(xiàng)目2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護(hù)理記錄均可選用3、危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。一般手術(shù)患者是指除危、重患者以外手術(shù)后的患者護(hù)理記錄單填寫說明4、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等5、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄，當(dāng)病情變化隨時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)簡(jiǎn)略到分鐘6、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單書寫要求（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可依據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)（2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298無(wú)變化，據(jù)實(shí)填寫護(hù)理記錄單填寫說明（3）瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如消滅左、右瞳孔對(duì)光反射不全都的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫）（4）靜脈置管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位如靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料干燥、局部無(wú)紅腫或其他特別情況時(shí)，用“N”表示如有特殊變化或發(fā)生特別情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)照實(shí)描述其特別表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等（5）空格欄：依據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“幸?！钡热缬^察內(nèi)容均正常，無(wú)任何陽(yáng)性癥狀、體征或特別表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示如發(fā)生特別情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄照實(shí)描述特別情況，并記錄處理措施不行將各種陽(yáng)性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等如空格欄內(nèi)填寫“幸?！保瑒t應(yīng)填寫相應(yīng)的幸福評(píng)分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝率（%）”時(shí)應(yīng)填寫簡(jiǎn)略數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位（6）導(dǎo)管及引流管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，全部項(xiàng)目均無(wú)特別情況或變化時(shí)，用“N”表示，其中任何一項(xiàng)特別均不能用“N”表示如發(fā)生特別情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或特別表現(xiàn)，并記錄處理措施如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等

（7）入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和（8）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中（9）受壓皮膚：受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其他特別情況，用“N”表示；如發(fā)生特別情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)略描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等護(hù)理記錄單填寫說明（10）其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化。

護(hù)理記錄單填寫說明7、因搶救急?；颊呶茨軠?zhǔn)時(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間簡(jiǎn)略到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名8、不能用N表示的內(nèi)容：心電監(jiān)護(hù)引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單格式：新增加適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者出入液量記錄單格式：新增加適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察記錄出入液量的患者兒科護(hù)理記錄單格式修改：新增加書寫要求：與成人患者護(hù)理記錄單基本全都手術(shù)清點(diǎn)記錄格式修改：增加性別、體內(nèi)植入物條形碼粘貼處、刪除“手術(shù)護(hù)理記錄”整頁(yè)書寫要求：和原來基本全都1、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成2、手術(shù)清點(diǎn)記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格3、手術(shù)名稱：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過程中轉(zhuǎn)變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)依據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫4、手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)略填寫手術(shù)的年－月－日（如2008年3月18日）5、手術(shù)間：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不需寫“號(hào)”6、手術(shù)用物核對(duì)情況指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相