多囊卵巢綜合癥學(xué)習(xí)課件

.1多囊卵巢綜合征

(polycysticovarysyndrome,PCOS).1多囊卵巢綜合征

(polycysticovarysy概念PCOS是一種生殖功能障礙和糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征育齡期婦女月經(jīng)紊亂最常見(jiàn)的原因，發(fā)生率約為510%一類復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，病因尚不清楚持續(xù)性無(wú)排卵、雄性激素過(guò)多、胰島素抵抗是其重要特征1935年由Stein和Leventhalin所描述并命名為Stein-Leventhal綜合征內(nèi)分泌紊亂特征：

雄激素過(guò)多

黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大

高胰島素血癥概念PCOS是一種生殖功能障礙和糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜危害PCOS可以增加女性不孕，2型糖尿病，血脂異常，心血管疾病和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性PCOS患者中卵巢上皮癌增加2.5倍目前認(rèn)為PCOS是神經(jīng)、

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)和卵巢局部調(diào)控失衡而出現(xiàn)的疾病危害PCOS可以增加女性不孕，2型糖尿病，血脂異常，心血管疾PCOS的病因胚胎起源：子宮內(nèi)環(huán)境影響，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，如母親PCOS史、母親為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、高雄激素等PCOS遺傳學(xué)理論：1.PCOS、卵巢多囊樣改變呈家族聚集現(xiàn)象；2.高雄激素血癥和高胰島素血癥可能是PCOS家族成員的遺傳特征；3.全基因組掃描發(fā)現(xiàn)大量的PCOS相關(guān)基因：甾體激素合成相關(guān)基因、雄激素合成調(diào)節(jié)基因、胰島素合成基因、碳水化合物代謝及能量平衡的基因、促性腺激素功能及調(diào)節(jié)基因、脂肪組織相關(guān)的基因以及慢性炎癥相關(guān)基因；4.PCOS遺傳方式不能確定：可能為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或多基因遺傳方式。PCOS的病因胚胎起源：子宮內(nèi)環(huán)境影響，孕期暴露于高濃度雄激PCOS的臨床表現(xiàn)不同程度的月經(jīng)異常：

月經(jīng)稀發(fā)35d-6m繼發(fā)性閉經(jīng)（6月）

原發(fā)性閉經(jīng)（15歲）

不規(guī)則子宮出血不孕：排卵功能障礙雄激素過(guò)多表現(xiàn)：多毛、痤瘡、雄激素性脫發(fā)肥胖：腹型肥胖、黑棘皮癥PCOS的臨床表現(xiàn)不同程度的月經(jīng)異常：FrequencyofSignsandSymptomsHirsuitism（多毛癥） 60-90%Oligomenorrhea（月經(jīng)過(guò)少）50-90%Infertility（不孕）55-75%PolycysticovariesonUS（多囊卵巢）50-75%Obesity（肥胖癥） 40-60%Amenorrhea（閉經(jīng)） 25-50%Acne（痤瘡） 25%Dysfunctionaluterinebleeding（功血）30%Normalmenstrualpattern（月經(jīng)正常）22%Virilization（男性化）0-28%SouthernMedicalJournal;Feb2001;vol94,no2FrequencyofSignsandSymptom多毛癥及痤瘡雄激素刺激性毛區(qū)（乳暈周、腹中線、唇周、腮部、軀體及四肢），產(chǎn)生終毛，毛長(zhǎng)而黑硬。與體表毫毛過(guò)多有別，后者細(xì)、軟、無(wú)色而短皮膚毛囊皮脂腺單位(PSU)的成熟發(fā)育既與雄激素水平有關(guān)、又決定于雄激素受體的敏感性多毛癥及痤瘡雄激素刺激性毛區(qū)（乳暈周、腹中線、唇周、腮Ferriman-Gallway毛發(fā)評(píng)分法Ferriman-Gallwey多毛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

分區(qū)部位分度標(biāo)準(zhǔn)───────────────────────────────────────

1上唇1外緣少許毛2外緣少許胡子3胡子自外緣向內(nèi)達(dá)一半

4胡子自外緣向內(nèi)達(dá)中線2頦1少許稀疏毛2稀疏毛發(fā)伴少量濃密毛3，4完全覆蓋，淡或濃密毛3胸1乳暈周圍毛2乳暈周圍毛，伴中線毛3毛發(fā)融合，覆蓋3/4面積

4完全覆蓋4上背1少許稀疏毛2增多仍稀疏3，4完全覆蓋，淡或濃5下背1骶部一簇毛2稍向兩側(cè)伸展3覆蓋3/4面積

4完全覆蓋6上腹1中線少許毛2毛發(fā)增加，仍分布在中線3，4覆蓋一半或全部7下腹1中線少許毛2中線毛，呈條狀3中線毛，呈帶狀

4呈倒V形8上臂1稀疏毛，不超過(guò)1/4面積2超過(guò)1/4面積，未完全覆蓋3，4完全覆蓋，淡或濃9下臂1,2,3,4完全覆蓋背側(cè)，淡的分2度，濃的分2度10大腿1,2,3,4與上臂同11小腿1,2,3,4與上臂同━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

注：0度為沒(méi)有恒毛。（摘自：HatchR,RosenfieldRL,KimMH,etal,Hirsutism:implication,etiologyandmanagement.AmJObstetGynecol,1981,140:815-830）Ferriman-Gallway毛發(fā)評(píng)分法Ferriman-PCOS的實(shí)驗(yàn)室檢查血雄激素水平升高：睪酮不超過(guò)正常上限2倍，雄烯二酮(4-A)常升高，雄激素脫氫表雄酮(DHEA)、脫氫表雄酮硫化物(DHEA-S)正?；蜉p度升高血LH水平升高，黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大(2-3:1)雌酮（E1）升高，E2正常或輕度升高，E1/E2＞1血催乳素：20-35%患者催乳素輕度升高高胰島素血癥和胰島素抵抗，糖脂代謝紊亂PCOS的實(shí)驗(yàn)室檢查血雄激素水平升高：睪酮不超過(guò)正常上限2倍超聲檢查檢查時(shí)機(jī)：月經(jīng)周期規(guī)則的婦女可于卵泡期早期（經(jīng)期3-5天）；閉經(jīng)和/或月經(jīng)稀少的婦女可以在其他時(shí)間或黃體酮誘導(dǎo)撤藥性出血后的3-5天行B超檢查卵巢容量的計(jì)算=(0.5×length×width×thickness)多囊卵巢（PCO）：一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2-9mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10ml超聲檢查檢查時(shí)機(jī)：月經(jīng)周期規(guī)則的婦女可于卵泡期早期（經(jīng)期3-其他輔助檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定篩查代謝并發(fā)癥：肥胖、血糖、血脂、脂肪肝、OSA、痛風(fēng)腹腔鏡檢查：直接看見(jiàn)雙側(cè)卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色子宮內(nèi)膜活檢：35歲以上的患者，應(yīng)作常規(guī)診刮，無(wú)排卵性增殖期內(nèi)膜或內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過(guò)長(zhǎng)），排除內(nèi)膜癌剖腹探查：擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時(shí)施行其他輔助檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定PCOS的診斷2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為多囊卵巢上述3條中符合2條，并排除其它疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是必須條件，再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：1.高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥2.超聲表現(xiàn)為多囊卵巢排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確診2011年中國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)PCOS的診斷2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵疑似PCO鑒別診斷甲狀腺疾病高泌乳素血癥非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：21-羥化酶缺乏引起血清17-羥孕酮（17-OHP）升高對(duì)于部分閉經(jīng)和嚴(yán)重表現(xiàn)的女性，建議進(jìn)行更加廣泛的檢查：

庫(kù)欣綜合征和異位ACTH腫瘤卵巢男性化腫瘤：門細(xì)胞瘤、類脂質(zhì)細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤

腎上腺腫瘤

卵泡膜細(xì)胞增生征中樞神經(jīng)性因素：腦炎、顱外傷、多發(fā)性腦脊髓硬化癥或松果體腫瘤

妊娠期高雄激素鑒別診斷甲狀腺疾病PCOS的發(fā)病機(jī)制-1

下丘腦－垂體功能障礙

PCOS患者對(duì)促黃體生成激素釋放激素（LHRH）的反應(yīng)增加，LH值高，F(xiàn)SH值正常或偏低，故LH/FSH大于2-3，導(dǎo)致卵巢合成甾體激素的異常，造成慢性無(wú)排卵。LH升高可能與少兒時(shí)期腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)生成弱雄激素過(guò)多，經(jīng)外周組織芳香化酶轉(zhuǎn)化成過(guò)多的雌激素（雌酮E1）持續(xù)干擾下丘腦－垂體功能，引起LH與卵巢雄激素分泌過(guò)多。卵巢局部自分泌旁分泌調(diào)控機(jī)制異常PCOS患者卵泡內(nèi)某些物質(zhì)，如表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子及抑制素等，抑制了顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的敏感性，阻礙了優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇和進(jìn)一步發(fā)育。PCOS的發(fā)病機(jī)制-1下丘腦－垂體功能障礙PCOS的發(fā)病機(jī)制-2腎上腺皮質(zhì)功能異常腎上腺皮質(zhì)P450C17酶的復(fù)合物調(diào)節(jié)失常，部分PCOS患者腎上腺分泌雄激素升高。遺傳因素有研究者認(rèn)為PCOS是遺傳性疾病，可能是伴性顯性遺傳。高泌乳素

PCOS中有20％-30%患者伴有高泌乳素血癥。研究者認(rèn)為PRL能刺激腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素。PCOS的發(fā)病機(jī)制-2腎上腺皮質(zhì)功能異常PCOS的胰島素抵抗IR及高胰島素血癥是PCOS患者的基本特征PCOS患者的糖耐量減低的總發(fā)生率達(dá)20%～40%PCOS患者IR的臨床特點(diǎn)：(1)生殖功能障礙的程度與IR程度相關(guān)。月經(jīng)稀發(fā)及無(wú)排卵患者IR嚴(yán)重于部分月經(jīng)正常及有排卵患者；(2)青春期患者常先表現(xiàn)為IR及高胰島素血癥，后表現(xiàn)雄激素過(guò)多及無(wú)排卵等生殖功能障礙，即IR與生殖功能障礙在時(shí)間上存在先后次序PCOS的胰島素抵抗IR及高胰島素血癥是PCOS患者的基本特雄激素與胰島素抵抗雄激素對(duì)IR影響主要表現(xiàn)在肝臟對(duì)胰島素清除及外周組織降解有抑制作用，還表現(xiàn)在人為使用雄激素使胰島素介導(dǎo)葡萄糖攝取下降1/3。藥物及手術(shù)治療PCOS的雄激素過(guò)多，可改善高胰島素血癥及IR。有關(guān)PCOS的IR與雄激素過(guò)多之間的關(guān)系尚未闡明，但兩者之間很可能是互為因果關(guān)系。不過(guò)，雄激素誘導(dǎo)的IR較為輕微。雄激素與胰島素抵抗雄激素對(duì)IR影響主要表現(xiàn)在肝臟對(duì)胰島素清高胰島素血癥引起雄激素過(guò)多1.直接作用：直接作用于卵泡膜細(xì)胞，引起雄激素過(guò)多。對(duì)正常卵巢無(wú)類似作用，表明PCOS存在卵巢細(xì)胞色素P450C17酶失調(diào)固有缺陷。2.間接作用：加重垂體促性腺激素的不協(xié)調(diào)分泌。LH對(duì)于PCOS患者胰島素介導(dǎo)卵巢雄激素過(guò)多仍起決定性作用。3.生物利用度升高：抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（SHBG），致游離性激素水平升高。4.腎上腺因素：約50%PCOS的硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)濃度升高，細(xì)胞色素P450C17活性在高胰島素血癥作用下升高，卵巢雄激素過(guò)多可誘導(dǎo)腎上腺雄激素過(guò)多，即卵巢-腎上腺相互作用。PCOS雄激素過(guò)多主要是胰島素協(xié)同LH作用于卵泡膜細(xì)胞的結(jié)果高胰島素血癥引起雄激素過(guò)多1.直接作用：直接作用于卵泡膜細(xì)PCOS患者的卵泡發(fā)育障礙正常卵泡發(fā)育經(jīng)歷募集、選擇、優(yōu)勢(shì)化及排卵等一系列生理過(guò)程。PCOS患者卵泡發(fā)育障礙基本表現(xiàn)是卵泡募集數(shù)量較多、卵泡選擇及優(yōu)勢(shì)化受阻、卵泡發(fā)育停滯及無(wú)排卵發(fā)生。卵泡發(fā)育障礙與卵泡對(duì)促性腺激素的敏感性過(guò)高有關(guān)(1)促性腺激素敏感性過(guò)高的卵泡，可能使顆粒細(xì)胞合成過(guò)多雌二醇(E2)，卵泡期垂體FSH的分泌處于E2嚴(yán)格的負(fù)反饋調(diào)節(jié)之中，而LH則不如此(2)過(guò)多的E2使FSH水平下降，不足以誘導(dǎo)其他正常卵泡發(fā)育，即異常卵泡也干擾正常卵泡發(fā)育，優(yōu)勢(shì)卵泡選擇受阻。PCOS患者的卵泡發(fā)育障礙正常卵泡發(fā)育經(jīng)歷募集、選擇、優(yōu)勢(shì)高胰島素血癥與卵泡發(fā)育障礙的關(guān)系卵巢組織上存在胰島素受體，胰島素刺激顆粒細(xì)胞分泌孕酮，使黃素化并誘導(dǎo)LH受體合成。PCOS患者體外培養(yǎng)卵巢組織的研究表明：(1)單個(gè)顆粒細(xì)胞的E2合成量大于正常相應(yīng)細(xì)胞，其中無(wú)排卵患者FSH誘導(dǎo)E2合成量是正常細(xì)胞的6～10倍；(2)顆粒細(xì)胞經(jīng)胰島素培養(yǎng)后，其LH誘導(dǎo)其性激素合成大大增強(qiáng)；如下臨床現(xiàn)象提示高胰島素血癥與卵巢多囊性改變的形成：(1)青春期婦女IR及高胰島素血癥，卵巢多囊性改變是一種常見(jiàn)超聲征象；(2)胰島素可協(xié)同人絨毛膜促性腺激素致大鼠無(wú)排卵及多囊性卵巢動(dòng)物模型；PCOS的卵泡發(fā)育障礙主要是胰島素協(xié)同F(xiàn)SH作用于顆粒細(xì)胞的結(jié)果。高胰島素血癥與卵泡發(fā)育障礙的關(guān)系卵巢組織上存在胰島素受體，胰IR對(duì)PCOS患者代謝異常的影響(1)高胰島素血癥及糖耐量減低：

糖耐量減低、糖尿病、肥胖(2)血脂異常：TG及LDL-C上升，HDL-C水平下降。(3)心血管系統(tǒng)異常：

血壓升高，動(dòng)脈粥樣硬化，纖溶酶原激活抑制因子-1升高IR對(duì)PCOS患者代謝異常的影響(1)高胰島素血癥及糖耐量胰島素抵抗的影響胰島素抵抗的影響PCOS的治療近期治療目的：調(diào)整月經(jīng)周期，改善多毛、痤瘡，促進(jìn)生殖功能，控制體重遠(yuǎn)期目的：是防治代謝綜合征，預(yù)防心血管事件，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)生育防治防代謝綜合征和子宮癌PCOS的治療近期治療目的：調(diào)整月經(jīng)周期，改善多毛、痤瘡，生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是治療PCOS伴肥胖患者的首要措施患者體重下降7%～15%，即可改善IR并使糖耐量低減好轉(zhuǎn)

部分患者可恢復(fù)自發(fā)月經(jīng)

甚至有30％患者排卵受孕部分患者可考慮減肥藥物

生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是治療PCOS伴肥胖患者的首要措施激素類避孕藥（hormonalcontraceptives，HCs）HCs（如口服避孕藥、貼片或陰道環(huán)）作為月經(jīng)異常和多毛癥/痤瘡的PCOS首選治療藥物，有助同時(shí)解決這些問(wèn)題。通常痤瘡，脂溢性皮炎對(duì)治療反應(yīng)要早于多毛癥和脫發(fā)HCs的種類不做推薦，常用OC達(dá)英35（炔雌醇30ug和醋酸環(huán)丙孕酮2mg）醋酸環(huán)丙孕酮是雄激素受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，并通過(guò)抗促性腺效應(yīng)降低雄激素的合成，炔雌醇增強(qiáng)其效應(yīng)，炔雌醇還上調(diào)了SHBG的合成，使游離的雄激素減少對(duì)HC禁忌癥進(jìn)行篩查，包括超過(guò)160／100mmHg的高血壓；病程超過(guò)20年的糖尿?。淮嬖谏窠?jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或腎臟病變；抽煙超過(guò)每天15支孕激素：對(duì)無(wú)明顯雄激素水平升高的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，且無(wú)明顯胰島素抵抗的無(wú)排卵患者，可單獨(dú)采用定期孕激素治療，以周期性撤退性出血改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)激素類避孕藥（hormonalcontraceptives多毛癥及其他抗雄激素治療非藥物治療：剃毛、電凝是安全的化學(xué)性脫毛價(jià)廉，但可引起皮膚過(guò)敏激光治療可能有較好的效果抗雄激素藥物：安體舒通可抑制睪酮合成，亦可與雄激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，降低睪酮效應(yīng)，30-50mgbid每晚服用地塞米松0.25mg，抑制腎上腺分泌雄激素，但效果不理想促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-A）可抑制垂體LH、FSH釋放及卵巢雄激素的合成，每天皮下注射500μg-1000μg，持續(xù)6個(gè)月多毛癥及其他抗雄激素治療非藥物治療：二甲雙胍的使用合并T2DM或IGT的PCOS患者，若生活方式調(diào)整并未得到改善，則建議使用二甲雙胍反對(duì)二甲雙胍作為皮膚病變、預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥或肥胖的首選藥物無(wú)法使用或不能耐受HCs的PCOS合并月經(jīng)不調(diào)患者，二甲雙胍作為二線治療方案Metabolism,vol43,no5;1994Percentchangesafter8weeksonMetforminthe