病毒性心肌炎課件

病毒性心肌炎9/2/20231病毒性心肌炎8/3/20231概念

病毒性心肌炎是指人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異間質(zhì)性炎癥。以胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。病程可以是急性、亞急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多數(shù)可完全恢復(fù)正常，很少發(fā)生猝死，一些慢性發(fā)展的病毒性心肌炎可以演變?yōu)樾募〔?/p>

在國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中其對應(yīng)的中醫(yī)病名為“心癉”。9/2/20232概念病毒性心肌炎是指人體感染嗜心性病毒，引起心肌非病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為該病病位在心，病機(jī)為：肺衛(wèi)失司，感受溫?zé)岵⌒?；或?yàn)槠⑽高m逢虧欠，感受濕熱疫毒。耗傷心陰心氣，發(fā)展到極期最終致陰陽虛衰。

9/2/20233病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為該病病位在心，病機(jī)為：肺衛(wèi)失司病因病機(jī)發(fā)展變化

外感溫?zé)岵⌒帮嬍巢粷?，感受濕熱疫毒肺衛(wèi)不合，內(nèi)舍于心邪毒沿脾經(jīng)從胃入膈，注入心中溫?zé)岵⌒昂臍鈧帤馓撗觯盒募抡?，氣短懶言，神疲乏力，胸痛胸悶，舌紅或暗，脈軟少力或結(jié)代。心陰不足：心煩熱，口干及心神不寧、夜寐欠安，脈細(xì)數(shù)，舌紅少津極期陰陽虛衰喘息胸滿不得臥，浮腫乏力不能行，脈虛結(jié)代，或遲緩。9/2/20234病因病機(jī)發(fā)展變化外感溫飲食不潔，肺衛(wèi)不合，內(nèi)舍于心診斷要點(diǎn)（一）病史與體征

在上呼吸道或腸道病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿－斯綜合征等。（二）上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變

1．竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。

2．多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。

3．二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。

9/2/20235診斷要點(diǎn)（一）病史與體征

在上呼吸道或腸道病毒感

（三）心肌損傷的參考指標(biāo)

病程中血精心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（定量測定）、CK－MB明顯增高。超聲心動圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動異常和／或核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。9/2/20236（三）心肌損傷的參考指標(biāo)

病程中血精心肌肌鈣蛋（四）病原學(xué)依據(jù)

1．在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2．病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體（如柯薩奇B組病毒和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等）滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)≥640者為陽性，320者為可疑陽性（如以1:32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定）。

3．病毒特異性IgM：以≥1:320者為陽性（按各實(shí)驗(yàn)室診斷準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。

9/2/20237（四）病原學(xué)依據(jù)

1．在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心

對同時(shí)具有上述（一）、（二）中任何一項(xiàng)、（三）中任何二項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時(shí)具有（四）中1.項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有（四）中2.3.項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。

9/2/20238對同時(shí)具有上述（一）、（二）中任何一項(xiàng)、辨證論治辨證要點(diǎn)治療原則分證論治9/2/20239辨證論治辨證要點(diǎn)8/3/20239辨證要點(diǎn)辨胸痛性質(zhì)和部位辨心悸的虛實(shí)辨病變之輕重順逆9/2/202310辨證要點(diǎn)辨胸痛性質(zhì)和部位8/3/202310治療原則初期治療重在祛邪，以清熱、解毒、化濕，養(yǎng)陰復(fù)脈為主中后期治療重在扶正，當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、溫陽益氣、益心復(fù)脈為主益氣養(yǎng)陰為主，佐以清熱解毒，或佐以活血化瘀，或佐以健脾化痰，或佐以滋陰降火等。

9/2/202311治療原則初期治療重在祛邪，以清熱、解毒、化濕，養(yǎng)陰復(fù)脈為主8分證論治熱毒侵心證濕毒犯心證氣陰兩虛證陰陽兩虛證9/2/202312分證論治熱毒侵心證8/3/202312熱毒侵心證證候：心悸胸痛，氣短乏力，惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黃赤，舌質(zhì)色紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或促或結(jié)代。治法：清熱解毒，養(yǎng)心復(fù)脈方藥：銀翹散合清營湯加減金銀花15g連翹15g水牛角20g先煎麥門冬15g板藍(lán)根18g射干12g牛蒡子12g桔梗12g玄參12g蓮子心3g甘草6g。9/2/202313熱毒侵心證證候：心悸胸痛，氣短乏力，惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，咽痛加減：咽喉疼痛者加蒲公英20g以清熱解毒；熱重者加青蒿12g(后下)、柴胡25g以清熱透邪；發(fā)熱不甚而惡寒明顯者去水牛角加荊芥穗12g(后下)以疏風(fēng)祛邪；泄瀉者加葛根25g、黃連9g以清利濕熱；胸悶嘔惡者加法半夏12g、藿香12g以降氣化濕止嘔。9/2/202314加減：8/3/202314【中成藥】

1、口服中成藥（1）板藍(lán)根沖劑：每次10g，每日4次口服。（2）抗病毒口服液：每次10～20mL，每日3次口服。2、注射劑（1）清開靈注射液：(牛黃、水牛角、黃芩、金銀花、梔子等)肌內(nèi)注射，每日2～4mL。（2）雙黃連粉針：(連翹、金銀花、黃芩)靜脈滴注，臨用前，先以適量注射水充分溶解，再用生理鹽水或5％葡萄糖注射液500mL稀釋，每次每千克體重60mg，每日1次。9/2/202315【中成藥】

1、口服中成藥8/3/202315濕毒犯心證證候：心悸胸悶，惡寒發(fā)熱，腹痛腹瀉，腹脹納呆，惡心嘔吐，困倦乏力，舌苔黃膩，脈濡滑數(shù)或促或結(jié)代。治法：清熱化濕，寧心復(fù)脈方藥：香連丸合甘露消毒丹加減木香12g后下黃連9g黃芩15g苦參10g連翹15g茵陳蒿18g射干12g藿香12g白豆蔻10g后下石菖蒲12g甘草6g9/2/202316濕毒犯心證證候：心悸胸悶，惡寒發(fā)熱，腹痛腹瀉，腹脹納呆，惡心加減：表證明顯者去木香、白豆蔻，加防風(fēng)12g、紫蘇葉12g以疏風(fēng)解表；胃納欠佳者加谷麥芽各15g消食和胃；嘔吐者加法半夏12g降逆止嘔。9/2/202317加減：8/3/202317【中成藥】

1、口服中成藥：養(yǎng)心脫毒顆粒劑2、注射液穿琥寧注射液240mg用10％葡萄糖注射液500mL稀釋后靜滴，每日1次，7天1療程，連用2療程。9/2/202318【中成藥】8/3/202318氣陰兩虛證候：心悸怔忡，氣短乏力，自汗盜汗，舌紅苔白，脈虛數(shù)或促、澀、結(jié)代。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)陰，益心復(fù)脈方藥：生脈散加減炙甘草12g人參6g另燉黃芪25g麥門冬15g五味子8g9/2/202319氣陰兩虛證候：心悸怔忡，氣短乏力，自汗盜汗，舌紅苔白，脈虛數(shù)加減：若無人參者可改用黨參25g以益氣，若陰虛明顯者可選用西洋參6g，若心氣虛衰，心悸喘咳者，人參增至12g并加葶藶子10g、鹿銜草12g補(bǔ)氣強(qiáng)心定喘；若兼水腫者加茯苓皮30g、澤瀉20g、豬苓20g利水消腫；若自汗盜汗者加煅龍骨、煅牡蠣各30g(先煎)固澀斂汗；若虛煩失眠者加酸棗仁18g、柏子仁12g寧心安神。9/2/202320加減：8/3/202320陰陽兩虛證證候：心悸氣短，動則喘憋，甚或倚息不得臥，胸悶痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止，水腫，面色晦暗或紫紺，舌黯淡苔白，脈虛數(shù)或促、結(jié)代。治法：溫陽益氣，養(yǎng)陰通脈方藥：炙甘草湯加減炙甘草12g人參6g另燉黃芪30g生地黃18g麥門冬15g五味子10g阿膠12g(烊化)肉桂3g，干姜6g。9/2/202321陰陽兩虛證證候：心悸氣短，動則喘憋，甚或倚息不得臥，胸悶痛，

加減：若無人參亦可改用黨參25g替代以益氣，陰虛明顯者選用西洋參6g，畏寒肢冷脈遲者加制附子12g(先煎)溫心陽；胸悶者去阿膠、生地黃，加丹參18g、三七末3g(沖服)、降香15g活血祛瘀；若喘咳胸悶者去阿膠、生地黃，加瓜蔞30g、薤白15g、法半夏6g通陽蠲痹；若尿少水腫者加茯苓皮30g、豬苓25g、澤瀉25g利水消腫。9/2/202322加減：8/3/202322【中成藥】1、口服中成藥：（1）寧心寶膠囊:每次2粒，每日3次口服。（2）天王補(bǔ)心丹：每次1丸，每日2次口服。（3）生脈口服液(人參或黨參、麥門冬、五味子):每次10mL,每日3次口服。2、注射劑（1）參附注射液(紅參、黑附片提取物):靜脈推注，每次20～40mL，速度宜緩慢(5分鐘以上)，或用5％～10％葡萄糖注射液適量稀釋后使用，根據(jù)病情于5～30分鐘內(nèi)重復(fù)1次，可連續(xù)用藥2～4次；靜脈滴注，每次50～100mL，用5％或10％葡萄糖注射液以1～4倍量稀釋后使用。（2）黃芪注射液(每lml相當(dāng)于黃芪2g):靜脈滴注，每次20～60ml，用5％或10％葡萄糖注射液250～500mL稀釋后使用。9/2/202323【中成藥】1、口服中成藥：8/3/202323預(yù)防與調(diào)護(hù)預(yù)防應(yīng)未病先防，既病早治調(diào)護(hù)9/2/202324預(yù)防與調(diào)護(hù)預(yù)防