根因原因分析法（RCA）課件

根因原因分析法(RCA)王銀燕16、云無(wú)心以出岫，鳥(niǎo)倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥(niǎo)戀舊林，池魚(yú)思故淵。根因原因分析法(RCA)王銀燕根因原因分析法(RCA)王銀燕16、云無(wú)心以出岫，鳥(niǎo)倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥(niǎo)戀舊林，池魚(yú)思故淵。廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠(yuǎn)ThePeople'sHospital根因原因分析法(RCA)(RootCauseAnalysis)厚德精業(yè)團(tuán)結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠(yuǎn)ThePeople'sHospital基本內(nèi)容介紹操作步驟介紹案例厚德精業(yè)團(tuán)結(jié)創(chuàng)新新課改下，要求教師把課堂還給學(xué)生，把思考權(quán)、動(dòng)手權(quán)、錯(cuò)誤權(quán)還給學(xué)生，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、創(chuàng)造性，結(jié)合學(xué)生實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，重視學(xué)生需求，注重培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，因此，很多信息技術(shù)課堂引入了學(xué)案這一重要媒介。合理的學(xué)案能有效地指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和建構(gòu)知識(shí)，通過(guò)“導(dǎo)讀、導(dǎo)聽(tīng)、導(dǎo)思、導(dǎo)做”變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和普遍缺失的閱讀習(xí)慣，提高學(xué)習(xí)的效率，促成高效的信息技術(shù)課堂。就目前來(lái)看，雖然很多學(xué)校都在用學(xué)案，然而，卻出現(xiàn)了“導(dǎo)學(xué)卷、小測(cè)卷”等將學(xué)案轉(zhuǎn)變?yōu)樽鲱}的工具，或者有些學(xué)案內(nèi)容空洞，和教案雷同等現(xiàn)象，從本質(zhì)上沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)學(xué)生的可持續(xù)自學(xué)能力的培養(yǎng)。對(duì)于技能性課程，很多教師將學(xué)案設(shè)計(jì)為教材的翻版，或者操作步驟的介紹，失去了學(xué)案的實(shí)用價(jià)值。筆者從事信息技術(shù)教學(xué)十幾年，在課堂中使用學(xué)案已經(jīng)4年，在不斷的摸索和課堂實(shí)踐中，將技能性學(xué)案不斷完善，逐步形成了一套具有可參考性的學(xué)案編寫(xiě)技巧，有效地幫助學(xué)生提高學(xué)習(xí)能力，下面就《flash引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)》學(xué)案的編寫(xiě)提出自己的一點(diǎn)看法?！禙lash引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)》學(xué)案一、學(xué)習(xí)目標(biāo)1.知識(shí)與技能（1）了解運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)的原理。（2）學(xué)會(huì)添加運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)層，并根據(jù)需要繪制引導(dǎo)線。（3）初步掌握運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)的制作方法。2.過(guò)程與方法（1）通過(guò)分析比較，了解運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)的原理。（2）通過(guò)教師示范和學(xué)生模仿操作，初步掌握運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)的制作方法。（3）通過(guò)使用導(dǎo)學(xué)案自主學(xué)習(xí)、挑戰(zhàn)實(shí)踐、問(wèn)題探究、小組協(xié)作，提高自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。3.情感態(tài)度與價(jià)值觀（1）體驗(yàn)動(dòng)畫(huà)制作的樂(lè)趣、學(xué)習(xí)的快樂(lè)、成功的喜悅。（2）通過(guò)自主探究與小組合作，培養(yǎng)自學(xué)能力與團(tuán)隊(duì)合作能力。（學(xué)習(xí)目標(biāo)是學(xué)案中必須有的元素，包括三維目標(biāo)，是本節(jié)課學(xué)生需要達(dá)成的目標(biāo)要求。）二、重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)：掌握引導(dǎo)線控制動(dòng)畫(huà)的制作方法并學(xué)會(huì)運(yùn)用。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：引導(dǎo)層相關(guān)概念的理解及創(chuàng)意的構(gòu)建、實(shí)踐。（學(xué)習(xí)重難點(diǎn)也是學(xué)案中必有元素，能讓學(xué)生提前了解本節(jié)課的主要內(nèi)容及難點(diǎn)所在。）三、知識(shí)脈絡(luò)圖[引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)][引導(dǎo)一個(gè)對(duì)象沿曲線運(yùn)動(dòng)][引導(dǎo)對(duì)象沿規(guī)則線條運(yùn)動(dòng)][引導(dǎo)多個(gè)對(duì)象沿曲線運(yùn)動(dòng)][模擬現(xiàn)實(shí)路線設(shè)計(jì)動(dòng)畫(huà)]（這部分是一直沿用的方式，脈絡(luò)圖可以直觀的將本節(jié)課知識(shí)串聯(lián)起來(lái)，思路清楚、便于理解。）四、學(xué)習(xí)過(guò)程（這部分是整個(gè)學(xué)案的重頭戲，需要配合教學(xué)設(shè)計(jì)使用）1.情境創(chuàng)設(shè)故事情節(jié)：有一天，懶羊羊去爬山，遇上了灰太狼，懶羊羊拼命逃跑，灰太狼就在后面緊緊地追著，眼看灰太狼就要追上懶羊羊了，這可怎么辦，想知道故事發(fā)展嗎？那就跟著我一起學(xué)習(xí)本節(jié)課吧！觀看動(dòng)畫(huà)，然后思考：?jiǎn)栴}1：懶羊羊和灰太狼的運(yùn)動(dòng)方向是什么（學(xué)生思考回答）？問(wèn)題2：懶羊羊和灰太狼的運(yùn)動(dòng)路徑是怎樣的（學(xué)生思考回答）？圖12.學(xué)習(xí)新知（制作爬山中的懶羊羊動(dòng)畫(huà)）（1）請(qǐng)認(rèn)真聽(tīng)老師的講解，然后思考如下兩個(gè)問(wèn)題：①修改線條的顏色、大小會(huì)不會(huì)影響動(dòng)畫(huà)軌跡，為什么？②修改線條的形狀會(huì)不會(huì)影響動(dòng)畫(huà)軌跡，為什么？（2）獨(dú)立完成懶羊羊爬山的動(dòng)畫(huà)，總結(jié)引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)的制作步驟為：①②③圖23.任務(wù)探究任務(wù)一：灰太狼發(fā)現(xiàn)了懶羊羊，懶羊羊拼命逃跑，灰太狼就在后面緊緊地追。請(qǐng)思考，兩個(gè)對(duì)象行走的路線一樣嗎？一個(gè)引導(dǎo)層怎樣同時(shí)引導(dǎo)兩個(gè)對(duì)象運(yùn)動(dòng)呢？思路拓展：（1）能再添加一個(gè)灰太狼的圖層嗎？（2）灰太狼和懶羊羊行走的路線一樣嗎？（3）試一試，引導(dǎo)層下方能添加2個(gè)被引導(dǎo)層嗎？請(qǐng)嘗試：你成功了嗎？圖3任務(wù)二：突然一陣大風(fēng)吹來(lái)，可憐的灰太狼被大風(fēng)吹得連滾帶爬地下了山。操作提示：（1）選中灰太狼圖層第一幀，為它添加動(dòng)畫(huà)補(bǔ)間。（2）選擇“屬性”――調(diào)整到路徑。圖4觀察灰太狼滾下山的動(dòng)作，是否很逼真。問(wèn)題總結(jié)：重合的引導(dǎo)線能引導(dǎo)成功嗎？（這部分必須有提示學(xué)生才能找到，因此，適當(dāng)?shù)膶⒁徊糠种匾僮鞑襟E在學(xué)案中予以提示收效很好。）任務(wù)三：灰太狼被摔蒙了以后，眼冒金星。仔細(xì)看動(dòng)畫(huà)，按原來(lái)的制作方法完成后發(fā)現(xiàn)了什么問(wèn)題呢？動(dòng)畫(huà)沒(méi)有按照想象的路線走。思考問(wèn)題：（1）我們現(xiàn)在給出的這一橢圓封閉曲線，如果起點(diǎn)和終點(diǎn)在不同位置，星星會(huì)按哪條路徑移動(dòng)？（2）如果起點(diǎn)和終點(diǎn)在同一處，星星又將怎么移動(dòng)？（3）將閉合橢圓用橡皮擦一個(gè)小口，就可以斷開(kāi)了，出現(xiàn)起點(diǎn)和終點(diǎn)，試一試能成功嗎？圖5拓展練習(xí)：（選做）從所給的故事場(chǎng)景中挑選出自己喜歡的片段完成一個(gè)動(dòng)畫(huà)短片。4.課堂小測(cè)（1）關(guān)于在Flash中引導(dǎo)層里面畫(huà)的軌跡線，下列說(shuō)法正確的是（）。A.必須是用鉛筆畫(huà)的B.必須是黑色C.軌跡線可以交叉D.沒(méi)有太多要求（2）如圖所示選中的“圖層1”是（）A.普通圖層B.被遮罩層C.遮罩層D.引導(dǎo)層（這個(gè)環(huán)節(jié)能幫助學(xué)生及時(shí)鞏固所學(xué)，可以選擇題和填空題的形式出現(xiàn)。）5.課堂小結(jié)（學(xué)生總結(jié)）（1）我的收獲。（2）我的疑問(wèn)。（課堂小結(jié)是對(duì)本節(jié)課的一個(gè)總結(jié)，必須有這個(gè)環(huán)節(jié)，可以讓學(xué)生總結(jié)，也可以將重要知識(shí)點(diǎn)概括出來(lái)。）6.課堂自評(píng)學(xué)習(xí)自評(píng)（請(qǐng)打√）（1）本課引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)掌握了嗎？□完全掌握;□經(jīng)過(guò)幫助會(huì)使用;□還有困難，困難是什么？（2）對(duì)整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程的完成情況：□單獨(dú)完成一個(gè)對(duì)象引導(dǎo);□能完成多個(gè)對(duì)象同時(shí)引導(dǎo)的動(dòng)畫(huà);□能完成規(guī)則圖形作為引導(dǎo)線;□獨(dú)立設(shè)計(jì)一個(gè)引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)片段。（課堂自評(píng)能對(duì)學(xué)生本節(jié)課所學(xué)及時(shí)反饋，教師結(jié)合作業(yè)和學(xué)案了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況。）五、教學(xué)反思以上就是筆者為《Flash引導(dǎo)層動(dòng)畫(huà)》所設(shè)計(jì)的一份學(xué)案。課上，學(xué)生在教師的動(dòng)態(tài)點(diǎn)撥和學(xué)案的書(shū)面指導(dǎo)下，或自學(xué)或互學(xué)，或自我鉆研，或小組討論，或研討或探究。學(xué)生能自覺(jué)地參與到學(xué)習(xí)過(guò)程中，融入到學(xué)習(xí)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。歸納起來(lái)，學(xué)案設(shè)計(jì)的基本思路一般為：提出問(wèn)題―新知教授―學(xué)習(xí)探究―展示?反饋―點(diǎn)撥（以問(wèn)題啟發(fā)問(wèn)題）―鞏固評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)不斷的修改和實(shí)踐，筆者對(duì)技能性學(xué)案的編寫(xiě)有一些自己的思考。1.學(xué)案使用一定要緊扣教學(xué)設(shè)計(jì)在學(xué)案的編寫(xiě)原則上，教師一定要緊扣教學(xué)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生通過(guò)學(xué)案引導(dǎo)來(lái)思考、探究，逐步完成教學(xué)任務(wù)。在編寫(xiě)學(xué)案時(shí)，不是簡(jiǎn)單地將教學(xué)設(shè)計(jì)中的內(nèi)容照搬，而是創(chuàng)造性地設(shè)計(jì)引導(dǎo)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生通過(guò)學(xué)案能夠了解學(xué)習(xí)流程，教師少講，增加學(xué)生自主探究的時(shí)間。2.學(xué)案中盡量以問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生思考探究信息技術(shù)技能課中會(huì)涉及到很多操作性內(nèi)容，學(xué)案很容易就被編寫(xiě)為操作手冊(cè)，就喪失了其功能。那怎樣實(shí)現(xiàn)操作性內(nèi)容在學(xué)案中的體現(xiàn)呢？筆者的經(jīng)驗(yàn)是設(shè)置問(wèn)題引導(dǎo)。教學(xué)過(guò)程教師不能完全撒手，對(duì)于新知，教師必須講解。對(duì)于學(xué)生容易出現(xiàn)的問(wèn)題，教師要提前預(yù)知，并在學(xué)案中展示問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生出現(xiàn)問(wèn)題后的思考方向，讓學(xué)案成為學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的引導(dǎo)牌。3.學(xué)案中學(xué)習(xí)過(guò)程應(yīng)以任務(wù)為主線任務(wù)驅(qū)動(dòng)法是信息技術(shù)學(xué)科中有效的教學(xué)方法。學(xué)案中也應(yīng)體現(xiàn)任務(wù)的層次性，依據(jù)從易到難的原則，層層遞進(jìn)。任務(wù)描述盡量清晰、語(yǔ)言簡(jiǎn)潔。學(xué)案編寫(xiě)應(yīng)考慮到學(xué)生的差異性，設(shè)置基本任務(wù)和拓展任務(wù)供不同程度的學(xué)生學(xué)習(xí)。4.學(xué)案中較易自學(xué)部分可提供一定的操作提示學(xué)案作為一種自學(xué)的工具，可有選擇性的提供一定的操作提示。但是切勿將學(xué)案編寫(xiě)為操作指南。當(dāng)遇到學(xué)生通過(guò)自學(xué)就能完成任務(wù)的部分應(yīng)該給出操作提示，以便于學(xué)生自學(xué)解決問(wèn)題，提高課堂效率。只有遵循學(xué)生認(rèn)知規(guī)律的學(xué)案才能起到真正的導(dǎo)學(xué)作用，只有凝聚教師智慧并發(fā)揮其作用的學(xué)案才能真正為高效課堂助力?！敖淌菫榱瞬唤獭?，一份學(xué)案的編寫(xiě)成功能很大程度上解放教師的“苦口婆心”，也更能釋放學(xué)生自學(xué)的激情。信息技術(shù)課堂中學(xué)生渴望教師的“不控制”，教師渴望“少言高效”，就讓有效的學(xué)案來(lái)成為學(xué)生自學(xué)能力提升的一個(gè)階梯吧！教育改革如縷縷春風(fēng)，吹拂著城鄉(xiāng)中學(xué)校園，處在黃海之濱的東元初中也在風(fēng)和日麗的教學(xué)改革中形成了符合自身實(shí)際的有效課堂教學(xué)新模式。筆者作為其中的一員，深感教學(xué)改革任重而道遠(yuǎn)，現(xiàn)借此平臺(tái)，就如何在初中數(shù)學(xué)教學(xué)中合理滲透現(xiàn)代多媒體技術(shù)暢談膚淺體會(huì)，以供大家予以斧正。一、巧妙創(chuàng)設(shè)情景，激發(fā)學(xué)生的自主探究的熱情在教學(xué)實(shí)踐中，由于現(xiàn)成的初中數(shù)學(xué)內(nèi)容的投影片不多，因此，我們可以駕馭視頻展示臺(tái)代替投影，把相關(guān)內(nèi)容直接投影到大屏幕上。譬如：我在執(zhí)教三角形全等時(shí)，通過(guò)多媒體演示兩個(gè)全等三角形位置變化——邊與邊、角與角的對(duì)應(yīng)位置關(guān)系，讓學(xué)生形象、直觀地認(rèn)識(shí)圖形；同時(shí)，通過(guò)圖形的放大與縮小，能從理性上認(rèn)識(shí)符合全等三角形的必要條件，從而讓學(xué)生產(chǎn)生身臨其境之感，激發(fā)了學(xué)生的自主探究興趣。在特定的情況下，我們可以直接把書(shū)上或一些實(shí)物圖形直接由視頻展示臺(tái)展示出來(lái)，這種快捷方便、行之有效的方法既增強(qiáng)了學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，又誘發(fā)學(xué)生的好奇心。當(dāng)然，投影媒體雖然有其自身的優(yōu)點(diǎn)，但也有局限性——顯示的畫(huà)面是靜止的、無(wú)聲的，假如利用自制的多媒體課件動(dòng)畫(huà)就避免這一弊端，因?yàn)檎n件本身就是動(dòng)態(tài)的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的有機(jī)結(jié)合，圖像鮮明生動(dòng)，能夠提供豐富多彩、生動(dòng)形象的感性材料，同時(shí)配以聲音，能夠充分表現(xiàn)實(shí)物的特征。譬如，我在執(zhí)教“圓錐體”時(shí)，先用多媒體課件展示了聲形并茂的情景：農(nóng)民堆谷、吊車堆煤、建筑物的圓錐頂?shù)榷喾N實(shí)物，使學(xué)生在類似真實(shí)生活體驗(yàn)的情景中體會(huì)到圓錐體就在我們的身邊，接著我用直角三角旋轉(zhuǎn)成體，使學(xué)生感悟錐體的形成過(guò)程。在這樣的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生對(duì)圓錐體的認(rèn)識(shí)由感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，拓展了學(xué)生的思維空間，觀察力、想象力和實(shí)踐能力得到同步提高。二、合理用多媒體，合理將抽象的數(shù)學(xué)問(wèn)題形象化數(shù)學(xué)知識(shí)是人們高度抽象的科學(xué)知識(shí)，初中數(shù)學(xué)逐漸擺脫了小學(xué)數(shù)學(xué)的直觀為主的教學(xué)，進(jìn)入了抽象教學(xué)階段，但是初中生的生理和心理都不夠成熟，對(duì)于抽象知識(shí)的理解有一定的困難。因此，我借助多媒體手段，將某些知識(shí)的發(fā)生過(guò)程形象化，從而輔助學(xué)生深刻理解含義、定理。譬如，在引導(dǎo)學(xué)生用“平面去截幾何體”這一課時(shí)，一般先讓學(xué)生用小刀在紅薯、蘿卜、土豆等做的立方體上截平面；但由于受條件和操作技術(shù)的限制，其結(jié)果不盡人意。為此，我就制作了flash課件，直觀、形象的展示了用平面去截立方體所獲得的截面分別為三角形、四邊形、五邊形、六邊形的情況，學(xué)生通過(guò)觀察、分析和思考，對(duì)幾何體有了更深刻的認(rèn)識(shí)。一般而言，學(xué)生面對(duì)函數(shù)圖象往往是談“圖”色變，學(xué)生在列表、畫(huà)圖基礎(chǔ)上，對(duì)函數(shù)圖象有一個(gè)初步理解，此時(shí)我就利用幾何畫(huà)板再把相應(yīng)圖象展示出來(lái)，并布置了一個(gè)課后完成的思考題：三次函數(shù)，四次函數(shù)，甚至n次函數(shù)又是什么圖形呢？（作業(yè)提示：可以有兩個(gè)解決辦法供學(xué)生參考——其一，列表，描點(diǎn)，畫(huà)圖，其二，用幾何畫(huà)板來(lái)探索。）下課鈴聲一響，不少學(xué)生就在教室里的多媒體設(shè)施上迫不及待的進(jìn)行探索。可見(jiàn)，巧妙利用多媒體，能使學(xué)生對(duì)抽象知識(shí)轉(zhuǎn)化為形象化的認(rèn)識(shí)，教學(xué)效果事半功倍。三、強(qiáng)化感知效應(yīng)，培養(yǎng)學(xué)生的抽象思維能力初中生的思維意識(shí)正處在由具體形象向抽象思維過(guò)渡的階段，從而在客觀上形成了思維的形象性與數(shù)學(xué)的抽象性之間的矛盾。我們只有利用現(xiàn)代多媒體技術(shù)，才能實(shí)施具體形象向抽象思維的順利過(guò)渡，以利解決上述矛盾。譬如，我在引入函數(shù)概念時(shí)，先利用動(dòng)靜結(jié)合的畫(huà)面給學(xué)生展示了如下真實(shí)的生活片段：繁華的菜市場(chǎng)里的買賣場(chǎng)面；汽車在不同的路段和不同的速度下急剎車；紫薇公園里的飛龍一樣的噴泉。接著讓學(xué)生討論、歸納出數(shù)學(xué)中的函數(shù)問(wèn)題。再如，我在引入三角形這一課時(shí)，先用圖片展示生活中的含三角形的圖形，再通用flash演示總結(jié)出三角形這一形成過(guò)程，從而讓學(xué)生初步感知數(shù)學(xué)來(lái)源于生活的道理。如此的多媒體課件的演示，不僅激活了學(xué)生的思維，而且引導(dǎo)學(xué)生從形象思維向抽象思維的順利過(guò)渡。四、凸顯主體地位，拓寬學(xué)生創(chuàng)新思維的空間科學(xué)、靈活應(yīng)用現(xiàn)代多媒體技術(shù)不僅可以顯示重要信息，使學(xué)生獲得知識(shí)，而且還能幫助學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)與技能發(fā)展智力。眾所周知：天下沒(méi)有完全相同的樹(shù)葉，學(xué)生在客觀上也存在著一定的差異，因此，承認(rèn)與尊重學(xué)生的個(gè)別差異很有必要?，F(xiàn)代多媒體輔助教學(xué)更能體現(xiàn)因材施教原則，教師在課件制作中應(yīng)針對(duì)不同層次的學(xué)生設(shè)計(jì)出各種解題思路，從而讓學(xué)生自主選擇中學(xué)到應(yīng)有的知識(shí)，真正體現(xiàn)學(xué)生認(rèn)知的主體作用。譬如，在幾何教學(xué)中，教師針對(duì)一題多解的題型，傳統(tǒng)的教學(xué)方式只有給出一種或幾種答案，而不可能擁有足夠的空間來(lái)展示所有的答案，導(dǎo)致有些學(xué)生感到壓抑感。而在多媒體的課件設(shè)計(jì)中，我們既可以把所有的答案展示給學(xué)生，使學(xué)生對(duì)號(hào)入座，而且還可以把幾何的開(kāi)放型的題目設(shè)計(jì)成動(dòng)態(tài)型問(wèn)題，促使學(xué)生各盡所能，在平等、互動(dòng)、合作的前提下，出現(xiàn)在競(jìng)爭(zhēng)中學(xué)習(xí)、在學(xué)習(xí)中競(jìng)爭(zhēng)的良好局面，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，教學(xué)效果顯著。山雨欲來(lái)風(fēng)滿樓，初中數(shù)學(xué)教學(xué)改革有奔頭。我們只有合理繼承傳統(tǒng)教學(xué)的長(zhǎng)處，并在踐行現(xiàn)代多媒體教學(xué)的過(guò)程中發(fā)揚(yáng)光大，才能在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)揮學(xué)生的主體功能，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，課堂教學(xué)效率蒸蒸日上。根因原因分析法(RCA)王銀燕16、云無(wú)心以出岫，鳥(niǎo)倦飛而知1廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠(yuǎn)ThePeople'sHospital根因原因分析法(RCA)(RootCauseAnalysis)厚德精業(yè)團(tuán)結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院2廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠(yuǎn)ThePeople'sHospital基本內(nèi)容介紹操作步驟介紹案例厚德精業(yè)團(tuán)結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院3廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠(yuǎn)ThePeople'sHospital一、RCA基本內(nèi)容介紹何謂RCA?RCA的起源和發(fā)展?為什么我們需要RCA哪些事件必須進(jìn)行RCA?厚德精業(yè)團(tuán)結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院4廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠(yuǎn)ThePeople'sHospital何謂RCA?根本原因分析:是一種醫(yī)療不良事件分析工具,當(dāng)異常事件發(fā)生時(shí),以系統(tǒng)性的分析技巧,了解潛在的原因及環(huán)境的因素,重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善,而非對(duì)個(gè)人的譴責(zé)。厚德精業(yè)團(tuán)結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院5廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠(yuǎn)ThePeople'sHospitalRCA的起源和發(fā)展起源于美國(guó)海軍和原子能委員會(huì)1979年,美國(guó)賓夕法尼亞州,三英里島核泄露事件·1997年,JACHO引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件目前,被JCI推薦為分析重大醫(yī)療質(zhì)量事件重要的方法之厚德精業(yè)團(tuán)結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院6廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠(yuǎn)ThePeople'sHospital為什么我們需要RCA?醫(yī)療不良事件是由一連串失誤造成的,大部分事件并非個(gè)人疏忽,而acheers是來(lái)自系統(tǒng)的問(wèn)題Theorye·理論基礎(chǔ)——瑞士奶酪理論·英國(guó)曼徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授REASON于1990年提出。厚德精業(yè)團(tuán)結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院7廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠(yuǎn)ThePeople'sHospitalSwisscheesemode(瑞士奶酪理論)人類具有然必會(huì)隱性失效犯錯(cuò)性本物生的,不現(xiàn)行失效能憑借任何規(guī)范使人組織因素達(dá)到零失誤有限的事故機(jī)會(huì)窗口不安全的管理此因要通過(guò)不斷改進(jìn)不安全行為的前提系統(tǒng)中存在的問(wèn)題,不安全行為來(lái)維持系統(tǒng)的安全,事故防護(hù)不夠使必然的人為漏洞不會(huì)在同一個(gè)地方發(fā)生HietIEerieReason模型示意圖以阻止錯(cuò)誤會(huì)通過(guò)不同環(huán)節(jié)的把關(guān)而使其最終發(fā)生。厚德精業(yè)團(tuán)結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院8根因原因分析法（RCA）課件9廣安區(qū)人民醫(yī)院廉醫(yī)惠民篤行致遠(yuǎn)ThePeople'sHospital哪些事件必須進(jìn)行根本原因分析?警訊事件因任何原因造成的與患者所患疾病或自然病程無(wú)關(guān)的意外死亡或者器官重大損害或功能永久喪失手術(shù)或侵入性操作錯(cuò)誤誘拐嬰幼兒或?qū)胗變罕Ыo錯(cuò)誤的父母異常事件嚴(yán)重度評(píng)估(SAC)一級(jí)或二級(jí)的事件厚德精業(yè)團(tuán)結(jié)創(chuàng)新廣安區(qū)人民醫(yī)院10根因原因分析法（RCA）課件11根因原因分析法（RCA）課件12根因原因分析法（RCA）課件13根因原因分析法（RCA）課件14根因原因分析法（RCA）課件15根因原因分析法（RCA）課件16根因原因分析法（RCA）課件17根因原因分析法（RCA）課件18根因原因分析法（RCA）課件19根因原因分析法（RCA）課件20根因原因分析法（RCA）課件21根因原因分析法（RCA）課件22根因原因分析法（RCA）課件23根因原因分析法（