二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果表

#第四章服務(wù)流程管理一、預(yù)約診療服務(wù)管理評審結(jié)果CBA備注4.1.1.14.1.2.14.1.3.1二、門診服務(wù)管理評審結(jié)果CBA備注4.2.1.14.2.1.2 4.2.2.14.2.3.1 4.2.3.2三、急診服務(wù)及綠色通道管理評審結(jié)果CBA備注4.3.1.14.3.1.2 4.3.1.3 4.3.1.4 4.3.2.14.3.2.24.3.3.1(★)4.3.3.2(★)4.3.3.3四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理評審結(jié)果CBA備注4.4.1.14.4.1.2 4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.3.1 4.4.3.24.4.4.1 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評審結(jié)果CBA備注4.5.1.1

4.5.2.1 4.5.3.1 六、維護(hù)服務(wù)對象合法權(quán)益評審結(jié)果CBA備注4.6.1.1(★)4.6.2.1 4.6.3.1 4.6.4.14.6.5.1 七、投訴管理評審結(jié)果CBA備注4.7.1.1(★)4.7.2.1 4.7.3.14.7.4.1八、就診環(huán)境管理評審結(jié)果CBA備注4.8.1.1 4.8.2.14.8.3.14.8.4.1 第五章機構(gòu)管理、依法執(zhí)業(yè)評審結(jié)果CBA備注5.1.1.1 5.1.1.25.1.2.1(★)5.1.2.25.1.3.1(★)5.1.4.15.1.5.1二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制評審結(jié)果CBA備注5.2.1.15.2.1.2(★)

5.2.2.15.2.2.25.2.3.1三、人力資源與科教管理評審結(jié)果CBA備注5.3.1.15.3.1.25.3.2.15.3.2.25.3.3.15.3.3.25.3.3.35.3.4.15.3.5.15.3.6.15.3.7.15.3.8.1四、信息與圖書管理評審結(jié)果CBA備注5.4.1.15.4.2.15.4.2.25.4.3.15.4.3.25.4.4.1五、財務(wù)與價格管理評審結(jié)果CBA備注5.5.1.15.5.1.25.5.2.15.5.3.15.5.3.25.5.4.15.5.4.27.5.5.15.5.6.15.5.6.25.5.7.1六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理評審結(jié)果CBA備注5.6.1.15.6.2.15.6.3.1

評審結(jié)果CBA備注5.7.1.15.7.2.1(★)5.7.2.25.7.3.15.7.3.25.7.3.35.7.4.15.7.4.25.7.4.35.7.5.15.7.5.25.7.6.15.7.6.25.7.7.1(★)5.7.7.25.7.7.35.7.8.15.7.9.15.7.10.15.6.3.25.6.3.2 5.6.3.25.6.3.2 七、后勤管理八、醫(yī)學(xué)裝備管理評審結(jié)果CBA備注5.8.1.15.8.2.15.8.2.25.8.3.15.8.3.25.8.3.35.8.4.1(★)5.8.5.1九、應(yīng)急管理評審結(jié)果CBA備注5.9.1.15.9.2.15.9.3.15.9.4.1(★)5.9.5.15.9.6.1十、院務(wù)公開評審結(jié)果CBA備注5.10.1.15.10.1.25.10.2.1一、社會評價評審結(jié)果CBA備注5.11.1.15.11.2.1第六章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)一、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個結(jié)果質(zhì)量為重點。（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、0-31天內(nèi)再住院例數(shù)。（二）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)。（三）麻醉指標(biāo)。（四）手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)。二、特定（單）病種質(zhì)量質(zhì)量指標(biāo)是以“剖宮產(chǎn)、異位妊娠、子宮肌瘤、預(yù)防艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播、社區(qū)獲得性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征”六個特定（單）病種。質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)為重點，本指標(biāo)適用的對象是二級婦幼保健院，重點是二級甲等婦幼保健院，屬婦產(chǎn)專業(yè)四個特定（單）病種，屬兒內(nèi)科專業(yè)二個特定（單）病種。三、合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標(biāo)是婦幼保健院抗菌藥物使用的結(jié)果指標(biāo)。四、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)是以特定對象的結(jié)果指標(biāo)為重點，即使用呼吸機、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點，同時以手術(shù)風(fēng)險評估類別來評價術(shù)后切口感染的結(jié)果指標(biāo)。第一節(jié)轄區(qū)保健管理指標(biāo)一、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理工作指標(biāo).婚前醫(yī)學(xué)檢查率.產(chǎn)婦建卡率.產(chǎn)前篩查率（產(chǎn)前篩查率僅包括血清學(xué)篩查，不包括超聲學(xué)篩查）.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率.高危產(chǎn)婦管理率.孕產(chǎn)婦艾滋病病毒檢測率.孕產(chǎn)婦梅毒檢測率.孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原檢測率.住院分娩率.剖宮產(chǎn)率.《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)率.新生兒疾病篩查率：）新生兒苯丙酮尿癥篩查率）新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率13.新生兒聽力篩查率14.新生兒訪視率15.6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率16.3歲以下兒童系統(tǒng)管理率.婦女常見病篩查率.某項計劃生育手術(shù)服務(wù)百分比.計劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率二、轄區(qū)婦幼健康指標(biāo).孕產(chǎn)期中重度貧血患病率（孕產(chǎn)期中重度貧血患病率僅包括血清學(xué)篩查，不包括超聲學(xué)篩查）.高危產(chǎn)婦占總產(chǎn)婦數(shù)的百分比.孕產(chǎn)婦死亡率.新生兒死亡率.嬰兒死亡率.5歲以下兒童死亡率7.某種出生缺陷發(fā)生率8.低出生體重兒百分比9.5歲以下兒童生長遲緩率10.5歲以下兒童低體重患病率11.5歲以下兒童中重度貧血患病率12.5歲以下兒童肥胖率13.婦女常見病患病率第二節(jié)機構(gòu)運行基本監(jiān)測指標(biāo)二、監(jiān)測指標(biāo)（一）資源配置。.實際開放床位、待產(chǎn)與產(chǎn)床數(shù)量。.本院員工總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、助產(chǎn)士數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)、藥劑人員數(shù)、工程技術(shù)人員數(shù)）。.本院醫(yī)療保健業(yè)務(wù)用房建筑面積。.醫(yī)療保健科室設(shè)置比例。（二）工作數(shù)量。.年門診人次。.年住院患者入院、出院人次，出院患者實際占用總床日。.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)、年計劃生育手術(shù)例數(shù)。.年分娩產(chǎn)婦數(shù)、活產(chǎn)數(shù)。.科室間轉(zhuǎn)介人次。.年對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)的次數(shù)。.年舉辦轄區(qū)婦幼保健專業(yè)培訓(xùn)班期數(shù)。.年培訓(xùn)轄區(qū)婦幼保健人員總?cè)舜螖?shù)。.年接受下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員進(jìn)修總?cè)嗽聰?shù)。.年舉辦群眾性健康教育活動次數(shù)（講座、面向大眾的咨詢活動）。.年制作并發(fā)放宣傳品種數(shù)。.年通過公眾媒體（報紙、電臺、電視、互聯(lián)網(wǎng)）進(jìn)行宣傳的次數(shù)。（三）醫(yī)療質(zhì)量。.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。.新生兒患者住院死亡率。.孕產(chǎn)婦危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。.新生兒窒息人數(shù)及復(fù)蘇成功例數(shù)。.各類別早產(chǎn)兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動出院例數(shù)。.中醫(yī)婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室日均門診處方總數(shù)的比例。.西醫(yī)婦科、兒科室平均每月分別申請中醫(yī)會診次數(shù)。.中醫(yī)病房中醫(yī)治療率。（四）工作效率（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）。.出院患者平均住院日。.平均每張床位工作日。.床位使用率。.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）就診者負(fù)擔(dān)（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）。.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產(chǎn)運營（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）。.流動比率、速動比率。.醫(yī)療保健收入/百元固定資產(chǎn)。.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。.人員經(jīng)費支出/百元業(yè)務(wù)收入。.資產(chǎn)負(fù)債率。.固定資產(chǎn)總值。.醫(yī)療保健收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。第三節(jié)住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)二、監(jiān)測指標(biāo)（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)0、-31天內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。有以下十五種重點疾病及ICD-10編碼：.產(chǎn)后出血ICD-10:O72。.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。.異位妊娠ICD-10:O00。.重度子癇前期ICD-10:O14.101。.早產(chǎn)ICD-10:O60.1。.多胎妊娠ICD-10:O30。.胎膜早破ICD-10:O42。.前置胎盤ICD-10:O44。.胎盤早剝ICD-10:O45。.新生兒窒息ICD-10:P21。.新生兒呼吸窘迫ICD10:P22。.支氣管肺炎ICD10:J18.003。.小兒腹瀉病ICD10:K52.9。.低出生體重兒ICD10:P05.0-P05.1。.新生兒高膽紅素血癥ICD10:P59.901。（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。有以下四類手術(shù)及ICD-9-CM-3編碼：.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：72.0-72.3。.子宮頸根治性切除術(shù)ICD-9-CM-3：67.4X05。（三）麻醉指標(biāo)。.麻醉總例數(shù)/季/年。（1）全身麻醉例數(shù)/季/年。（2）脊髓麻醉例數(shù)/季/年。（3）其他類麻醉例數(shù)/季/年。.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年。（1）門診患者例數(shù)/季/年。（如，無痛人工流產(chǎn)等）（2）住院患者例數(shù)/季/年。（如，無痛分娩等）其中：手術(shù)后鎮(zhèn)痛/季/年。.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/季/年。復(fù)蘇成功例數(shù)/季/年。.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年。（1）進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)/季/年。（2）離室時Steward評分N4分例數(shù)/季/年。.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/年。（1）麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識障礙例數(shù)/季/年。(2)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)/季/年。(3)全身麻醉結(jié)束時使用催醒藥物例數(shù)/季/年。(4)麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)/季/年。(5)麻醉意外死亡例數(shù)/季/年。(6)其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/季/年。.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)/季/年。ASA-I級例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。ASA-II級例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。ASA-III級例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。ASA-W級例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。ASA-V級例數(shù)/季/年。術(shù)后死亡例數(shù)/季/年。(四)手術(shù)后并發(fā)癥與住院患者安全類指標(biāo)。.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。.院內(nèi)跌倒/墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。.各類別分娩方式新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。(1)產(chǎn)傷——新生兒。(2)產(chǎn)傷——器械輔助陰道分娩。(3)產(chǎn)傷——非器械輔助陰道分娩。.各類別新生兒院內(nèi)感染死亡率。.擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生。率(1)手術(shù)并發(fā)癥(嚴(yán)重但可治療)導(dǎo)致的死亡。(2)手術(shù)后傷口裂開。(3)手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓。(4)手術(shù)后出血或血腫。(5)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折。（6）手術(shù)后生理與代謝紊亂。（7）手術(shù)后呼吸衰竭。（8）手術(shù)后敗血癥。.盆腔手術(shù)的相關(guān)安全指標(biāo)，如：盆腔感染、內(nèi)出血、盆腔臨近臟器損傷等。.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。.輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率。.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。.重度卵巢過度刺激綜合癥例數(shù)。.多胎妊娠（非自然）例數(shù)（可選。）第四節(jié)特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)二、特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一）剖宮產(chǎn)ICD9-CM-3:74.1。（二）異位妊娠16口10O00。（三）子宮肌瘤16口10D25。（四）艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播疾病。.艾滋病母嬰傳播疾病。（1）孕期保健。（2）住院分娩、安全助產(chǎn)。（3）產(chǎn)后保健。.梅毒母嬰傳播疾病。（1）孕期保健。（2）住院分娩、安全助產(chǎn)。（3）產(chǎn)后保健。.乙肝的母嬰傳播疾病。（五）社區(qū)獲得性肺炎住院、兒童dCD-10：J13-J15J18）,不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。（六）新生兒呼吸窘迫綜合征NRDS）ICD-10：P22.00Z第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)二、監(jiān)測指標(biāo)（一）抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）。（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）。（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）。（四）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重%（）。（五）接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率。（六）婦幼保健院抗菌藥物品種原則上不超過40種。（1）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。（2）頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。（3）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。（4）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。（5）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。（6）深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。（七）住院患者抗菌藥物使用率。（八）門（急）診患者抗菌藥物處方比例。（九）抗菌藥物使用強度。第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)二、監(jiān)測指標(biāo)（一）呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率%。）。（二）留置