卵巢惡性腫瘤診治規(guī)范課件

卵巢惡性腫瘤診治規(guī)范同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科王常玉2006年8月卵巢惡性腫瘤診治規(guī)范同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科診斷一、病史危險(xiǎn)因素：散發(fā)性（sporadic）：年齡的增長，不孕或排卵年增加，促排卵藥應(yīng)用遺傳卵巢癌綜合征（HOCS）：部位特異性、乳腺癌-卵巢癌綜合征、胃腸道癌或子宮內(nèi)膜癌等家族史卵巢癌“三聯(lián)征”：年齡40~60歲、卵巢功能障礙、胃腸道癥狀。診斷一、病史散發(fā)性卵巢癌的生殖內(nèi)分泌因素不孕婦女卵巢癌發(fā)病增加；

生育≥4次與未孕者比較，患上皮性卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)減少40%；

首次妊娠年齡早，早年絕經(jīng)

促排卵藥物增加卵巢癌發(fā)??；

口服避孕藥對(duì)卵巢癌的保護(hù)作用。減少或抑制排卵可降低卵巢癌發(fā)病散發(fā)性卵巢癌的生殖內(nèi)分泌因素不孕婦女卵巢癌發(fā)病增加；

口服避孕藥對(duì)卵巢癌的保護(hù)作用口服避孕藥持續(xù)5年，與未用口服避孕藥者相比，卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)減少40%，即RR為0.6口服避孕藥持續(xù)10年，患卵巢癌的RR為0.5

口服避孕藥對(duì)卵巢癌的保護(hù)作用口服避孕藥持續(xù)5年，與未用口服遺傳性卵巢癌綜合征遺傳和家族因素：家族性上皮性卵巢癌：

一級(jí)母親、姐妹患有卵巢癌其患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為7%

二級(jí)祖母、姨患卵巢癌其患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為5%

乳腺癌-卵巢癌綜合征（BRCA1、BRCA2基因）、消化系統(tǒng)腫瘤及其他系統(tǒng)腫瘤遺傳性卵巢癌綜合征遺傳和家族因素：家族性上皮性卵巢癌：診斷二、癥狀1.壓迫癥狀2.播散及轉(zhuǎn)移癥狀3.內(nèi)分泌癥狀:4.急腹痛癥狀診斷二、癥狀診斷三、體征1.全身檢查2.盆腔檢查實(shí)性、雙側(cè)、粘連、固定、生長迅速腫瘤不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀腹水子宮直腸窩結(jié)節(jié)

診斷三、體征診斷輔助檢查1.腹水或腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)2.腫瘤標(biāo)記物

CA125AFPHCG

性激素

LDH診斷輔助檢查診斷3.影像學(xué)檢查超聲掃描

CTMRIPET(positronemissiontomography):解剖結(jié)構(gòu)和代謝結(jié)合胃鏡、結(jié)腸鏡腹腔鏡檢：明確診斷、取得腹水行細(xì)胞學(xué)檢查

診斷3.影像學(xué)檢查卵巢惡性腫瘤診治規(guī)范課件卵巢腫瘤的組織學(xué)分類Scully等1991年上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤：性母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤非卵巢特異性軟組織腫瘤惡性淋巴瘤未分類的腫瘤卵巢腫瘤的組織學(xué)分類Scully等1991年常見上皮性腫瘤漿液性腫瘤:囊腺瘤、表面乳頭狀瘤、腺纖維瘤粘液性腫瘤:囊腺癌、腺癌纖維瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞（中腎樣）腫瘤纖維上皮（Brenner）瘤或移行細(xì)胞腫瘤鱗狀細(xì)胞癌混合型上皮性腫瘤未分化癌未分類的上皮性腫瘤常見上皮性腫瘤漿液性腫瘤:囊腺瘤、表面乳頭狀瘤、腺纖維瘤生殖細(xì)胞腫瘤無性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）胚胎癌絨毛膜癌畸胎瘤：未成熟、成熟囊性畸胎瘤惡變混合性生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤無性細(xì)胞瘤卵黃囊瘤卵黃囊瘤性索間質(zhì)腫瘤粒層-間質(zhì)細(xì)胞瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤、硬化性間質(zhì)瘤支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤：sertolileydigcell瘤環(huán)管狀性索瘤兩性母細(xì)胞瘤固醇（脂質(zhì)）細(xì)胞瘤未分類腫瘤性索間質(zhì)腫瘤粒層-間質(zhì)細(xì)胞瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維卵巢惡性腫瘤的臨床分期Ⅰ期腫瘤局限于卵巢

Ⅰa局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水中無癌細(xì)胞

Ⅰb局限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水中無癌細(xì)胞

Ⅰc卵巢表面有腫瘤，包膜破裂，腹水中有癌細(xì)胞Ⅱ期腫瘤向盆腔轉(zhuǎn)移

Ⅱa轉(zhuǎn)移至子宮和輸卵管

Ⅱb轉(zhuǎn)移至其他盆腔組織

Ⅱc卵巢表面有腫瘤，包膜破裂，或腹水中有癌細(xì)胞Ⅲ期腹腔有轉(zhuǎn)移或腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)陽性，肝表面轉(zhuǎn)移

Ⅲa腹膜表面有鏡下種植

Ⅲb腹膜表面腫瘤直徑<或=2cmⅢc腹膜表面腫瘤直徑>2cm或腹膜后、腹股溝區(qū)淋巴結(jié)陽性Ⅳ期超出腹腔的轉(zhuǎn)移或肝實(shí)質(zhì)有轉(zhuǎn)移卵巢惡性腫瘤的臨床分期Ⅰ期腫瘤局限于卵巢卵巢惡性腫瘤的治療手術(shù)、化療、放療、生物治療等綜合治療卵巢惡性腫瘤的治療手術(shù)、化療、放療、生物治療等綜合治療手術(shù)治療1.全面的確定分期的剖腹手術(shù)腹部縱切口全面探查腹腔細(xì)胞學(xué)檢查:腹水或盆腔、結(jié)腸旁溝、橫膈沖洗液大網(wǎng)膜切除仔細(xì)的盆腔探查和活檢盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除手術(shù)治療1.全面的確定分期的剖腹手術(shù)手術(shù)治療2.再分期手術(shù)首次手術(shù)未進(jìn)行確定分期,亦未用藥而施行的全面探查和完成準(zhǔn)確分期。如已用化療，則屬第二次剖腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間？手術(shù)治療2.再分期手術(shù)手術(shù)治療3.腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余癌灶直徑＜2cm。術(shù)后殘余腫瘤大小和5年生存率的關(guān)系

殘余腫瘤直徑（cm）例數(shù)5年生存率（%）無5685512034221183031021248010

＞51905手術(shù)治療3.腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移手術(shù)治療腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)內(nèi)容：手術(shù)需要一個(gè)足夠大的切口腹水細(xì)胞學(xué)檢查全子宮及雙附件切除及盆腔轉(zhuǎn)移腫塊切除、卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎從橫結(jié)腸下緣切除大網(wǎng)膜，若小網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶受累，也需切除腹主動(dòng)脈旁及盆腔淋巴結(jié)切除闌尾及腸道轉(zhuǎn)移的處理手術(shù)治療腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)內(nèi)容：手術(shù)治療4.中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù):對(duì)于某些晚期卵巢癌病灶估計(jì)難以切凈或基本切凈,而先用幾個(gè)療程的化療,再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)?？赡艽偈箿p滅術(shù)可行，但對(duì)術(shù)后化療不利，仍應(yīng)力爭(zhēng)先行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)于腫瘤巨大、固定、有大量腹水者，先行1~2個(gè)療程的化療，可使腹水減少，腫塊松動(dòng)，提高手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)治療4.中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù):對(duì)于某些晚期卵巢癌病灶手術(shù)治療5.再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù):指對(duì)參與瘤或復(fù)發(fā)瘤的手術(shù),如果沒有更有效的二線化療藥物,這種手術(shù)的價(jià)值是很有限的。解除腸梗阻手術(shù)治療5.再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù):指對(duì)參與瘤或復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)手術(shù)治療6.二次探查術(shù):指經(jīng)過滿意的成功的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)1年內(nèi),又施行了至少6個(gè)療程的化療,通過臨床檢查及輔助檢查均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象,而施行的再次剖腹探查手術(shù)。其目的在于了解腹腔癌灶有無復(fù)發(fā)，作為日后治療的依據(jù)，以決定：停止化療，或少數(shù)療程鞏固改變化療方案或治療方案切除所見癌灶交界性腫瘤、Ⅰ期上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)瘤不需做二次探查術(shù)。

手術(shù)治療6.二次探查術(shù):指經(jīng)過滿意的成功的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

化學(xué)治療化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，一定要及時(shí)、足量、規(guī)范。否則，手術(shù)將“功虧一簣”。一線化療方案上皮性卵巢癌：TP方案

PAC方案

PC方案生殖細(xì)胞和性索間質(zhì)腫瘤：

BEP方案（BLM終生劑量為250mg/m2）

PVB方案

VAC方案（少女）化學(xué)治療化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，化學(xué)治療二線化療方案上皮性腫瘤：TPPI

多西它賽吉西它賓（健擇）

topotecanirinotecan

脂質(zhì)體阿霉素生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤：EIP化學(xué)治療二線化療方案化學(xué)治療腹腔化療適應(yīng)征:腹腔化療對(duì)大型腫物無效無效,主要用于腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后小的殘存癌灶;全身化療失敗,耐藥或復(fù)發(fā)的患者;術(shù)前控制惡性腹水灌注藥物的方法:長期保留導(dǎo)管法和單次穿刺,灌注液體2000ml，根據(jù)患者的腹腔容量的耐受情況可使液體總量達(dá)到3000~4000ml以使化療藥物彌散充分。83%的患者可以接受3000ml液體的灌注，67%的患者可以耐受4000ml。腹腔化療藥物的選擇：分子量大，水溶性好；對(duì)腹膜刺激性?。荒苤苯踊蛲ㄟ^代謝殺死腫瘤細(xì)胞化學(xué)治療腹腔化療化學(xué)治療化療療程和鞏固化療問題？我院：早期上皮性卵巢癌：6個(gè)療程晚期上皮性卵巢癌：8~9個(gè)療程生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤：4~6個(gè)療程化學(xué)治療化療療程和鞏固化療問題？放療少用姑息性治療無性細(xì)胞瘤敏感顆粒細(xì)胞瘤中度敏感放療少用卵巢交界性腫瘤或低度潛在惡性腫瘤的處理手術(shù):根據(jù)患者的年齡、生育狀況及臨床分期而定

Ⅰa期、年輕、有生育要求者:切除患側(cè)附件,對(duì)側(cè)剖視，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查及腹膜多點(diǎn)活檢。

Ⅰa期、年齡大、無生育要求或Ⅰb、Ⅰc期者:切除全子宮及雙側(cè)附件，大網(wǎng)膜及闌尾。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者：施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)卵巢交界性腫瘤或低度潛在惡性腫瘤的處理手術(shù):根據(jù)患者的年齡卵巢交界性腫瘤或低度潛在惡性腫瘤的處理2.輔助化療?3.預(yù)后與復(fù)發(fā):預(yù)后好，復(fù)發(fā)晚。復(fù)發(fā)率隨著時(shí)間的推移而增加；復(fù)發(fā)絕大多數(shù)病理形態(tài)仍為交界性，再次手術(shù)仍可達(dá)到較好效果?？梢詯鹤?。卵巢交界性腫瘤或低度潛在惡性腫瘤的處理2.輔助化療?早期上皮性卵巢癌的處理手術(shù):全面的確定分期的剖腹手術(shù)，是完成治療，準(zhǔn)確分期及決定輔助治療的基礎(chǔ)。

20%表面早期的患者，“亞分期”為晚期高度選擇的保留一側(cè)卵巢和子宮：即保留生育功能的手術(shù)，對(duì)于上皮性卵巢癌患者的選擇要嚴(yán)格、謹(jǐn)慎，符合以下條件：

早期上皮性卵巢癌的處理手術(shù):全面的確定分期的剖腹手術(shù)，是完成上皮性卵巢癌保留生育功能的條件.患者年輕，渴望生育

.Ⅰa期

.細(xì)胞分化為G1.對(duì)側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性

.腹腔細(xì)胞學(xué)陰性

.“高危區(qū)域”(子宮直腸窩、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、橫膈、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)）探查活檢或切除組織的病理學(xué)檢查均陰性

.有隨診條件

.完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及附件

上皮性卵巢癌保留生育功能的條件.患者年輕，渴早期上皮性卵巢癌的處理3.術(shù)后化療:Ⅰa、Ⅰb期G1可不行輔助化療。具備下列1個(gè)以上復(fù)發(fā)高危因素的患者，術(shù)后應(yīng)化療：無精確的手術(shù)分期透明細(xì)胞癌、移行細(xì)胞癌

G2、G3

卵巢表面有腫瘤或腫瘤破裂（Ⅰc期）腫瘤與盆腔粘連腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽性（Ⅰc期）早期上皮性卵巢癌的處理3.術(shù)后化療:Ⅰa、Ⅰb期G1可不行惡性生殖細(xì)胞腫瘤該組腫瘤為高度惡性，但對(duì)化療敏感，故治療有明顯的效果。切除單側(cè)的附件成為年輕、幼年及有生育愿望患者的常規(guī)術(shù)式。保留生育機(jī)能手術(shù)的適應(yīng)證可不受期別的限制，對(duì)Ⅰ期患者只切除患側(cè)附件、大網(wǎng)膜及腹膜后