1例心肌梗塞護(hù)理查房

心肌梗死護(hù)理查房

1

復(fù)習(xí)心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖特征2

掌握心肌梗死與心絞痛的辨別要點(diǎn)3掌握冠脈造影CAG術(shù)前術(shù)后護(hù)理4

熟悉急性心梗的急救措施查房目的不同時(shí)期的治療及護(hù)理知識(shí)回顧病歷介紹查房?jī)?nèi)容心?；颊叱鲈褐笇?dǎo)心肌梗死概念心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多，血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化等表現(xiàn)?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心臟及冠狀動(dòng)脈心臟是一個(gè)強(qiáng)而有力的泵，通過復(fù)雜的動(dòng)脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到全身器官。輸送血液去心臟的動(dòng)脈稱作“冠狀動(dòng)脈”冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，即稱為“冠心病”心肌梗死的概念。冠狀動(dòng)脈的主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA）

左前降支（LAD）左回旋支（LCX）右冠狀動(dòng)脈（RCA）心肌梗死的病因主要危險(xiǎn)因素血脂異常糖尿病吸煙年齡性別高血壓45歲以上的男性or55歲以上或者絕經(jīng)后的女性心肌梗死的病因次要危險(xiǎn)因素精神壓力飲食不節(jié)遺傳肥胖靜坐的生活方式心肌梗死的臨床表現(xiàn)1、疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀部位：胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感程度：較心絞痛更嚴(yán)重，大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感持續(xù)時(shí)間：達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和硝酸甘油不能緩解放射痛：可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或至頸、咽、下頜部，或上腹部。

與心絞痛鑒別？火眼金睛心絞痛心肌梗死疼痛部位胸骨中上段之后相同，但可在較低位置疼痛性質(zhì)壓榨、發(fā)悶、緊縮、燒灼感相似，但更劇烈疼痛時(shí)限短，不超過15min長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或數(shù)天硝酸甘油療效顯著差血清酶學(xué)升高無有（CTnI、CK、CK-MB、AST）心電圖改變無，或ST段暫時(shí)性下降特征性變化（ST段抬高、病理性Q波、T波倒置）心肌梗死的臨床表現(xiàn)2、全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速；3、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛；4、低血壓和休克5、心力衰竭：主要是急性左心衰竭；6、心律失常

心律失常

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期、特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常心律失常

下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。輔助檢查

1、心電圖特征性改變動(dòng)態(tài)性改變2、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物輔助檢查——心電圖

特征性改變

ST段明顯抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波，T波倒置；面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

心肌損傷心肌缺血心肌壞死V1-V3：前間壁心梗V3-V5：局限性前壁心梗V1-V5：廣泛前壁心梗Ⅱ、Ⅲ、avf：下壁心梗Ⅰ、avL：高側(cè)壁心梗V7-V8：正后壁心梗V3R-V4R：右室輔助檢查

1、心電圖特征性改變動(dòng)態(tài)性改變2、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物早期急性期亞急性期慢性期心電圖——?jiǎng)討B(tài)改變

早期（超急性期）：T波高大，ST段抬高與高聳直立T波相連心電圖——?jiǎng)討B(tài)改變急性期：出現(xiàn)異常Q波，ST段弓背向上抬高，高聳直立T波開始降低并倒置ST段抬高AMI亞急性期：抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置心電圖——?jiǎng)討B(tài)改變心電圖——?jiǎng)討B(tài)改變

慢性期改變數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，T波可永久倒置，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)心肌梗塞圖形演變及分期回顧心肌梗塞正常超急性期急性期亞急性期慢性期輔助檢查

1、心電圖特征性改變動(dòng)態(tài)性改變2、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞增多、嗜酸性細(xì)胞減少、紅細(xì)胞沉降率增多

C反應(yīng)蛋白可持續(xù)1-3周

輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高：

1、心肌肌鈣蛋白I：診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)在起病2-4h后升高，10-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常

CTnI<0.04ng/ml

輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查

2、肌酸激酶（CK

22-170IU/L）；

肌酸激酶的同工酶（CK-MB0-24IU/L）

3、肌紅蛋白3.5-22.8ng/ml有助于早期診斷，起病后2h即升高，12h內(nèi)達(dá)高峰，24-48h內(nèi)恢復(fù)正常診斷要點(diǎn)

急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變面對(duì)病人突發(fā)心梗，你如何處理？知識(shí)回顧病歷介紹查房?jī)?nèi)容1234病情介紹實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療5護(hù)理診斷及措施病歷導(dǎo)入手術(shù)入院時(shí)術(shù)前術(shù)后出院入院術(shù)前術(shù)后患者金梅，女，51歲，因“反復(fù)胸悶胸痛兩天，加重六小時(shí)”于2014-05-16由急診收住入院。病歷導(dǎo)入姓名：金梅

發(fā)病節(jié)氣：立夏

年齡：51費(fèi)用：自費(fèi)籍貫：安徽婚否：已婚職業(yè):無一般資料入院時(shí)主訴：胸痛時(shí)作，胸悶不顯現(xiàn)病史：患者自05-14多次出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀，疼痛部位位于心前區(qū)，持續(xù)時(shí)間約幾分鐘，可自行緩解。16日上午11時(shí)患者出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)難以表達(dá)，持續(xù)不能緩解，前往我院急診室就診，20：00平車推入我科，20：50至DSA室行冠脈造影術(shù)入院時(shí)既往史：無過敏史:否認(rèn)食物、藥物過敏史。

婚育史:適齡婚配，配偶及子女平素體健

家族史:否認(rèn)家族遺傳病史。

入院時(shí)體格檢查生命體征：T：36.5℃；P：78次/分；R：20次/分；BP：122/79mmHg舌苔脈象：舌紫暗，苔白膩，脈弦滑中醫(yī)辨病辨證

患者因“反復(fù)胸悶胸痛兩天，加重六小時(shí)”入院，患者氣陰不足，氣虛推動(dòng)乏力，氣不布津，津液輸布失?；禎幔魂幪摶床蛔?，血行不暢則生血瘀，舌暗紫，苔薄白，脈弦細(xì)，四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇，辨證屬“氣陰兩虛，痰瘀互阻證”。胸痹、真心痛：

胸痹病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，其中記載:“心痹者脈不通，脈者，血之府也……澀則心痛?！?/p>

《靈樞·厥證》篇:“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！闭f明真心痛病情嚴(yán)重程度及預(yù)后不良。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖：

實(shí)驗(yàn)室檢查1、心電圖：竇性心律，ST段V2-V6上抬0.15-0.25mv，II，III，aVFST段上抬0.05mv；

2.肌鈣蛋白：5.46ng/ml

心肌酶：CK758U/L；CK-MB102U/L；

入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查3.心超示：

左室心尖部運(yùn)動(dòng)減弱，三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室舒張功能減退，EF59%。診斷西醫(yī)：冠心病急性廣泛前壁心肌梗死心功能Ⅱ級(jí)中醫(yī)：氣陰兩虛痰瘀互阻

不同時(shí)期的治療及護(hù)理知識(shí)回顧病歷介紹查房?jī)?nèi)容場(chǎng)景一如果你是值班護(hù)士，當(dāng)急診室電話通知即將送這位心梗病人時(shí)你會(huì)詢問什么？并作何準(zhǔn)備？場(chǎng)景一1詢問患者年齡、性別、床號(hào)、神志、病情、皮膚、管道、基本治療措施等2準(zhǔn)備物品：CCU監(jiān)護(hù)床單元、氧氣、監(jiān)護(hù)，電極片5個(gè)，輸液泵等場(chǎng)景二安置病人床旁交接？通知管床醫(yī)生臥位、吸氧心電監(jiān)護(hù)介紹環(huán)境健康宣教記錄核對(duì)信息→過床→初步核對(duì)信息→過床→初步評(píng)估→交接管路、病情、皮膚、治療等論討

入院初患者護(hù)理診斷有哪些？胸痛

與心肌缺血壞死有關(guān)；活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)；睡眠形態(tài)紊亂與胸悶胸痛影響睡眠有關(guān)；自理能力缺陷與急性期醫(yī)療限制活動(dòng)有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病發(fā)展、費(fèi)用問題有關(guān)；入院時(shí)——護(hù)理診斷病情觀察：疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入觀察心律、心率、呼吸、血壓、指脈氧變化；入院時(shí)——護(hù)理措施休息與臥位：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息；將物品合理擺放，便于患者取用；協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、床上排尿排便；入院時(shí)——護(hù)理措施用藥護(hù)理：觀察藥物不良反應(yīng)，如使用低分子肝素時(shí)需觀察有無皮下淤血及粘膜出血；飲食護(hù)理：低鹽低脂飲食，宜清淡易消化，忌肥甘厚膩，使用中醫(yī)食療方 心理護(hù)理：待病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，以消除陌生感，囑家屬陪護(hù)，避免緊張、焦慮、煩躁等不良情緒。入院時(shí)——護(hù)理措施中醫(yī)護(hù)理氣陰兩虛——百合銀耳羹、黃芪粥、扁豆粥痰瘀互阻——荷葉粥、香菇桃仁湯活血化瘀—香菇桃仁湯香菇桃仁湯：香菇100克，桃仁6克，甜杏仁6克，蔥、姜、鹽、味精適量，將桃仁、杏仁水浸去皮，入鍋先煮10分鐘，撇去浮沫，加油、鹽等，再煮10分鐘，加入香菇煮15分鐘，起鍋時(shí)加入蔥花、味精。佐餐服食，連服7～10天。 養(yǎng)陰生津—百合銀耳羹百合一片片摘下，洗凈，瀝干,銀耳、枸杞分別泡軟，瀝干,將銀耳去蒂，用手撕成大小適中的塊狀，放入鍋內(nèi)加水淹滿，中火煮約15分鐘，加入枸杞再煮5分鐘，再加入冰糖煮溶，放入百合略煮1分鐘即可。阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集；（急診）達(dá)肝素防止動(dòng)脈血栓形成（急診）

入病房后即刻至DSA室行冠脈造影術(shù)入院初——治療要點(diǎn)心理護(hù)理：給予安慰，向病人及家屬介紹手術(shù)大致過程及配合要點(diǎn)，消除其焦慮和恐懼。常規(guī)準(zhǔn)備：更換病員服、左手留置靜脈針，攜帶病例，排空小便，醫(yī)生護(hù)送至DSA，必要時(shí)備床邊移動(dòng)監(jiān)護(hù)儀、攜帶小氧氣瓶持續(xù)吸氧，囑家屬床邊備溫開水。術(shù)前護(hù)理冠狀動(dòng)脈造影-診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”

造影過程:導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈插入，然后找到冠狀動(dòng)脈口，并向內(nèi)注入造影劑，在X線照射下，使冠狀動(dòng)脈顯影。這樣能較明確地反映冠狀動(dòng)脈狹窄病變的位置、程度、范圍和數(shù)量。醫(yī)生可據(jù)此制定進(jìn)一步治療方案。DSA室冠脈造影的目的明確診斷--常用于明確胸痛或胸部不適的原因，是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也為冠心病的鑒別診斷提供十分可靠的依據(jù)。評(píng)價(jià)預(yù)后--對(duì)于造影前已經(jīng)明確診斷的冠心病患者，冠脈造影可以幫助醫(yī)生評(píng)估患者的危險(xiǎn)程度。指導(dǎo)治療--例如：冠狀動(dòng)脈輕度的狹窄可用中西藥物控制，局限的一處或多處超過血管直徑50～70%以上的狹窄，大多可采用微創(chuàng)傷的介入治療（PCI）。而廣泛的多支處嚴(yán)重血管狹窄往往需要外科手術(shù)治療。經(jīng)橈、肱動(dòng)脈穿刺橈、肱A——腋A——無名動(dòng)脈——升主A——左、右冠狀A(yù)開口經(jīng)股動(dòng)脈穿刺：股A——髂外A——髂總A——腹主A——胸主A——主動(dòng)脈弓——升主A——左、右冠狀A(yù)開口

在局麻下，通過腿部或手臂送入一根直徑2毫米的指引導(dǎo)管到冠狀動(dòng)脈開口。心臟介入醫(yī)生通過X線屏幕來觀察導(dǎo)管的走行情況。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成行術(shù)(PTCA)

PTCA是在冠脈造影的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，即在X線透視下，將前端帶有球囊的特殊導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈的狹窄段病變部位，加壓擴(kuò)張球囊、借助球囊擴(kuò)張的機(jī)械壓力將冠狀動(dòng)脈狹窄段的病變內(nèi)膜和粥樣斑塊撕裂，使內(nèi)腔擴(kuò)大，從而改善心肌供血、緩解心絞痛、治療心梗的一種內(nèi)科介入技術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）

通過擴(kuò)張球囊使支架張開于病變處、隨即收縮球囊并退出體外，使支架留在病變處。冠脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能使狹窄病變得到更理想的擴(kuò)張，并使撕裂片貼緊管壁、封閉夾層、防止血管彈性回縮等機(jī)制來更有效的疏通血管，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使PTCA再狹窄率降低一半。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）

通過擴(kuò)張球囊使支架張開于病變處、隨即收縮球囊并退出體外，使支架留在病變處。介入是診斷、治療心肌梗塞不可缺少的手段介入治療前ECG再通后ECG——ST段回降幅度≥50％造影結(jié)果示：左主干未見明顯管腔狹窄，左前降支開口可見80％管腔狹窄，遠(yuǎn)段完全閉塞，左回旋支及右冠狀動(dòng)脈未見明顯管腔。冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型分布。手術(shù)結(jié)果患者返回病房后訴胸痛時(shí)作，右手橈動(dòng)脈穿刺處疼痛隱隱，疼痛評(píng)分為2分，嘔吐一次，為少量胃內(nèi)容物患者術(shù)后復(fù)查示：CTnI35.35ng/ml，CK1107U/L，CK-MB177U/L術(shù)后——病情介紹術(shù)后——治療要點(diǎn)1、心電監(jiān)護(hù)，指脈氧監(jiān)測(cè)，病危，吸氧prn，測(cè)血壓q1h，記24h出入量；2、治療上以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集；依諾肝素抗血栓形成，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；美托洛爾調(diào)節(jié)心率，泮托拉唑護(hù)胃等對(duì)癥治療；3、囑患者絕對(duì)臥床，床上解二便，家屬24小時(shí)留陪胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)疼痛與右手腕手術(shù)切口有關(guān)；惡心嘔吐與心肌梗塞致胃腸道反應(yīng)有關(guān)；自理能力缺陷與限制活動(dòng)有關(guān)；術(shù)后——護(hù)理診斷術(shù)后——護(hù)理診斷

有便秘的可能與進(jìn)食活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)；

焦慮與治療疾病所需費(fèi)用有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏疾病預(yù)后及術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)；潛在并發(fā)癥出血、血腫、猝死等；一般護(hù)理：生活護(hù)理，保持病室安靜，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)；病情觀察：密觀右手膚色膚溫、加壓包扎及敷料情況；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律等變化，詢問有無胸悶、胸痛等不適；

術(shù)后護(hù)理

康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后絕對(duì)臥床。右手抬高制動(dòng)，避免做屈腕動(dòng)作，2小時(shí)后稍減壓包扎，24小時(shí)后解除加壓包扎并換藥。

預(yù)防便秘：多進(jìn)食蔬果；順時(shí)針按摩腹部，必要時(shí)使用緩瀉劑；

穴位按摩：支溝穴、足三里、上巨虛、下巨虛術(shù)后護(hù)理穴位定位支溝穴：前臂背側(cè)，手背橫紋上3寸；

足三里穴：小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）上巨虛：小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下6寸，距脛骨前緣一橫指（中指）下巨虛：小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下9寸，距脛骨前緣一橫指（中指）

飲食護(hù)理：多飲溫開水（術(shù)后1小時(shí)約500ml），保證術(shù)后4-6h尿量達(dá)到1000-2000ml，以促進(jìn)造影劑排出；飲食宜清淡易消化，可穴位按摩內(nèi)關(guān)、合谷等，也可選擇耳穴埋籽，取穴胃、神門、交感、內(nèi)分泌等緩解惡心嘔吐感

術(shù)后護(hù)理穴位按摩合谷：位于手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處。內(nèi)關(guān)：在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。耳穴埋籽胃：耳輪腳消失處交感：對(duì)耳輪下腳端與耳輪內(nèi)側(cè)交界處神門：在三角窩的外1/3處，對(duì)耳輪上下腳交叉之前內(nèi)分泌：在屏間切跡內(nèi)耳甲腔底部

術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理：介紹其病情，給予相關(guān)指導(dǎo)，與家屬溝通，減除其焦慮；

必要時(shí)可使用耳穴埋籽，取穴：心、交感、肝、內(nèi)分泌、腦耳穴埋籽心：耳甲腔中心最凹陷處肝：胃、十二指腸穴的后方腦（皮質(zhì)下）：對(duì)耳屏的內(nèi)側(cè)面05-17患者胸痛持續(xù)不得緩解，予硝酸甘油注射液持續(xù)泵入，予嗎啡鎮(zhèn)靜05-18

患者體溫升至39.0攝氏度，血鉀示3.46mmol/l，先后予吲哚美辛栓塞肛、冰袋物理降溫，10%氯化鉀20ml口服05-20

復(fù)查CK66U/L，CK-MB15U/L，體溫恢復(fù)正常05-23

患者至DSA室行冠脈造影術(shù)，結(jié)果示左前降支近端可見50％管腔狹窄05-26

血查肌鈣蛋白示0.29ng/ml，血鉀示3.83mmol/L05-27患者出院病情進(jìn)展護(hù)理診斷胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)體溫過高與原發(fā)疾病有關(guān)；電解質(zhì)紊亂與汗出、尿量增加有關(guān)自理能力缺陷與醫(yī)源性限制活動(dòng)有關(guān)；焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、費(fèi)用等有關(guān)潛在并發(fā)癥感染、血腫、出血等不同時(shí)期的治療及護(hù)理知識(shí)回顧病歷介紹查房?jī)?nèi)容心?；颊叱鲈褐笇?dǎo)出院指導(dǎo)

1.告知患者及家屬辦理出院手續(xù)的方法；2.健康宣教：注意監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、胸痛情況；勞逸結(jié)合，勿過度勞