艾滋病母嬰傳播與阻斷課件

HIV母嬰傳播與阻斷王珊珊疾控二科HIV母嬰傳播與阻斷王珊珊1

學(xué)習(xí)目的熟悉影響HIV-1母嬰傳播的因素

熟悉防止母嬰傳播的干預(yù)措施

學(xué)習(xí)目的2大綱影響懷孕婦女HIV感染的因素母嬰傳播（比率，時間） 影響母嬰傳播的因素（母親因素，生產(chǎn)因素，妊娠因素和嬰兒的因素）防止母嬰傳播的干預(yù)因素（抗病毒治療，產(chǎn)科實(shí)踐和哺育過程）大綱影響懷孕婦女HIV感染的因素3MTCTHIV母嬰傳播是指HIV陽性的婦女在懷孕、陰道分娩以及母乳喂養(yǎng)的過程中，所生的嬰兒被HIV感染。它們是HIV傳播的重要的途徑。MTCTHIV母嬰傳播是指HIV陽性的婦女在懷孕、陰道分娩以4

全球：婦女/兒童婦女1640萬婦女感染HIV（〉80%是非洲人）兒童每年有600,000嬰兒通過母嬰傳播獲得HIV目前有270萬兒童感染HIV2001:580,000相關(guān)的艾滋病兒童死亡到2010年〉440萬<15歲的兒童將失去一位或兩位父母親2/3的父母親的死亡是由于AIDS或與其相關(guān)的疾病13%來自于這樣國家的孩子將成為孤兒

全球：婦女/兒童婦女5

懷孕對HIV的影響對于疾病的進(jìn)程沒有影響-美國，歐洲與其相對加速了疾病的進(jìn)程發(fā)展中國家樣本小，抽樣誤差（疾病的分期）

懷孕對HIV的影響對于疾病的進(jìn)程沒有影響6

HIV對妊娠的影響危險性增加:早產(chǎn)宮內(nèi)發(fā)育限制死胎異位妊娠感染性傳播疾病,肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，機(jī)會性感染并沒有證據(jù)表明HIV增加先天畸形的危險

HIV對妊娠的影響危險性增加:7

全球母嬰傳播的比例（未治療）發(fā)達(dá)國家為15-25%

發(fā)展中國家為25-45%

營養(yǎng)差，沒有或很少的產(chǎn)前關(guān)懷，母乳喂養(yǎng)

全球母嬰傳播的比例（未治療）發(fā)達(dá)國家為15-25%8母嬰傳播的時期(母乳喂養(yǎng)人員，總的傳播率為40%）懷孕----------(20%)分娩-------(40%)母乳-----(40%)母嬰傳播的時期懷孕----------9母嬰傳播的時期（非母乳喂養(yǎng)的人群）懷孕----------(30%)分娩-------(70%)

母嬰傳播的時期懷孕----------10母嬰傳播的時期

嬰兒檢測 母嬰傳播的時期

(+)<48小時子宮內(nèi)（胎兒臍帶血及出生后48小時內(nèi)病毒標(biāo)記陽性,則應(yīng)考慮為宮內(nèi)感染）

(+)7-90天分娩期（出生1周至3月內(nèi)病毒標(biāo)記為陽性,一般可判斷為分娩期傳播;但并不能完全排除宮內(nèi)晚期傳播。）

(+）>90天出生后（出生后3月內(nèi)病毒標(biāo)記為陰性,3月后病毒標(biāo)記陽性,則可判斷為產(chǎn)后傳播。）

母嬰傳播的時期 11影響母嬰傳播的危險因素母親的因素產(chǎn)科的因素嬰兒的因素母親的因素12母親的因素和母嬰傳播分娩時的病毒載量CD4水平HIV耐藥其他可能因素吸煙吸毒分娩時的病毒載量13母親病毒載量和HIV傳播的關(guān)系（WITS研究）GarciaNewEnglJMed1999:341:394傳播%母親病毒載量和HIV傳播的關(guān)系（WITS研究）Garcia14產(chǎn)科因素和母嬰傳播羊膜早破(>4小時）生產(chǎn)的方式絨毛膜羊膜炎產(chǎn)科的過程侵入性妊娠檢測Landesman1996,Mandelbrot1996,Minkoff1995,

Maiques1999,Popek1997產(chǎn)科因素和母嬰傳播羊膜早破(>4小時）Landesman115嬰兒的因素和母嬰傳播母乳喂養(yǎng)粘膜/口腔破損早產(chǎn)母乳喂養(yǎng)16母嬰傳播的阻斷分娩前:抗病毒藥物 --治療 --預(yù)防分娩時:改善產(chǎn)科習(xí)慣產(chǎn)后:改善嬰兒喂養(yǎng)習(xí)慣母嬰傳播的阻斷分娩前:17分娩前：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(

ARVs)的作用母嬰HIV阻斷：AZT(齊多夫定)

vs.安慰劑治療方案分娩前

100mgAZTPOx5次/天，孕14-34周開始服藥分娩時

負(fù)荷劑量2mg/kgIVx1小時，之后1mg/kg/h直至分娩分娩后

2mg/kgpoq6hx6周，出生后8-12小時開始服藥

分娩前：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(ARVs)的作用母嬰HIV阻斷：18艾滋病母嬰傳播與阻斷課件19隨訪：嬰兒先天畸形方面無明顯區(qū)別美國ARV數(shù)據(jù)庫：在基線水平上無區(qū)別4.2年后：在生長發(fā)育，免疫功能方面無明顯差異6年后：無腫瘤無線粒體毒性母親在CD4計數(shù)，進(jìn)展為AIDS,死亡方面無顯著差異隨訪：嬰兒20產(chǎn)前：短程ARVs的作用在母親懷孕時給目前短期抗病毒藥物治療來減低媽媽傳播給胎兒的可能 Zidovudine(ZDV/AZT)齊多夫定Lamuvidine(3TC)拉米夫定Nevirapine(NVP) 奈韋拉平 產(chǎn)前：短程ARVs的作用在母親懷孕時給目前短期抗病毒藥物治療21母嬰傳播阻斷：安全性胎兒期的安全性AZT齊多夫定>5年隨訪沒有副作用NVP奈韋拉平1年隨訪沒有副反應(yīng)母嬰傳播阻斷：安全性胎兒期的安全性22懷孕時的抗病毒治療安全性母嬰傳播的效果管理開始抗病毒治療維持抗病毒治療懷孕時的抗病毒治療安全性23

抗病毒藥物：孕期的安全性分析了7項研究(1990-1998)有2123婦女接受了抗病毒治療1596一聯(lián)療法，396聯(lián)合用藥但不包括蛋白酶抑制劑，137聯(lián)合用藥包含蛋白酶抑制劑和不用藥物治療比起來（n=1143)，抗病毒藥不會增加以下危險： 早產(chǎn)，低出生體重兒，低Apgar評分兒或者死嬰蛋白酶抑制劑的應(yīng)用可能和極低出生體重兒的危險性有關(guān)

抗病毒藥物：孕期的安全性分析了7項研究(1990-199824分娩前干預(yù)：ART–母親的風(fēng)險:

使用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒報道12例出現(xiàn)乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T)報道3例母親死亡肝炎使用NVP：通常在服藥前6周出現(xiàn)危險因素：CD4>250;合并HBV,HCV感染，基線ALT/AST升高分娩前干預(yù)：ART–母親的風(fēng)險:

使用ddI和/或D4t25

母嬰阻斷：對已經(jīng)使用HAART懷孕婦女的管理頭三個月以后繼續(xù)應(yīng)用藥物考慮修改方案（DDI，D4T）在頭三個月內(nèi)(同樣考慮以上因素)如果方案中有施多寧者，需要調(diào)節(jié)方案

母嬰阻斷：對已經(jīng)使用HAART懷孕婦女的管理頭三個月以后26母嬰阻斷：生產(chǎn)過程避免人工破膜減少陰道檢查的次數(shù)盡量縮短破膜和生產(chǎn)的時間避免侵入性操作/器械生產(chǎn)避免外陰切開術(shù)考慮用剖腹產(chǎn)母嬰阻斷：生產(chǎn)過程避免人工破膜27

母嬰阻斷：生產(chǎn)方式對于接受AZT單藥治療或沒有用藥的婦女1.8%通過剖腹產(chǎn)傳播10.5%通過陰道分娩傳播在宮縮和破膜前選擇剖腹產(chǎn)可以最大程度上減輕傳播的危險

母嬰阻斷：生產(chǎn)方式對于接受AZT單藥治療或沒有用藥的婦女28母嬰阻斷：生產(chǎn)方式對于接受了HAART的婦女傳播率已經(jīng)小于2%目前推薦：剖腹產(chǎn)只向HIVRNA〉1000拷貝/ml的人提供母嬰阻斷：生產(chǎn)方式對于接受了HAART的婦女29母嬰阻斷：嬰兒喂養(yǎng)過程艾滋病母嬰傳播與阻斷課件30在母親HIV陽性母乳喂養(yǎng)＆人工喂養(yǎng)嬰兒HIV感染率在母親HIV陽性母乳喂養(yǎng)＆人工喂養(yǎng)嬰兒HIV感染率31母乳喂養(yǎng)期的母嬰傳播母乳喂養(yǎng)期的母嬰傳播32

在嬰兒喂養(yǎng)過程中可能的影響因素完全的避免母乳喂養(yǎng)早期停止母乳喂養(yǎng)將母乳用巴氏法消毒根據(jù)情況避免母乳喂養(yǎng)（感染，皮膚破潰） 在母乳喂養(yǎng)期間做母嬰阻斷還需商榷

在嬰兒喂養(yǎng)過程中可能的影響因素完全的避免母乳喂養(yǎng)33世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國兒童基金會/聯(lián)合國艾滋病委員會母親是決定怎樣哺育孩子的最佳人選母親應(yīng)該有權(quán)力對于兒童喂養(yǎng)問題自己作決定世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國兒童基金會/聯(lián)合國艾滋病委員會母親是決定34給母嬰傳播中授予母親的權(quán)力教育/強(qiáng)調(diào)自愿檢測和母嬰阻斷的好處男性也應(yīng)該參與進(jìn)來（授予父親同樣的權(quán)力）增加參與預(yù)防療法的機(jī)會 對母親實(shí)行抗病毒治療教育/強(qiáng)調(diào)自愿檢測和母嬰阻斷的好處35

主要的觀點(diǎn)HIV-1型母嬰傳播可發(fā)生于懷孕，分娩和或通過母乳沒有通過治療的母嬰傳播率分布達(dá)15-40%母親，生產(chǎn)，胎兒和嬰兒因素都可對母嬰傳播產(chǎn)生影響母嬰傳播危險性可以通過應(yīng)用抗病毒藥物和調(diào)整生產(chǎn)過程以及喂養(yǎng)方式來減低

主要的觀點(diǎn)HIV-1型母嬰傳播可發(fā)生于懷孕，分娩和或通過母36指南WHO指南中國指南指南WHO指南37建議:分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP分娩時-ARV分娩后母親：ARV嬰兒：AZT4mg/kgbidx7天WHO指南–需要ARV抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的孕婦

**如果母親接受<4周的AZT，嬰兒需要4周的AZT建議:WHO指南–需要ARV抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的孕婦

38WHO指南：目前不需要ARV的孕婦（1）

建議分娩前：AZT300mgbid(懷孕28周后）分娩時:NVP200mgpox1次并且

開始分娩時AZT600mg+3TC150mg,之后3TC150mgq12h直到分娩結(jié)束?；?/p>

開始分娩時AZT300mg,之后q3h直到分娩結(jié)束+開始分娩時3TC150mg,之后150mgq12直到分娩結(jié)束分娩后母親：AZT300mg/3TC150mgbidx7天嬰兒：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天**如果母親孕期AZT療程<4周，嬰兒需要服用4周的AZTWHO指南：目前不需要ARV的孕婦（1）

建議**如果母39備選方案:孕期：AZT300mgbid(懷孕大于28周）分娩時：開始生產(chǎn)時NVP200mgx1次+開始分娩時AZT600mg或開始分娩時AZT300mg，之后AZT300mgq3直到分娩結(jié)束產(chǎn)后:嬰兒：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天WHO指南：不需要ARV治療的孕婦（2）

**如果母親孕期AZT療程<4周，嬰兒需要服用4周的AZT備選方案:WHO指南：不需要ARV治療的孕婦（2）

*40WHO指南-分娩前未接受ARV治療的孕婦（1）

建議:分娩時:NVP200mgpox1次+開始分娩時AZT600mg+3TC150mg，之后3TC150mgq12直到分娩結(jié)束或開始分娩時AZT300mg，之后q3直到分娩+開始分娩時3TC150mg，之后150mgq12直到分娩產(chǎn)后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：NVPx1次+AZTx4周WHO指南-分娩前未接受ARV治療的孕婦（1）

建議:41WHO指南：孕期未接受ARV的孕婦（2）

備選分娩時：AZT/3TC分娩后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：AZT4mg/kgbid+3TC2mg/kgbidx7天至少:分娩時：NVPx1次+AZT/3TC分娩后:母親：AZT/3TCx7天嬰兒：NVPx1次WHO指南：孕期未接受ARV的孕婦（2）

備選42建議:嬰兒：出生時服用一次NVP+AZTx4周備選方案:嬰兒：出生時服用一次NVP+AZTx1周至少：:嬰兒：出生時服用一次NVPWHO指南：分娩前和分娩時均未接受ARV的HIV+孕婦生產(chǎn)的嬰兒

建議:WHO指南：分娩前和分娩時均未接受ARV的HIV+43中國的指南

中國的指南

44妊娠婦女的特殊考慮使用AZT替代d4TAZT對母嬰傳播有較好的阻斷作用d4T會增加妊娠婦女的肝毒性

應(yīng)避免對基線CD4>250/mm3的妊娠婦女使用含NVP治療（增加嚴(yán)重肝毒性的風(fēng)險）應(yīng)避免d4T和ddI的聯(lián)合使用，因?yàn)闀l(fā)生孕婦嚴(yán)重的乳酸酸中毒Fromthe國家免費(fèi)艾滋病

抗病毒藥物治療手冊妊娠婦女的特殊考慮使用AZT替代d4TFromthe45妊娠婦女治療禁忌

EFV具有潛在致畸性對于那些已經(jīng)服用EFV的孕晚期孕婦，應(yīng)告知可能存在的潛在危險避免在懷孕的前3個月和沒有有效避孕措施時使用EFV育齡期婦女應(yīng)在開始含EFV方案治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠檢測兩種NRTI的合用（如d4T／ddI）在妊娠期應(yīng)該避免，因?yàn)榭稍黾尤樗崴嶂卸镜奈ｋUFromthe國家免費(fèi)艾滋病

抗病毒藥物治療手冊妊娠婦女治療禁忌EFV具有潛在致畸性Fromthe46妊娠婦女的ARVs治療所有符合成人抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的婦女和VL>1000拷貝/ml*應(yīng)該接受治療治療應(yīng)在妊娠3個月后開始（懷胎>12周）推薦藥物組合AZT+3TC+LPV/RTVAZT+3TC+NVP（婦女基線CD4<250/mm3）獲得LPV/r有困難時，可以考慮應(yīng)用EFV，但是因?yàn)镋FV有致畸可能，因此不適合用于妊娠的前3個月內(nèi)，妊娠13周后可以使用妊娠婦女的ARVs治療所有符合成人抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的婦女和V47妊娠婦女的ARVs治療(2)妊娠婦女與非妊娠婦女的抗病毒治療入選標(biāo)準(zhǔn)相同已經(jīng)開始抗病毒治療的婦女應(yīng)該繼續(xù)她們正在服用的方案如果該方案不含AZT，應(yīng)考慮將一種NRTI改為AZT如果孕婦還沒有進(jìn)行抗病毒治療，確定開始治療的時間和選擇治療方案時一定要考慮母嬰傳播和母子安全的問題Fromthe國家免費(fèi)艾滋病

抗病毒藥物治療手冊妊娠婦女的ARVs治療(2)妊娠婦女與非妊娠婦女的抗病毒治療48阻斷母嬰傳播時AZT的作用不論CD4水平高低都可以發(fā)生HIV的垂直傳播AZT在母親VL>1000拷貝/ml時對于減少圍產(chǎn)期傳播具有獨(dú)特作用因此在抗病毒治療方案中，如果妊娠婦女的VL>1000拷貝/ml，不論她的CD4計數(shù)是多少，都應(yīng)該給予AZT如果無法進(jìn)行VL的檢測，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療Fromthe國家免費(fèi)艾滋病

抗病毒藥物治療手冊阻斷母嬰傳播時AZT的作用不論CD4水平高低都可以發(fā)生HI49國家婦幼保健中心指南

國家婦幼保健中心指南

50HIV+孕婦如果沒有ARV上藥指征，以前也未使用過ARV建議方案孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后發(fā)現(xiàn)感染盡早）開始口服齊多夫定（AZT）300mg，每日2次，至臨產(chǎn)；臨產(chǎn)后：立即口服AZT300mg，奈韋拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小時服用AZT300mg，每12小時服用3TC150mg，直至分娩結(jié)束；分娩后：產(chǎn)婦繼續(xù)口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，連續(xù)服用1周。新生兒：出生后盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）單劑量口服NVP2mg/kg（或混懸液0.2ml/kg），最多不超過6mg（或混懸液0.6ml）；同時口服AZT4mg/kg（或混懸液0.4ml/kg），每12小時1次，連續(xù)應(yīng)用1周。如果母親服用AZT的時間不足4周，新生兒需連續(xù)應(yīng)用AZT4周。懷孕期間未檢測出HIV+，臨產(chǎn)后檢出的婦女，從分娩時開始按照推薦的方案給予ARV分娩后檢測出HIV+的婦女，當(dāng)時不用ARV，但是新生兒根據(jù)推薦的方案和劑量服用單劑量NVP和四周的AZTHIV+孕婦如果沒有ARV上藥指征，以前也未使用過ARV建議51最低限度方案分娩時：單劑量NVP200mg新生兒:出生后盡快（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）給予NVP2mg/kgx1次(或糖漿0.2ml/kg)(最大劑量6mg,或糖漿0.6ml)HIV+孕婦如果沒有ARV上藥指征，以前也未使用過ARV（續(xù)）最低限度方案HIV+孕婦如果沒有ARV上藥指征，以前也未使52HIV+孕婦現(xiàn)在有ART上藥指征推薦方案：AZT+3TC+NVPHIV+孕婦:AZT300mg+3TC150mg+NVP200mgpobid:NVP200mgqdx14天,之后200mgpobid新生兒：AZT4mg/kg(或糖漿0.4ml/kg)q12hx1周。如果母親ARV療程不足4周，新生兒AZT應(yīng)當(dāng)服用4周。

HIV+孕婦現(xiàn)在有ART上藥指征推薦方案：AZT+3TC+N53分娩分娩方式的選擇必須征得孕產(chǎn)婦本人同意總的來說，有些研究顯示在進(jìn)行三聯(lián)抗病毒治療的孕婦里，采取擇期剖宮產(chǎn)和陰道分娩的傳播率沒有區(qū)別當(dāng)病毒載量為測不到水平時，剖宮產(chǎn)或者常規(guī)陰道產(chǎn)均可剖宮產(chǎn)畢竟是一種手術(shù)，因此術(shù)后感染很常見并且新生兒也更容易感染呼吸系統(tǒng)疾病第一胎剖宮產(chǎn)，以后也要剖宮產(chǎn) 推薦 母親需要自己選擇HIV不做為剖宮產(chǎn)的指征如果應(yīng)用了三聯(lián)藥物治療（一般來說至少8周）推薦普通陰道產(chǎn)如果病毒載量是測不到水平，推薦普通陰道產(chǎn)減少產(chǎn)科損傷分娩分娩方式的選擇必須征得孕產(chǎn)婦本人同意54新生兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)增加5-15%的傳播幾率禁止混合喂養(yǎng)在分娩前應(yīng)做