糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變

Diabeticneuropathy(DN)糖尿病神經(jīng)病變（DN）是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生存質(zhì)量及壽命。

1整理ppt糖尿病神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變累及機體多部位：近/遠端神經(jīng)、足部/關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、周圍血管等

糖尿病神經(jīng)病變的危害性—致殘/致亡嚴重隱憂致殘：嚴重影響糖尿病患者生活質(zhì)量死亡：嚴重危及糖尿病患者生存2整理ppt糖尿病神經(jīng)病變從以下幾個方面討論：分類發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷防治3整理ppt糖尿病神經(jīng)病變分類分類方法目前應用最廣泛的是Thomas最早提出的。（見下頁）最常見的是周圍神經(jīng)病變(慢性感覺運動性神經(jīng)病)和自主神經(jīng)病變；4整理ppt糖尿病神經(jīng)病變分類5整理ppt周圍神經(jīng)病變DPN

最常見的類型，超過半數(shù)的患者可能有癥狀，多為肢端感覺異常（麻木，感覺遲鈍，針刺感，灼熱等）；典型的神經(jīng)性疼痛常在夜間加重，癥狀常出現(xiàn)在足部和下肢，可累及手部，呈手套或襪子狀分布；觸覺和溫度覺減弱----皮膚潰瘍，神經(jīng)營養(yǎng)不良，血液供應不足，潰瘍不愈合，繼發(fā)感染---糖尿病足----截肢。后期運動神經(jīng)受累，肌張力減弱，肌肉萎縮和癱瘓。6整理ppt

自主神經(jīng)病變

影響多系統(tǒng)功能，心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、排汗系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)。持續(xù)性心動過速，直立性低血壓（立、臥位收縮壓相差30mmHg）；胃腸功能失調(diào)（胃排空延遲，腹瀉，便秘）；交感神經(jīng)功能紊亂，排汗異常（無汗，少汗，多汗）；尿失禁和尿潴留，容易合并尿路感染；性功能障礙。7整理ppt單一神經(jīng)病變、神經(jīng)根病變一、單一神經(jīng)病變：起病突然，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域疼痛、感覺麻木減退和運動性無力。神經(jīng)卡壓及椎管狹窄常見，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)可受累；腦神經(jīng)病變少見，可累及Ⅲ動眼神經(jīng)，致同側(cè)上眼瞼下垂，眼球運動障礙二、神經(jīng)根病變：相應區(qū)域劇烈疼痛，可伴運動性無力；可引起胸、背、腹、大腿等部位疼痛和感覺障礙8整理ppt分類發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷防治9整理ppt發(fā)病機理糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機理復雜,目前尚未完全闡明。1.多元醇通路學說2.組織蛋白糖基化學說3.氧化應激4.血管因素

5.營養(yǎng)代謝物質(zhì)異常6.其他學說10整理ppt多元醇通路學說高血糖使通路活性增高，山梨醇和果糖不能分解，沉積于周圍神經(jīng)，導致神經(jīng)細胞滲透壓增高，細胞水腫及纖維變性壞死，葡萄糖↑↓醛糖還原酶↑山梨醇和果糖↑↓沉積周圍神經(jīng)組織↓組織細胞滲透壓增高↓神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘11整理ppt非酶糖基化使結(jié)構(gòu)和功能受損：高濃度葡萄糖可使神經(jīng)細胞內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化作用，軸突的逆行轉(zhuǎn)運出現(xiàn)障礙，干擾神經(jīng)細胞內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，導致軸突變性、萎縮，從而導致神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)和功能改變。非酶蛋白糖基化學說12整理ppt氧化應激

慢性高血糖、血脂紊亂等通過氧自由基和過氧化脂質(zhì)而損害神經(jīng)微循環(huán)。神經(jīng)細胞的氧化應激產(chǎn)生活性氧自由基對神經(jīng)元DNA、神經(jīng)蛋白等具有直接的損傷作用，減少神經(jīng)營養(yǎng)因子，從而影響神經(jīng)纖維的再生。13整理ppt

血管性缺血缺氧學說

神經(jīng)的營養(yǎng)血管，特別是小動脈和毛細血管的基底膜增厚，血管內(nèi)皮細胞增生，血管壁內(nèi)有脂肪和多糖類沉積，使血管管腔狹窄，導致低灌注。高血脂導致血液粘滯度增高，血小板活性增高，神經(jīng)內(nèi)營養(yǎng)血管易發(fā)生纖維蛋白和血小板聚集而堵塞。14整理ppt營養(yǎng)代謝物質(zhì)異常學說神經(jīng)生長因子(NGF)在血管生成及胰島的正常發(fā)育和功能的維持中具有一定的作用。人重組神經(jīng)生長因子(rhNGF)是目前唯一進行臨床研究的NGF，早期的臨床試驗發(fā)現(xiàn)NGF對糖尿病神經(jīng)病變具有一定的治療作用。15整理ppt營養(yǎng)代謝物質(zhì)異常學說血清高同型半胱氨酸水平與糖尿病神經(jīng)病變。其機理為高同型半胱氨酸血癥通過氧化應激以及一氧化氮而損傷微血管內(nèi)皮細胞，并影響同型半胱氨酸相關(guān)的維生素吸收而導致糖尿病神經(jīng)病變。16整理ppt營養(yǎng)代謝物質(zhì)異常學說脂代謝異常學說：糖尿病患者由于脂肪分解加速而利用率減慢，致血漿中游離脂肪酸、甘油三酯等明顯增加，過多的游離脂肪酸在施旺細胞（周圍神經(jīng)纖維的鞘細胞）積蓄從而導致神經(jīng)細胞的損害。17整理ppt糖尿病神經(jīng)病變的病理改變常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性18整理ppt危險因素年齡、病程、血糖水平腎功能相關(guān)的指標：尿白蛋白/肌酐、蛋白尿、肌酐（Scr）、24小時尿白蛋白排泄率（UAER）代謝因素：TG，LDL-C血壓吸煙、飲酒Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋慶芳等.中國老年學雜志2009;29:222-224;劉芳等.上海醫(yī)學2008;721-723;姚君厘等.上海預防醫(yī)學雜志2002;14(12):572-574;湯正義等.內(nèi)科理論與實踐2007;2(3):164-16719整理ppt分類發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷防治20整理ppt臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)癥狀遠端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進展緩慢；主要癥狀為肢端末梢的麻木、刺痛、感覺異常（蟻走感，燒熱感）、手套或襪套樣感覺過敏、乏力等，多累及下肢，對稱發(fā)生，癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，有時可見皮膚變薄，汗毛稀少，皮溫較低；遠端感覺異常或減退，包括對溫度，疼痛和振動感覺不良；腱反射正常或僅輕度減弱，運動功能基本完好，部分可出現(xiàn)遠端輕度無力。

21整理ppt臨床表現(xiàn)心血管自主神經(jīng)病變(CAN)

發(fā)病率高,臨床表現(xiàn)隱匿,預后差。典型的臨床表現(xiàn)包括:持續(xù)性心動過速:安靜時心率>90次/min,與副交感神經(jīng)損傷有關(guān);無癥狀性心肌缺血和無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭；直立性低血壓:該癥狀可輕可重,為晚期的交感神經(jīng)病變表現(xiàn);22整理ppt臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變可見于75%的糖尿病患者,病變可發(fā)生在從食道至直腸的消化道各個部位,主要表現(xiàn)與周圍和自主神經(jīng)損傷有關(guān),引起胃腸收縮的振幅、頻率和類型發(fā)生改變;包括:①食管返流征:腹脹、燒心;②胃輕癱、胃麻痹、腸麻痹和麻痹性腸梗阻:惡心、嘔吐、便秘;③腸激惹:腹瀉、大便失禁;④腹瀉、便秘交替存在;⑤慢性上腹痛:膽囊結(jié)石。

23整理ppt臨床表現(xiàn)

泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變糖尿病膀胱病變(DC)陽痿（ED）膀胱功能紊亂可見于糖尿病早期發(fā)生;呈隱襲性,其發(fā)生與病程有關(guān),表現(xiàn)為膀胱充盈感受損害、容量增加、收縮能力減弱,殘余尿增加,常可繼發(fā)尿路感染;24整理ppt臨床表現(xiàn)

汗腺與周圍血管病變及其它①出汗異常:半身皮膚干、涼、無汗,對側(cè)大量出汗;②血管的舒張與收縮幅度減少,血管運動緊張性減弱;③增加足部潰瘍發(fā)生率;25整理ppt分類發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷防治26整理ppt篩查感覺功能檢查

以下檢查兩項或以上陽性，篩查DPN敏感性達87%針刺痛覺溫度覺音叉振動覺（用128Hz的音叉，振動時置于病人的手指、足趾，以及骨隆起處，詢問有無振動的感受，注意感受的時限，兩側(cè)對比）10-g單絲壓力覺（使用的尼龍絲在彎曲時細絲的垂直壓力是10g。只有這樣才能保證檢查的有效性。當用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感。）踝反射

ADA推薦的5種篩查方法27整理ppt篩查方法

以下檢查兩項或以上陽性，篩查DPN敏感性達87%針刺痛覺溫度覺音叉振動覺（用128Hz的音叉，振動時置于病人的手指、足趾，以及骨隆起處，詢問有無振動的感受，注意感受的時限，兩側(cè)對比）10-g單絲壓力覺（使用的尼龍絲在彎曲時細絲的垂直壓力是10g。只有這樣才能保證檢查的有效性。當用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感。）踝反射

ADA推薦的5種篩查方法28整理ppt運動功能檢查

其他包括振動感覺閾值、定量感覺試驗、活組織檢查（腓腸神經(jīng)活檢可直接根據(jù)形態(tài)學改變判斷病變是否存在）積分體系MDNS密歇根糖尿病神經(jīng)病變評分法多倫多積分系統(tǒng)29整理ppt診斷輔助檢查

肌電圖神經(jīng)傳導速度NCV運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導速度減慢，神經(jīng)傳導潛伏期延長是診斷周圍神經(jīng)病變的金標準，主要反映大神經(jīng)纖維受累情況，陰性結(jié)果不能排除DPN。其他包括振動感覺閾值、定量感覺試驗、活組織檢查（腓腸神經(jīng)活檢可直接根據(jù)形態(tài)學改變判斷病變是否存在）30整理ppt診斷

1．糖尿病周圍神經(jīng)病變(1)明確的糖尿病病史。(2)在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。(3)臨床癥狀和體征(4)以下4項檢查中如果任1項異常則診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變:①踝反射異常(或踝反射正常，膝反射異常);②針刺痛覺異常;③振動覺異常;④壓力覺異常。需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變、腦梗死、格林－巴利綜合征（是常見的脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病。又稱急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎。臨床上表現(xiàn)為進行性上升性對稱性麻痹、四肢軟癱，以及不同程度的感覺障礙。腦脊液檢查，出現(xiàn)典型的蛋白質(zhì)增加而細胞數(shù)正常，又稱蛋白細胞分離現(xiàn)象），排除嚴重動靜脈血管性病變等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。31整理ppt診斷

2．糖尿病自主神經(jīng)病變:是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。(1)糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變，目前尚無統(tǒng)一診斷標準，檢查項目包括心率變異性、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等。(2)神經(jīng)源性膀胱的診斷，①病史:有糖尿病病史;②臨床表現(xiàn):癥狀主要表現(xiàn)為尿無力、尿潴留，體征為恥骨上觸診飽滿或充盈有包塊，叩診呈濁音;③理化檢查:B超檢查可見膀胱殘余尿量增加;尿流動力學檢查示最大尿流量;膀胱容量增大;膀胱收縮能力早期可見反射亢進，晚期則無反射、殘余尿量增加。膀胱壓力容積測定，逼尿肌無反射，多數(shù)患者膀胱內(nèi)持續(xù)低壓力。(3)其他糖尿病自主神經(jīng)病變，目前尚無統(tǒng)一診斷標準，主要根據(jù)相應臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷，多為排他性診斷。32整理ppt治療治療的目標為緩解癥狀及預防神經(jīng)病變的進展與惡化為了改善病人的生活質(zhì)量，只要能緩解自主神經(jīng)病變相關(guān)特殊癥狀的多種治療方法都是被推薦使用的 對于潛在的神經(jīng)損傷目前除了良好控制血糖外沒有其他特效療法可以有效治療，對于遠端對稱性多神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變采用有效的對癥治療是可行的33整理ppt

預防治療

控制血糖：優(yōu)化血糖控制；避免血糖波動控制相關(guān)危險因素：血脂、血壓、吸煙、過度酒精攝入ADAstatement.DiabetesCare.2005;28(4):956-962;2007中國糖尿病防治指南34整理ppt治療一、營養(yǎng)神經(jīng)：維生素B1、彌可保（甲基VitB12）,神經(jīng)節(jié)苷酯(施捷因,申捷)，肌醇。神經(jīng)生長因子，α-脂肪酸，γ-亞麻酸等二、抗氧化應激：抗氧化劑:硫辛酸(奧力寶，唐可停三、改善神經(jīng)營養(yǎng)血管障礙:前列腺素E1(凱時),胰激肽釋放酶(怡開),鈣離子拮抗劑促進神經(jīng)生長因子合成，減少神經(jīng)細胞的凋亡、促進神經(jīng)細胞的再生:西洛它唑(培達），丹參，己酮可可堿、巴曲酶等。四、改善代謝:醛糖還原酶抑制劑(唐林)35整理ppt治療甲鈷胺（彌可保）的作用機制蛋氨酸合成酶的輔酶促進卵磷脂的合成修復損傷的神經(jīng)，緩解麻木和疼痛彌可保針劑治療急性期癥狀療程3周-1個月彌可保片劑治療神經(jīng)損傷的療程3-6個月神經(jīng)節(jié)苷酯（GA）作用機制增強Na+-K+-ATP酶活性，提高依賴于Na+的肌醇攝入增強腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，促進神經(jīng)再生

36整理ppt前列地爾

前列地爾主要成分為前列腺素E具有抑制血小板聚集,抑制血栓素A生成,具有擴張外周血管及血管活性作用,可改善周圍神經(jīng)的血流供應,促使受損神經(jīng)功能的修復。其以脂微球為藥物載體,由于脂微球的包裹,前列地爾不易失活,且具有易于分布在受損血管部位的靶向特性,可改善周圍神經(jīng)的血流供應,促使受損神經(jīng)功能的修復。37整理ppt保護血血管內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)血管反應性舒張增加營養(yǎng)血管血流量增加Na+-K+-ATP酶活性恢復周圍神經(jīng)能量消耗通路糾正神經(jīng)肽類缺陷促進神經(jīng)纖維再生改善神經(jīng)傳導速度清除自由基減少自由基形成再生其他抗氧化劑奧力寶?氧化應激改善局部微環(huán)境代謝紊亂恢復病變神經(jīng)功能奧力寶?（α-硫辛酸）基于統(tǒng)一機制，針對發(fā)病基礎(chǔ)環(huán)節(jié)

是糖尿病周圍神經(jīng)病變對因治療新策略1.Diabetes，2000，49：1006-1015；2.InVivo,2000,14:327-330；3.Hypertension,2002,39:303-30738整理ppt對癥治療

糖尿病膀胱治療１）鼓勵病人定時排尿２）按摩下腹局部幫助排尿３）膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿（10～20mg，tid），可以加強排尿肌功能４）抗生素預防泌尿系感染5）必要時導尿或行恥骨上膀胱造瘺胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變胃輕癱少食多餐，可應用嗎丁啉、胃復安、莫沙比利等促胃腸動力藥；改善胃排空和結(jié)腸運動功能。腹瀉或便秘可以對癥治療可用易蒙停；福松等，應間斷小量應用止痛常用的止痛藥物有三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥如利多卡因、卡馬西平等；此外，降鈣素皮下注射也具有止痛的作用。辣椒素霜劑局部涂用療效較好39整理ppt預后DM神經(jīng)病變診斷確立后，控制血糖是影響預后的重要環(huán)節(jié)，某些早期癥狀經(jīng)正確治療糖尿病后，一般即可恢復正常肢體或軀干單神經(jīng)病、動眼或外展神經(jīng)麻痹經(jīng)治療后，大多數(shù)患者癥狀可在3個月左右緩解與其它原因神經(jīng)病變比較，恢復更緩慢，后遺癥更多40整理ppt中醫(yī)中醫(yī)本病屬血痹、痿癥范疇發(fā)病本病為消渴日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，痹阻脈絡所致，屬本虛標實。病位在脈絡，內(nèi)及肝脾腎等臟腑。41整理ppt中醫(yī)病機中醫(yī)本病屬血痹、痿癥范疇發(fā)病本病為消渴日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，痹阻脈絡所致，屬本虛標實。病位在脈絡，內(nèi)及肝脾腎等臟腑。42整理ppt中醫(yī)病機1.1陰虛為本，燥熱為標消渴始動病機，加之病情纏綿難愈，久病損腎傷陰。陰虛與燥熱往往互為因果，陰虛則燥熱內(nèi)生，燥熱則耗損陰液;由于陰陽互根互用，病程日久，可陰傷氣耗，陰損及陽，導致氣陰兩虛或陰陽兩虛。更有雖已患消渴，仍不節(jié)飲食、勞欲過度，或七情過極，更使陰液大耗，燥熱更甚。43整理ppt中醫(yī)病機1.2臟腑失常，筋肉失養(yǎng)《靈樞·五變》:“五臟皆柔弱者，善病消癉。”諸多醫(yī)家認為病變多累及肺、脾、胃、肝、腎，其中腎為關(guān)鍵。肺為水之上源，主宣肅，如肺燥陰虧，津液不足，或津液失于輸布，則皮毛失于濡潤;脾主運化、主四肢，脾胃為后天之本，脾虛則氣血生化不足、肢體無主;胃熱則灼傷肺津，燥熱由生;腎之陰陽為一身陰陽之根本，腎陰不足，火炎灼肺傷胃，且肝失涵養(yǎng)，肝主筋的功能不足，故肢體活動不利;脾腎虧虛，水濕停留，泛濫肌膚，可導致水腫等發(fā)生。44整理ppt中醫(yī)病機1.3痰濕毒瘀，內(nèi)邪阻絡久病導致的內(nèi)邪，如肺失宣肅，津液不得輸布，聚而為痰；脾失健運，清濁不分，濁氣當降不降，停留成飲;腎不主水，或火不生土，導致水液不能運化，水濕停留，痰濁乃成，流遍肢體。內(nèi)邪伏留，阻礙氣機，均可導致氣機不暢，甚則瘀血阻滯;如陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，熱結(jié)血瘀，或陰損及陽，陽虛寒凝血瘀。同時，糖毒也是十分重要的致病因素。狹義的糖毒是指體內(nèi)升高的血糖，廣義的糖毒則包括由于高血糖誘發(fā)的火熱毒、瘀毒、痰毒、濕毒、濁毒等毒邪。所以諸多醫(yī)家十分重視瘀血在該病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用。瘀血阻滯經(jīng)脈，則手足麻木、疼痛、肌膚麻木不仁。45整理ppt辨證論治46整理ppt氣虛血瘀證47整理ppt陰虛血瘀證48整理ppt痰瘀阻絡證49整理ppt肝腎虧虛證50整理ppt脾胃泄瀉(1)脾氣虛弱、清陽不升證:泄瀉日久不愈，食油膩泄瀉加重，面色萎黃，神疲乏力，舌淡苔白，脈細弱。治以參苓白術(shù)散加減。若久瀉中氣下陷者，可以補中益氣湯加減;若濕濁偏重者，可以胃苓湯加減。(2)脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛證:腸鳴腹瀉、形寒肢冷、腰膝酸軟、舌淡苔白脈沉無力。治以四神丸加減。便秘(1)氣虛便