抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則終稿

抗菌藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則解讀典型病例患者，男，50歲，因肝內(nèi)外膽管結(jié)石入某醫(yī)院行手術(shù)治療。手術(shù)前無發(fā)熱，血常規(guī)（-），手術(shù)后先后使用環(huán)丙沙星、頭孢曲松12天預(yù)防感染，手術(shù)后第9天出現(xiàn)水樣腹瀉，伴腹痛、腹脹，每日8~10次，體檢腹部軟，全腹輕度壓痛，無包塊，體溫37.8℃，血WBC8×10*9/L，肝功正常，尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)WBC0~3/HP，服用氟哌酸，思密達(dá)，黃連素等效果不佳，服用易蒙停后略好轉(zhuǎn)，數(shù)天后再次復(fù)發(fā)。行結(jié)腸鏡檢查后擬診為抗菌藥物所致偽膜性結(jié)腸炎(現(xiàn)在認(rèn)為是脆弱桿菌感染，可用甲硝唑或萬古霉素治療)，經(jīng)用萬古霉素治療后痊愈。

典型病例分析：患者手術(shù)后應(yīng)用多種抗菌藥物達(dá)12天，術(shù)后無感染征象的情況下，應(yīng)用頭孢類及氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物預(yù)防感染，由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用使腸道內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致了偽膜性腸炎的發(fā)生。

背景抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在無指征的預(yù)防用藥無指征的治療用藥品種選擇錯(cuò)誤劑量選擇錯(cuò)誤給藥途徑不合理給藥次數(shù)不合理療程不合理相關(guān)不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生率增加細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用大幅增加目的提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全減少細(xì)菌耐藥性降低醫(yī)藥費(fèi)用主要內(nèi)容第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則——必須遵循第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理——應(yīng)當(dāng)遵循第三部分各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)——供參考第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 ——供參考抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下三方面：用不用抗菌藥物－應(yīng)用指征選用何種抗菌藥物采用何種給藥方案抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則治療性應(yīng)用的基本原則預(yù)防性應(yīng)用的基本原則在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則治療性應(yīng)用的基本原則

應(yīng)用指征診斷為細(xì)菌性感染者，由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。治療性應(yīng)用的基本原則選用何種抗菌藥物根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物

病原不明者根據(jù)患者的發(fā)病情況、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排出）治療性應(yīng)用的基本原則采用何種給藥方案給藥劑量：按抗菌藥物的治療劑量范圍給藥重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免。給藥次數(shù)：PK/PD療程：體溫正常，癥狀消退72~96h，特殊疾病例外治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一藥物不能有效控制的重癥感染，如敗血癥。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)用使毒性大的藥物劑量減少預(yù)防性應(yīng)用基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用藥指征預(yù)防一種或兩種特定病原菌引起的感染，預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，反之不用，(免疫缺陷者)不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等預(yù)防性應(yīng)用基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染預(yù)防性應(yīng)用基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能,決定是否用藥清潔手術(shù)清潔－污染手術(shù)污染手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用基本原則清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用藥。清潔-污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

預(yù)防性應(yīng)用基本原則清潔手術(shù)預(yù)防用藥適用于：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換；高齡或免疫缺陷者等高危人群。預(yù)防性應(yīng)用基本原則外科預(yù)防應(yīng)用選擇何種藥物：視預(yù)防目的而定。預(yù)防術(shù)后切口感染－針對(duì)金葡菌選用預(yù)防手術(shù)部位或全身性感染－依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用選用的藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。

預(yù)防性應(yīng)用基本原則采用何種給藥方案：術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，清潔手術(shù),手術(shù)時(shí)間較短(<2h)，術(shù)前用藥一次即可,超過3h,或失血量>1500ml，術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和結(jié)束后4h，總用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別可延長(zhǎng)至48h。

預(yù)防性應(yīng)用基本原則清潔-污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間合理性調(diào)查2006年11月6-11月27日出院病歷，隨機(jī)抽取外科病歷561份，預(yù)防用藥485份，檢查指標(biāo)為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間合理性，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)分析判斷，切口類型病歷數(shù)合理病歷數(shù)合格率（%）全部485449.07Ⅰ34433

9.59Ⅱ135

96.67山東大學(xué)齊魯醫(yī)院外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間合理性調(diào)查

主要存在問題圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)術(shù)前不用術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物者258例,占不合理情況的64.63%;手術(shù)超過3h未用抗菌藥物者72例，占不合理情況的16.33%;手術(shù)未超過3h使用抗菌藥物者70例，占不合理情況15.87%;術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)者共365例，占不合理情況的82.77%，平均用藥天數(shù)為5.74天，最長(zhǎng)者達(dá)13天抗菌藥物在特殊病理、生理狀況

患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用選用及給藥方案調(diào)整：主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減（表1）。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整（表2）腎毒性抗菌藥物應(yīng)避免用于腎功減退者，確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功減退程度減量給藥，療程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功（表3）。腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用(表1)抗菌藥物

腎功能減退時(shí)的應(yīng)用

紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素

氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林

頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦

氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦

氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液

可應(yīng)用，按原治療量或略減量

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用(表2)抗菌藥物

腎功能減退時(shí)的應(yīng)用

青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩

頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶

頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧沙星加替沙星環(huán)丙沙星

磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺

可應(yīng)用，治療量需減少腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用(表3)抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素

萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑

避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案(注：

需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率或可自血肌酐值計(jì)算，調(diào)整給藥劑量或給藥間期。）四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用

肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用藥物的選用及劑量調(diào)整需考慮肝功能減退對(duì)藥物體內(nèi)過程的影響程度及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性主要由肝臟清除的藥物:清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生-可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，清除減少，可致毒性反應(yīng)的發(fā)生-避免使用.氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。如經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如氨基糖苷類肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素多數(shù)喹諾酮類按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能呈生理性減退，按一般常用量使用主要經(jīng)腎排出的藥物時(shí)，藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生不良反應(yīng)。接受主要自腎排出的藥物時(shí)，按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。必須使用者,應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除功能較差.應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素，氯霉素等。確有應(yīng)用指征，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，否則,不可選用上述藥物。避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（表）新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（表）抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，藥物與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離藥物濃度升高磺胺藥腦性核黃疸替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類和萬古霉素腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高磺胺藥及呋喃類

溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類，萬古霉素和去甲萬古霉素：有明顯耳、腎毒性，盡量避免應(yīng)用,必須應(yīng)用者,嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類：對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于18歲以下未成年人。妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響，對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，應(yīng)避免應(yīng)用（表）

；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用的危險(xiǎn)性分類

FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性

β-內(nèi)酰胺類多數(shù)碳青霉烯類

多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇

甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性

亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多

氨基糖苷類、四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益

奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林美國(guó)FDA按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時(shí)參考哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用使用抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％乳汁中分泌量較高的藥物，氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、甲氧芐啶、甲硝唑等。避免應(yīng)用的藥物:氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素類、磺胺藥等

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

分為三類1.非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用：療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果藥物；新上市的藥物；其療效或安全性的臨床資料較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院抗菌藥物使用分級(jí)表(第六版)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理輕度與局部感染-首先選用非限制使用藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用藥物敏感-選用限制使用藥物；特殊使用藥物-從嚴(yán)控制抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。謝謝！考試題1.抗菌藥物用于治療一般感染時(shí)，療程宜用至體溫正常、癥狀消退后()A24小時(shí)B24～48小時(shí)C48～72小時(shí)D72～96小時(shí)2.老年患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按（）給藥A2/3～1/2B1/3～1/2C正常治療量D1/33.關(guān)于外科手術(shù)預(yù)防用藥以下說法不正確的為()

A清潔手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，可考慮預(yù)防用藥B清潔-污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。C異物植入手術(shù)不需預(yù)防用藥D高齡或免疫缺陷者等高危人群接受清潔手術(shù)時(shí)需預(yù)防用藥

4.接受清潔手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前（）給予抗菌藥物預(yù)防手術(shù)切口感染。

A24小時(shí)B0.5-2小時(shí)C12-24小時(shí)D0.5-3小時(shí)5.關(guān)于內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥以下說法不正確的為()

A預(yù)防一種或兩種特定病原菌引起的感染可能有效；B預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；C對(duì)免疫缺陷者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；D普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用

6.下列藥物中，肝功能減退者應(yīng)避免應(yīng)用的是（）

A萬古霉素B磺胺藥C頭孢曲松D環(huán)丙沙星7.患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，處方需（）簽名A住院醫(yī)師B主治醫(yī)師C副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師8.妊娠期患者感染時(shí)可選用的抗菌藥物有（）A喹諾酮類B萬古霉素C氨基糖苷類D頭孢菌素類9.接受清潔手術(shù)患者，若手術(shù)時(shí)間超過（），或失血量大于（），可在術(shù)中追加給予抗菌藥物

A3h1500mlB3h1000mlC4h1500mlD2h1000ml10.患者接受清潔手術(shù)時(shí)，預(yù)防使用抗菌藥物總的時(shí)間不超過（）

A24hB48hC72hD96h1D2A3C4B5C6B7C8D9A10B第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長(zhǎng)度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長(zhǎng)度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）