兒科臨床-支氣管肺炎的診療

支氣管肺炎

Bronchopneumonia2023/9/41/46內(nèi)容提要概述分類支氣管肺炎病因病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療幾種不同病原體所致的肺炎2/46教學(xué)基本要求了解小兒肺炎的分類。掌握小兒支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療。熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥。掌握幾種不同病原體所致支氣管肺炎的臨床特點(diǎn)。3/462023/9/4概述兒童時(shí)期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)；四季均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春及氣候驟變時(shí)；有基礎(chǔ)疾病或年齡小者,易重癥,易并發(fā)癥。4/462023/9/4病因病原體：細(xì)菌、病毒易感因素：免疫低下、先心誘因：氣候突變、通風(fēng)不暢5/462023/9/4病理大葉性肺炎小葉性肺炎（支氣管肺炎）間質(zhì)性肺炎病因病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎非感染性：吸入性肺炎、過敏性肺炎等病程急性：<1月遷延性：1~3月慢性：>3月病情輕癥重癥臨床表現(xiàn)典型非典型肺炎發(fā)生的地點(diǎn)社區(qū)獲得性（CAP）醫(yī)院獲得性（HAP）6/46-臨床上如果病原體明確，按病因分類，否則按病理或其他方法分類。分類2023/9/4年齡是兒童CAP病原診斷最好的提示

-不同年齡組CAP病原情況年齡常見病原3周至3月齡沙眼衣原體；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型；肺炎鏈球菌、百日咳桿菌、金黃色葡萄球菌4月齡至5歲呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌；肺炎支原體；結(jié)核分枝桿菌5歲至青少年肺炎支原體；肺炎衣原體；肺炎鏈球菌；結(jié)核分枝桿菌7/462023/9/4臨床表現(xiàn)主要癥狀發(fā)熱：熱型不定咳嗽：較頻繁氣促全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐體征呼吸增快：40-80次/分鼻扇呼吸困難發(fā)紺肺部啰音8/462023/9/4輔助檢查—血常規(guī)檢查項(xiàng)目結(jié)果參考范圍檢查項(xiàng)目結(jié)果參考范圍紅細(xì)胞5.034.09-5.74*1012/L白細(xì)胞9.453.97-9.15*109/L血紅蛋白137131-172g/L中性粒細(xì)胞75.750-70%紅細(xì)胞壓積41.638-50.8%淋巴細(xì)胞12.320-40%血小板24985-303*109/LCRP19.10-10mg/L2023/9/49輔助檢查—血?dú)夥治鰴z查項(xiàng)目結(jié)果參考范圍pH7.367.35-7.45乳酸1.100.5-2.2mmol/L二氧化碳分壓3935-45mmHg氧分壓2580-100mmHg標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根2121.4-27.3mmol/L實(shí)際碳酸氫根2221.3-24.8mmol/LBE-3.4-3-+3mmol/L氧飽和度4291-99%2023/9/410輔助檢查—支原體抗體檢查項(xiàng)目結(jié)果參考范圍肺炎支原體抗體<1:80陰性<1:802023/9/411輔助檢查—呼吸道病毒檢測(cè)檢查項(xiàng)目結(jié)果參考范圍甲型流感病毒陰性陰性乙型流感病毒陰性陰性呼吸道合胞病毒陰性陰性腺病毒陰性陰性副流感病毒I型陰性陰性副流感病毒II型陰性陰性副流感病毒III型陰性陰性2023/9/412輔助檢查—胸片13/462023/9/4輔助檢查—CT14/462023/9/4病理肺組織充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主細(xì)菌性肺炎

以肺泡炎癥為主，間質(zhì)病變較少病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡15/46臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時(shí)并存2023/9/4病理生理病原體支氣管粘膜充血、水腫官腔狹窄，甚至閉塞肺氣腫，肺不張通氣功能障礙缺O(jiān)2CO2潴留呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變肺泡壁充血、水腫、肺泡內(nèi)充滿炎癥滲出物換氣功能障礙毒素毒血癥16/46重癥肺炎的臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎、心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹、消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病其他---DIC、SIADH（抗利尿激素異常分泌綜合征）17/462023/9/4肺炎合并心衰安靜狀態(tài)下呼吸突然加快>60次/分；安靜狀態(tài)下心率突然增快>180次/分；突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張；肝臟迅速增大；少尿或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。注：1、2、3項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋2023/9/418/46并發(fā)癥膿胸（empyema)：表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語顫減弱，叩濁，呼吸音減弱；；膿氣胸(pyopneumothrorax)：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele)：細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大，破裂而形成肺大皰；2023/9/419/46肺膿腫示意圖2023/9/420/46膿胸示意圖2023/9/421/46膿氣胸示意圖2023/9/422/46肺大皰示意圖2023/9/423/46正常胸片支氣管肺炎2023/9/424/46大葉性肺炎正常胸片2023/9/425/46間質(zhì)性肺炎正常胸片2023/9/426/46膿氣胸正常胸片2023/9/427/46肺膿腫正常胸片2023/9/428/46診斷(一)臨床表現(xiàn)(二)X線(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

(血常規(guī)、血培養(yǎng)、咽拭或痰培養(yǎng)、

病毒分離、血清學(xué)測(cè)定)2023/9/429/46鑒別診斷(一)支氣管炎(二)支氣管異物(三)支氣管哮喘(四)肺結(jié)核2023/9/430/46治療一般治療及護(hù)理抗感染治療原則根據(jù)不同病原菌選擇抗菌藥物用藥時(shí)間抗病毒治療對(duì)癥治療氧療氣道管理其他31/462023/9/4治療糖皮質(zhì)激素治療作用指征并發(fā)癥及并存癥的治療合并心衰合并中毒性腦病膿胸和膿氣胸32/462023/9/4幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎肺炎鏈球菌肺炎（略）金黃色葡萄球菌肺炎革蘭氏陰性桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎2023/9/433/461、呼吸道合胞病毒性肺炎

RespiratorySyncytialVirusPneumonia臨床特點(diǎn):主要以>6月、肥胖型嬰兒多見；發(fā)病有流行病學(xué)特點(diǎn)；發(fā)熱一般不太高，初期表現(xiàn)多為上感；咳嗽與喘憋同時(shí)發(fā)生、出現(xiàn)較早，多為陣發(fā)性干咳和發(fā)作性喘憋；外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正常。2023/9/434/46臨床特點(diǎn)：流行病學(xué)：年齡、季節(jié)、地域6月~2歲嬰幼兒多見起病急、高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呈稽留熱；全身中毒癥狀：出現(xiàn)早、重青紫、缺氧癥狀明顯;病程第3~6天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如面色蒼白或發(fā)灰、萎糜、嗜睡或煩燥交替。呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，而體征出現(xiàn)晚；喘憋出現(xiàn)晚在病程第2周日見加重、啰音出現(xiàn)晚，一般在第3~7天以后出現(xiàn)，且消失快2、腺病毒肺炎

AdenovirusPneumonia2023/9/435/46胸部X線X線片上改變?cè)缬诜尾矿w征大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個(gè)大葉病灶吸收較慢，需要數(shù)周或數(shù)月多臟器受累心血管系統(tǒng)：心肌損害，心力衰竭多見網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)：肝脾腫大/皮疹；消化系統(tǒng)等2023/9/436/46臨床特點(diǎn)：年齡起病急驟，發(fā)展迅速全身中毒癥狀重高熱、面色蒼白、氣促、納呆,腹脹等,易發(fā)生并發(fā)癥膿胸、膿氣胸、肺大泡、縱膈氣腫、皮下氣腫肺部體征出現(xiàn)早4、金黃色葡萄球菌肺炎

StaphylococcalAureusPneumonia2023/9/437/46胸部X線及病原學(xué)檢查臨床與胸片不一致、變化迅速多變、吸收緩慢可有皮疹皮膚有時(shí)出現(xiàn)猩紅熱或蕁麻疹樣皮疹。局限能力低下者，可播散成敗血癥和其他臟器的遷徙性化膿性病灶。對(duì)抗菌素耐藥性強(qiáng)，病程較長(zhǎng)，常在3~4周以上。2023/9/438/46革蘭陰性桿菌肺炎

Gram-negativeBacillaryPneumonia,GNBP以流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯桿菌為多、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；病情呈亞急性，但全是中毒癥狀明顯；病情較重、治療困難，預(yù)后較差；肺部表現(xiàn)明顯、并發(fā)癥多；X線表現(xiàn)多樣。2023/9/439/46支原體肺炎

MycoplasmaPneumonia臨床特點(diǎn)年齡，季節(jié)多見于年長(zhǎng)兒及青年，近年發(fā)現(xiàn)小嬰兒患者亦不少。起病多緩慢，伴發(fā)熱咳嗽劇烈，可呈百日咳樣咳嗽，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)肺部體征不明顯：征癥不符，為本病特點(diǎn)之一可有肺外表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心臟受累、皮膚受累、肌肉及關(guān)節(jié)2023/9/440/46胸部X線肺門陰影增濃間質(zhì)性肺炎大片均勻?qū)嵶冎夤芊窝赘淖優(yōu)楸憩F(xiàn)治療：一般抗生素?zé)o效，只有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。2023/9/441/46衣原體肺炎

ChlamydialPneumonia沙眼衣原體肺炎：6月以下嬰兒為主起病緩慢、咳嗽頻繁，酷似百日咳，多伴結(jié)膜炎，多無熱X線呈彌漫性間質(zhì)性和過度充氣改變肺部體征和X線持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)肺炎衣原體5歲以上兒童多見癥狀輕、發(fā)病隱匿，體