ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件

ICU患者營(yíng)養(yǎng)篩查及管理ICU患者營(yíng)養(yǎng)篩查及管理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉發(fā)展于20世紀(jì)下半葉

60年代末，

StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU

Today

對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)

營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩Today

對(duì)

Today

對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)過(guò)剩不足Today

對(duì)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。

重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝受損，可能因有或無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)更好或更差的臨床結(jié)局

2006年ESPEN的概念2006年ESPEN的概念流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足）住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足）住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改創(chuàng)傷感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素）

細(xì)胞因子產(chǎn)生增加（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）

交感神經(jīng)高度興奮（兒茶酚胺大量釋放）

促分解代謝激素>合成激素（糖皮質(zhì)激素胰高血糖素甲狀腺素）高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）糖原分解加速糖異生增強(qiáng)，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象

血糖升高谷氨先胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞

結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動(dòng)員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解

強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）營(yíng)養(yǎng)不良細(xì)胞因子產(chǎn)生增加交感神經(jīng)高度興奮促分解代謝激素>合成激素高分危重病人代謝特點(diǎn)與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變?cè)谶@種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂危重病人代謝特點(diǎn)與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)早期側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無(wú)進(jìn)食和吞咽困難、味嗅覺(jué)異常、腹脹腹瀉等人體測(cè)量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)（DH）≥5mmT細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)（DH）≥5mm危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、簡(jiǎn)便方法，決定是否需要制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)評(píng)定由營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用2006年ESPEN的概念與定義危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基于機(jī)體本身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營(yíng)養(yǎng)代謝及功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并籍此判斷有無(wú)進(jìn)一步發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件篩查對(duì)象所有住院患者入院時(shí)

NRS2002“完全使用和不完全使用”標(biāo)準(zhǔn)

18歲

90歲住院過(guò)夜以上次日8時(shí)前未進(jìn)行手術(shù)者神志清楚愿意接受評(píng)定的患者

每個(gè)病例評(píng)估僅需3～5分鐘危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估篩查對(duì)象所有住院患者入院時(shí)每個(gè)病例評(píng)估僅需3～5分鐘危重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）-初篩營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）-初篩首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：

BMI是否<20.5

近3個(gè)月是否有體重下降過(guò)去一周是否有攝食減少是否有嚴(yán)重疾病（如需ICU治療）

如果有任何一項(xiàng)為是就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復(fù)篩查一次危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）-終篩營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）-終篩第二次篩查－NRS總評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分＋年齡評(píng)分（若70歲以上加1分）=總評(píng)分危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估第二次篩查－NRS總評(píng)分危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估疾病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)需要量增加沒(méi)有：0分正常營(yíng)養(yǎng)量輕度：1分營(yíng)養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營(yíng)養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營(yíng)養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查——疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)需要量增加沒(méi)有：0分正常營(yíng)養(yǎng)量輕度：1分營(yíng)養(yǎng)危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查—營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減的評(píng)定0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％＊3項(xiàng)問(wèn)題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查—營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減的評(píng)定0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕總評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系總評(píng)分

3分者重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持＊總評(píng)分<3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定復(fù)查的結(jié)果

3分，即制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃

危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估總評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS

3分血漿白蛋白<30g/l(沒(méi)有明確的肝、腎功能障礙)危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的可行性或時(shí)機(jī)危重病人又存在不利于營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負(fù)擔(dān)存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時(shí)，更要了解病人能否接受營(yíng)養(yǎng)支持的可行性營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的可行性或時(shí)機(jī)危重病人又存在不利于營(yíng)養(yǎng)與代謝支營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的可行性或時(shí)機(jī)經(jīng)過(guò)短時(shí)間的復(fù)蘇（24-48小時(shí)），生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復(fù)組織氧合改善水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過(guò)初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定臨床無(wú)大出血情況；營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的可行性或時(shí)機(jī)經(jīng)過(guò)短時(shí)間的復(fù)蘇（24-48小時(shí)665665ICU患者營(yíng)養(yǎng)課件危重病人能量補(bǔ)充原則重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害危重病人能量補(bǔ)充原則重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述危重病人營(yíng)養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無(wú)法耐受EN。TPN給我們喘息的機(jī)會(huì)，但最終想辦法是如何使用EN。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegu營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人應(yīng)用指征一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。胃腸道僅能接受部分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。應(yīng)用指征一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)的補(bǔ)充微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物碳水化合物葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)PN時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)過(guò)多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等碳水化合物葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋脂肪乳劑脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國(guó)CDC推薦指南指出：含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)脂肪乳劑脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入脂肪乳劑長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加脂肪乳劑長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/氨基酸/蛋白質(zhì)重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN

高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化氨基酸/蛋白質(zhì)重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-水、電解質(zhì)的補(bǔ)充對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時(shí)水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷水、電解質(zhì)的補(bǔ)充對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為維生素與微量元素

維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)維生素與微量元素維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)多項(xiàng)臨床研究得出腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

多項(xiàng)2級(jí)臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施（如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑經(jīng)口管飼鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ中國(guó)重癥加強(qiáng)治療經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h

宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達(dá)到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式分次給予：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45°

頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)通常需要每6h后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。重癥病人普遍存在什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）逐步過(guò)渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí).“中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)”專家小組.2006什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述

代謝調(diào)理與免疫營(yíng)養(yǎng)

代謝調(diào)理與免疫營(yíng)養(yǎng)免疫營(yíng)養(yǎng)免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。免疫功能概括為三個(gè)方面：一是細(xì)胞的防御功能(cellulardefencefunction)二是局部或全身的炎癥反應(yīng)(localorsystemicesponse)三是腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)。免疫營(yíng)養(yǎng)免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)谷氨酰胺是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用添加Gln的腸外營(yíng)養(yǎng)能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費(fèi)用另一些臨床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率Gln補(bǔ)充應(yīng)遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天甲攜來(lái)一本亮色書谷氨酰胺是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的谷氨酰胺的重要作用增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮保護(hù)腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)谷氨酰胺的重要作用增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患谷氨酰胺

接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺

靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。谷氨酰胺接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺精氨酸添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。參與蛋白質(zhì)合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能使機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力提高促進(jìn)生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用對(duì)創(chuàng)傷病人的腸道補(bǔ)充精氨酸的研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時(shí)間，并具有降低ICU住院時(shí)間的趨勢(shì)。一般認(rèn)為靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補(bǔ)充量一般10～20g/d精氨酸添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。精氨酸推薦意見6：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級(jí)）多項(xiàng)臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加嚴(yán)重感染患者的病死率臨床應(yīng)用中，應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用精氨酸推薦意見6：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B魚油下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定魚油下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)魚油對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后但目前尚無(wú)魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。魚油對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥生長(zhǎng)激素促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡提高呼吸肌力量，縮短呼吸機(jī)撤離時(shí)間促進(jìn)創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合rhGH促進(jìn)重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能嚴(yán)重感染和應(yīng)激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加rhGH用于惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持需持謹(jǐn)慎態(tài)度生長(zhǎng)激素促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡生長(zhǎng)激素渡過(guò)急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素。創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素。生長(zhǎng)激素渡過(guò)急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑吸收及改善營(yíng)養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)氮平衡的改善速度(g/day)短肽對(duì)氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑吸收及改善營(yíng)養(yǎng)狀況短肽游離整蛋白不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素*指>550mOsmol/L范輝，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑及特點(diǎn)。Downloadedfrom/upload/2006613831957342.doconAugust25th,2008.滲透壓過(guò)高*會(huì)導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉及相關(guān)水及電解質(zhì)不足等不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmo不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離氨基酸制劑每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺的含量(g)每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺含量，百普系列比游離氨基酸制劑多49%BasedoninformationfromAmino-acid/Peptisorbpackageinsert不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義中國(guó)重癥強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過(guò)分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無(wú)張力其他疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒅饕獌?nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與需要量ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持基本概述

ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理

ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理

預(yù)期目標(biāo)

①發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降或清除②未發(fā)生感染

③接受EN、PN期間未訴不舒適

④接受EN期間排便習(xí)慣正常，未出現(xiàn)腹瀉，未發(fā)生與留置喂