醫(yī)院處方集(創(chuàng)二甲資料)

化學藥品和生物制品化學藥品和生物制品#化學藥品和生物制品總論一、關(guān)于處方的管理規(guī)定本規(guī)定系依據(jù)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部第53號令于2007年2月14日發(fā)布)中的有關(guān)規(guī)定編寫。處方(preScription),是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對,并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括門診處方和醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方除作為患者用藥的憑證外,尚具有經(jīng)濟和法律意義,可作為藥品消耗數(shù)量和藥費收入金額的原始記載文件,在遇有法律問題時也可作為證據(jù)使用。各種處方應(yīng)《處方管理辦法》規(guī)定的保存期限和銷毀手續(xù)進行管理。醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方書寫規(guī)則患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整,并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚,不得涂改；如需修改,醫(yī)師須在修改處再次簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文通用名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格,用法、用量要準確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應(yīng)當填寫實足年齡,新生兒、嬰幼兒寫日、月齡,必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方,也可以開具一張?zhí)幏?中藥飲片應(yīng)當單獨開具處方。開具西藥、中成藥處方,每一種藥品應(yīng)當另起一行,每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,特殊情況需要超劑量使用時,應(yīng)當注明原因并再次簽名。除特殊情況外,應(yīng)當注明臨床診斷。開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章,應(yīng)當與院內(nèi)醫(yī)務(wù)處及藥學部門留樣備查的式樣相一致,不得任意改動,否則應(yīng)當重新登記留樣備案。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(“g)、納克(ng)為單位容量以升(L)、毫升(ml)、微升(ul)為單位；國際單位(IU)、單位(U)。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位,注射劑以支、瓶為單位,應(yīng)當注明含量。處方開具規(guī)則醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù),制定本機構(gòu)的藥品處方集。醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱,以及由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱。開具院內(nèi)制劑處方時醫(yī)師應(yīng)當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的,由開具處方的醫(yī)師注明有效期限,但有效期最長不得超過3日。醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時,應(yīng)當同時打印出紙質(zhì)處方,其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時,應(yīng)當核對打印的紙質(zhì)處方,無誤后發(fā)給藥品,并將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳?。各種藥品處方的限量及要求(1)普通藥品：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況,列方用量可適當延長.但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品：醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量,應(yīng)當嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。開具醫(yī)療用毒性藥品,每張?zhí)幏絼┝坎坏贸^：日極量(西藥只限開制劑,不得開原料)。麻醉藥品及精神藥品醫(yī)師應(yīng)當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?開具麻醉藥品、第一類精神藥品和第二類精神藥品的處方。門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當留存下列材料復(fù)印件：：二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件。為患者代辦人員身份證明文件。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢?、緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。其他劑型．每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢?、緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌甲酯用于治療兒童多動癥時．每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品，一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑．每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控、緩釋制劑．每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為1次常用量，僅限于2級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為1次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。④醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。（四）處方調(diào)劑規(guī)則1．具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。2．藥師應(yīng)當憑醫(yī)師處方凋劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。3．藥師應(yīng)當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。4．藥師應(yīng)當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。5?藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：①規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；②處方用藥與臨床診斷的相符性；③劑量、用法的正確性，④選用劑型與給藥途徑的合理性；⑤是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；⑥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；⑦其他用藥不適宜情況。6．藥師審核處方后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。7?藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性。對臨床診斷。8?藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。9?藥師應(yīng)當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。10.藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。（五）處方監(jiān)督管理規(guī)則1?醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對本機構(gòu)處方開具、調(diào)劑和保管的管理。2?醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度。3?未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。4?未取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。5?處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)主要負責人批準、登記備案?方可銷毀。6．醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對藏消耗量進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。二、藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測本文系依據(jù)《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局審議通過，于2004年3月4目以國家食品藥品監(jiān)督管理局局令第7號發(fā)布）有關(guān)內(nèi)容編寫。（一）慨述藥品不良反應(yīng)（adversedrugreaction,ADR）:是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。藥品不良事件（adversedrugevent,ADE）:是指藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件,該事件井非一定與該藥有因果關(guān)系。在相關(guān)性沒有弄清之前,它只能算一個不良事件,等待進一步研討,對事件是否為藥物不良反應(yīng)進行肯定或否定。新的藥品不良反應(yīng):是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。4?嚴重藥品不良反應(yīng)：是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：①引起死亡；⑦致癌、致畸、致出生缺陷；③對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；④對器官功能產(chǎn)生永久損傷；⑤導(dǎo)致住院或住院時間延長。5?藥品不良反應(yīng)發(fā)生率：根據(jù)國際醫(yī)學科學組織委員會（CIOMS）推薦，不良反應(yīng)按其發(fā)生率分為十分常見、常見、少見、偶見、罕見、十分罕見6級。上們的發(fā)生率分別如下：十分常見〉10%，常見為2%一10%，少見為1%一2%，偶見為0.1%一1%，罕見為0.01%一0.1%，十分罕見0.01％。為保證公眾用藥安全，國家實行藥品不良反應(yīng)報告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報告所發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)報告的內(nèi)容和統(tǒng)計資料是加強藥品監(jiān)督管理、指導(dǎo)合理用藥的依據(jù)，不作為醫(yī)療事故、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。（二）報告與監(jiān)測藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程。2?藥品不良反應(yīng)實行逐級、定期報F告制度，必要時可以越級報告。藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須指定專（兼）職人員負責本單位生產(chǎn)、經(jīng)營、使用藥品的不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細記錄、調(diào)查、分析、評價、處理，并填寫《藥品不良反應(yīng)／事件報告表》，每季度集中向所在地的省、自治區(qū)、贏轄市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告.其中新的或嚴重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)報告，死亡病例須及時報告?！端幤凡涣挤磻?yīng)／事件報告表》的填報內(nèi)容應(yīng)真實、完整、準確。新藥監(jiān)測期內(nèi)的藥品應(yīng)報告該藥品發(fā)生的所有不良反應(yīng)；新藥監(jiān)測期已滿的藥品，報告該藥品引起的新的和嚴重的不良反應(yīng)。藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)群體不良反應(yīng)，應(yīng)立即向所在地的省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生廳（局）以及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局應(yīng)立即會同同級衛(wèi)生廳（局）組織凋查核實，并向國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部和國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。（三）砰價與控制藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)經(jīng)常對本單位生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的藥品所發(fā)生的不良反應(yīng)進行分析、評價，并應(yīng)采取有效措施減少和防止藥品不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。國家食品藥品監(jiān)督管理局定期通報國家藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測情況。三、兒童與老年人用藥（一）兒童用藥1.兒童生理特點（1）兒童是生長發(fā)育中的機體：從醫(yī)學角度看，兒童不是成人的縮影。而是處于生長發(fā)育中的機體，其解剖生理特點和疾病的臨床表現(xiàn)與成人有很大差別。兒童的許多臟器（如心、肝、腎）及神經(jīng)系統(tǒng)的功能發(fā)育尚不完善，免疫機制亦不健全，因而對藥物也具有特殊的反應(yīng)。在兒童的年齡范圍內(nèi)，自出生到青春發(fā)育成熟，其全身器官和組織逐步成長，體格、心理和精神狀態(tài)均在不斷發(fā)育的過程中，年齡越小，與成人的差別越大（尤其是新生兒和嬰幼兒）。因此，對防治兒童疾病必須考慮其生理特點及用藥特殊性。（2）兒童按年齡分期。我國兒童年齡范圍為：自出生至18周歲。為分析兒童生長發(fā)育各階段對藥物處置及反應(yīng)情況，將兒童按年齡做以下分期，見總表-1：總表T兒童各期發(fā)育特點分期年齡發(fā)育特點新生兒期自胎兒娩出臍帶結(jié)扎至28日適應(yīng)環(huán)境階段，各項生理功能還不完善和協(xié)調(diào)嬰兒期自出牛后一1周歲\Sf之前體格生長迅速，腦發(fā)育很快，各系統(tǒng)器官的生長發(fā)育雖在繼續(xù)講行，但還不夠成熟完善幼兒期自1一3周歲之前生長速度稍減慢，智能發(fā)育迅速，消化系統(tǒng)功能仍不完善學齡前期自3—6—7周歲之前生長速度較慢，神經(jīng)心理發(fā)育更趨完善，智能發(fā)育更加迅速學齡期自6—7—12周歲\Sf之前體格生長穩(wěn)步增長，多種生理功能已基本成熟，除生殖器官外，其他器官發(fā)育基本接近成人水平青春期自12—18周歲這是兒童過渡到成人的發(fā)育階段，但個體差異很大、與地區(qū)、氣候、種族及性別有關(guān)。女孩的青春期開始和結(jié)束年齡均比男孩早2年。青春期，兒童體格生長速率出現(xiàn)第—高峰，牛殖系統(tǒng)發(fā)育成熟，牛理發(fā)育達到新的水平2．兒童藥動學特點：兒童由于生理方面的特點，使得藥物在其體內(nèi)的藥動學過程與成人有一定的差異。（1）吸收口服給藥口服在胃腸道的吸收程度，受胃內(nèi)酸度、胃排空時間、病理狀態(tài)、藥物性質(zhì)及個體差異的影響。兒童不同時期存在差異：①新生兒及嬰幼兒胃酸過低或缺乏，直到3歲左右才穩(wěn)定在成人水平。胃蠕動差，胃排空時間延長達6一8小時（6一8個月才接近成人水平），因此新生兒□服藥物吸收的量難以預(yù)料，胃腸吸收功能有較大差異。②嬰幼兒胃內(nèi)酸度仍低于成人，故對藥物的吸收與成人也不盡相同，不過胃排空時間較新生兒短，在十二指腸吸收的藥物吸收時間快于新生兒。③較大兒童胃腸道對藥物的吸收已接近成人，但首關(guān)消除能力強，對于首關(guān)效應(yīng)較強的藥物（如普萘洛爾等）生物利用度低，個體差異大。皮膚、黏膜給藥新生兒、嬰幼兒的皮膚、黏膜面積相對較成人大，且皮膚角化層薄，黏膜嬌嫩，某些藥物可通過□腔、直腸、鼻、眼等黏膜和皮膚吸收。但是，由于吸收速率快，作用強，尤其皮膚有炎癥或破損時．吸收的更多?？梢鹨恍┧幬铮ㄈ缗鹚帷⑺畻钏?、糖皮質(zhì)激索等）發(fā)生不良反應(yīng)甚至中毒。雖應(yīng)用有限，亦應(yīng)引起警惕。肌內(nèi)注射由于小兒（學齡前兒童）臀部肌肉不發(fā)達．肌內(nèi)纖維軟弱，故油脂類藥物難以吸收，易造成局部非化膿性炎癥。另外，由于局部血流量及肌肉容量少，故肌內(nèi)注射后藥物吸收不佳。皮下注射由于小兒皮下脂肪少，注射容量有限，且易發(fā)生感染，故皮下注射亦不適宜。靜脈注射藥物吸收速度快，藥效可靠，是危重病兒可靠的給藥途徑。（2）分布：許多因素影響兒童的藥物分布，例如體液組分、血漿蛋白結(jié)合、血—腦脊液屏障等。新生兒、嬰幼兒藥物分布與成人差異明顯。體液組分：兒童的體液量、細胞外液、問質(zhì)液均相對高于成人。如新生兒的體液、細胞外液分別占體重的80％和45％，l歲嬰兒的體液、細胞外液分別占體重的70％和30％，兒童的體液占體重的65%，而成人上述兩項的比例分別為60%和15%一20%。因此，對于兒童來說，水溶性藥物的分布容積增大，一是可以降低藥物峰濃度而減低藥物的最大效應(yīng)，二是減慢藥物消除，延長藥物作用維持的時間。這說明，若欲達到與成人相似的血漿藥物濃度，兒童需要較大的初始藥物劑量，而且首劑量之后給藥間隔需延長。嬰兒、特別是新生兒體脂肪與體重的比例低于成人。早產(chǎn)兒體脂肪的含量僅占其體重的1%—3%;而足月兒，則占其體重的12%—15%。隨著年齡的增長，體脂肪含量有所增加。幼兒脂溶性藥物分布容積較新生兒期大。體脂肪比值的高低，可影響脂溶性藥物的分布。由于新生兒、嬰幼兒脂肪含量低，脂溶性藥物不能與其充分結(jié)合，分布容積小，血漿中游離藥物濃度升高，這是新生兒容易出現(xiàn)藥物中毒的原因之一。同時，新生兒、嬰幼兒的腦占身體比例較成人大得多，而腦組織富含脂質(zhì)，血腦屏障發(fā)育又不完全，通透性較成人大，使得脂溶性藥物易分布人腦，這是新生兒、嬰幼兒容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的重要機制之一。藥物與血漿蛋白結(jié)合率：影響藥物分布最重要的因素是藥物與血漿蛋白的結(jié)合。新生兒、嬰幼兒體內(nèi)藥物與血漿蛋白結(jié)合率比成人低，其主要原因：新生兒、嬰幼兒血漿蛋白含量低，且與藥物的親和力低，結(jié)合能力弱。因此血漿中游離藥物濃度高，藥物易進入組織細胞，藥效加強并引起不良反應(yīng)。另外，由于新生兒血中有較多的膽紅素或游離脂肪酸，它們與血漿蛋白的親和力高，與藥物競爭血漿蛋白，使游離藥物濃度增高。（3）代謝：藥物在體內(nèi)代謝的主要場所是肝臟。肝臟代謝藥物的酶系統(tǒng)，有肝微粒體酶和葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等，參與藥物氧化、還原、水解、結(jié)合等過程，最后使代謝產(chǎn)物排出體外。新生兒、嬰幼兒肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，各種酶活性低，使代謝減慢，t1/2延長，易致藥物在體內(nèi)蓄積中毒，且個體差異較大。例如，用一般劑量氯霉索，因與葡糖醛酸結(jié)合較少而在新生兒體內(nèi)代謝較慢，故可引起“灰嬰綜合征”，磺胺類藥物可使葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏的新生兒出現(xiàn)溶血。新生兒在出生后1一4周，應(yīng)懊用或減量使用在肝臟代謝的藥物，如地西泮、苯妥英鈉、地高辛等。幼兒、學齡兒童對某些藥物在肝臟的代謝能力有所提高，如茶堿、地西泮、苯妥英鈉等，血漿t較成人短。要注意肝代謝酶誘導(dǎo)藥或抑制藥對新生兒藥物代謝的影響。（4）排泄：腎臟是藥物排泄的主要器官。兒童年齡越小，腎功能越不完善。嬰幼兒、新生兒腎功能發(fā)育不全。腎小球濾過率、腎小管排泌能力、腎有效血流量均遠較成人或年長兒低。腎小管重吸收、尿濃縮、鈉離子交換、酸堿平衡功能也差。特別是新生兒，可使藥物排泄減慢，t2延長。如，氯霉索在新生兒半衰期為250小時，而成人僅為4小時。因此，在新生兒與兒童時期，使用的藥物劑量不能相同。一般新生兒用藥劑量要酌情減少，間隔時間應(yīng)適當延長。3．兒童用藥劑量：兒童，特別是新生兒，對藥物的反應(yīng)小同于成年人，因此兒童用藥劑量較成年人更須準確。其計算方法：應(yīng)按藥品說明書推薦的兒童劑量（每千克或每平方米用量）按兒童體重或體表面積計算。如藥品說明書無兒童劑量，可根據(jù)兒童年齡、體重、體表面積及成人劑量換算。具體方法如下。（1）按兒童體重計算根據(jù)藥品說明書推薦的兒童劑量按兒童體重計算：每次（日）劑量=兒童體重x每次（日）藥量：/kg此方法科學方便，為臨床常用的最基本的計算方法。根據(jù)成人用藥劑量按兒童體重計算：兒童劑量=成人劑量x兒童體重/70kg此方法僅用于藥品說明書中未提供兒童劑量時，簡單易記，但對年幼兒劑量偏小，而對年長兒，特別是體重過重兒，劑量偏大。因此，用此法計算劑量時應(yīng)同時考慮年齡因素，年齡越小所需劑量應(yīng)相對大些，故常以高限數(shù)值計算。例如，地高辛□服的飽和量，2歲以下為0.06—0.08mg/kg，2歲以上為0.040.06mg/kg。這是因為藥物代謝與體表面積有關(guān)，年齡越小，體表面積相對越大，則用藥量相對越多。較火兒童按體重計算，所得劑量超過成人劑量時，則以成人劑量為限。正常兒童體重計算方法：1歲以下兒童體重1一6個月兒童體重（kg）=3（出生時體重）+月齡x0.67—12個月兒照體重（kg），3（出生時體重）+月齡x0.51歲以上兒童體重體重（kg）=年齡x2+8注：視兒童營養(yǎng)狀況適當增減。如某些藥物要求計算準確，或由于營養(yǎng)問題致體煎與年齡不相符時，則需具體稱出實際體重。（2）按兒童年齡計算l歲以內(nèi)制量=0.01x（月齡+3）x成人劑量l歲以上劑量=0.05x（年齡+2）x成人劑量Fried公式：嬰兒劑量=月齡x成人量/150Young公式：兒童劑量=年齡x成人量/（年齡+12）根據(jù)年齡計算劑量的方法，雖然比較方便但不精確，不太實用，很少被兒科醫(yī)師采用。但對于某些劑量不需十分精確的藥物，如止咳化痰藥、助消化藥，仍有根據(jù)年齡計算的。一般止咳合劑的用量，可按每次每歲lml計算，最多每次10m1。（3）按體表面積計算兒童劑量=兒童體表面積（m2）x每次（日）劑量/m2（藥品說明書按體表面積已推薦兒童藥量）兒童劑量=成人劑量x兒童體表面積（m2）/1.73m2（藥品說明書未按體表面積推薦兒童藥量）由于很多生理過程（如基礎(chǔ)代謝、腎小球濾過率等）與體表面積的關(guān)系比與體重、年齡更為密切，因此按體表面積計算劑量最為合理，適用于各個年齡段，包括新生兒至成年人，即不論任何年齡，其每平方米體表面積的用藥劑量是相同的。該法雖比較繁瑣，但適用于安全范圍窄、毒性較大的藥物。如抗腫瘤藥、激素等，應(yīng)以體表面積計算劑量。體表面積□〔bodysurfacearea（BSA）〕的計算方祛成人的BSA。（按體重70kg計算）為1.73m2。兒童的BSA的計算如下：體重低于30kg兒童的BSAm2二（年齡+5）X0.07或BSA（m2）=0.035（m2/kg）x體重（kg）+0.1（m2）體重〉30kg的兒童，在30kg體重的BSA=1.15m2。的基礎(chǔ)上，每增加體重5kg,BSA增加0.1m2，如35kg的兒童為1.25m2。體重超過50kg時，則每增加體重10kg,BSA增加0.1m2。兒童年齡-體重-體表面積折算，見總表-2。4．兒童用藥注意事項兒童用藥除注意成人用藥原則（即全面了解所用藥物及病人的情況）外，由于兒童具有許多解剖生理特點，對藥物的耐受性、反應(yīng)性與成人不盡相同，而且兒童的病情多較急、變化快，用藥更需確切及時。因此，必須熟悉兒科用藥的藥物選擇、給藥方法、劑量計算、藥品不良反應(yīng)及兒童禁用的藥物等方面的特點，以便取得良好的治療效果，盡量避免或減少不良反應(yīng)和藥源性疾病。（1）熟悉兒童特點，明確診斷，合理選藥：臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)了解兒童不同發(fā)育時期的解剖生理特點、藥物的特殊反應(yīng)，嚴格掌握用藥指征，在明確診斷的情況下，應(yīng)慎重合理選擇，不可濫用。藥物種類不宜過多，可用可不用的藥物盡量不用。在合并應(yīng)用幾種藥物時，應(yīng)注意避免由于藥物在體內(nèi)的相互作用而產(chǎn)生不良反應(yīng)或藥效抵消等問題。就幾種臨床常見病關(guān)于藥物的選擇列舉如下。①抗感染藥物：兒童易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化快，故抗感染藥物較常應(yīng)用。應(yīng)根據(jù)不同病種、病情輕重、年齡大小等選擇用藥。如臨床已肯定診斷為病毒性感染（如麻疹、風疹、流感等），可選用抗病毒藥物或某些中草藥制劑，而不用抗菌藥物。認為應(yīng)用抗菌藥物可以預(yù)防繼發(fā)細菌感染的看法并無根據(jù)。濫用抗菌藥物，可因各種不良反應(yīng)給患兒造成不良后果。因此，兒童用抗菌藥物必須慎重考慮適應(yīng)證和不良反應(yīng)。開始時根據(jù)患兒臨床癥狀、體征及有關(guān)的實驗室檢查結(jié)果進行經(jīng)驗用藥，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果出來后，有針對性地選用。通常以應(yīng)用一種抗菌藥為宜，但如感染嚴重亦可聯(lián)合用藥。總表-2兒童年齡一體重一體表面積折算-亙-體}gk積面表體\17nf/|\-亙-體}gk積面表體\17nf/|\31X2a歲4666a月令止兇442a歲5837a月2令止兇562a歲60208a月3令止囚572a歲72298a月4令止囚582a歲84249a月5令止兇63a歲962月6令止兇533a歲O1X82月7令止囚753a歲1X035月8令止囚563a歲2339月9令止兇883a歲31X636210月齡544a歲443311月齡月齡790.4215歲451.4312月齡100.4416歲501.502歲120.5217歲551.553歲140.5918歲601.60⑦退熱藥物：一般選用對乙酰氨基酚和布洛芬，療效確切，相對安全。特別是布洛芬解熱鎮(zhèn)痛效果強，不良反應(yīng)小。但用上述藥劑量不宜過大。鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥物：小兒有高熱、過度興奮、煩躁不安、頻繁嘔吐、驚厥等情況下，可給予鎮(zhèn)靜藥，使其得到休息，以利于病情恢復(fù)。常用的藥物有苯巴比妥、水合氯醛、地西泮（安定）等可鎮(zhèn)靜、抗驚厥。在使用鎮(zhèn)靜藥前，必須重視原發(fā)病的診斷，否則用藥后癥狀被掩蓋，容易引起誤診。鎮(zhèn)咳、祛痰、止喘藥物：咳嗽有清除呼吸道分泌物的作用。小兒呼吸道較窄，發(fā)炎時黏膜腫脹，滲出物較多，容易引起呼吸道梗阻而出現(xiàn)呼吸困難。因此在呼吸道感染（尤其是肺炎）時，應(yīng)多州祛痰藥，口服或霧化吸入，如氨溴索口服液，少用鎮(zhèn)咳藥，尤其要慎用作用較強的鎮(zhèn)咳藥（如可待因）。一般對于咳嗽嚴重、引起小兒精神緊張或影響休息時才用鎮(zhèn)咳藥。小兒哮喘，提倡局部吸入02：受體激動藥類藥物，必要時也可用榮堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。瀉藥和止瀉藥：罌兒便秘應(yīng)先調(diào)整飲食，如奶內(nèi)多加糖，或喂蜂蜜，膳食中增加蔬菜、水果等。偶爾可用栓劑，如甘油栓、開塞露、肥皂條等。僅在十分必要時才用緩瀉藥。嬰兒腹瀉時應(yīng)予飲食療法、控制感染及液體療法等，或輔以雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑，以凋節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境；不宜首選止瀉藥，因為用藥后腹瀉雖可減輕，但腸道毒索吸收增加，可使全身中毒癥狀加重。糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素類藥物在兒科應(yīng)用較為廣泛?？删植浚ㄈ缰委煗裾畹龋┗蛉?，短期或長期使用。短療程口服，多用于哮喘發(fā)作、嚴重感染（與抗生素合用）及過敏性疾病。重癥病例需大量靜脈給藥。中療程（幾周或數(shù)月）．多用于白血病、腎病綜合征及免疫性疾病。長期（數(shù)年）用藥，兒科少用。此類藥物亦應(yīng)避免濫用，因用藥后可使機體免疫力、反應(yīng)性降低，往往掩蓋了原發(fā)病的性質(zhì)，雖然自覺癥狀好轉(zhuǎn)而病情卻在發(fā)展，因而延誤了診斷和治療。較長時間用藥，對水、鹽、蛋白質(zhì)、脂肪代謝均有不良影響，還能抑制骨骼增長，影響體格發(fā)育，并可引起骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮和皮質(zhì)醇增多癥即庫欣綜合征，患兒的腎上腺皮質(zhì)可發(fā)生萎縮。應(yīng)特別指出．患水痘的兒童禁用腎上腺皮質(zhì)激素，因為用藥后可使病情急劇惡化，甚至死亡。若在激索治療過程中發(fā)生水痘，應(yīng)視情況減量或停藥。其他藥物：兒童對影響水拙代謝、酸堿平衡的藥物較敏感，在應(yīng)用利尿藥后較易發(fā)生低鈉血癥或低鉀血癥。早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用維生素K、磺胺類等，可發(fā)生高膽紅索血癥，甚至引起膽紅索腦病，故上述藥物應(yīng)慎用。（2）嚴格掌握用藥劑量，并根據(jù)具體情況進行調(diào)整：藥物劑量應(yīng)隨兒童年齡（日齡、月齡）及病情不同而不同。避免機械地按照成人劑量簡單縮減。對于新生兒的用藥劑量和給藥間隔時間，近年多主張通過監(jiān)測藥物的血藥濃度指導(dǎo)藥物的劑量，根據(jù)藥物的半衰期決定給藥問隔時間，尤其是對那些治療量與中毒量接近的藥物及不良反應(yīng)較大的藥物。采用此種方法使藥物在體內(nèi)既可達到有效治療濃度又能避免發(fā)生不良反應(yīng)。前面介紹了3種計算和折算兒童用藥劑量的方法，但無論采用何種方法，所得數(shù)據(jù)都有其局限性，在具體應(yīng)用時還須結(jié)合患兒的下列情況加以調(diào)整。生理特點：新生兒、早產(chǎn)兒肝腎功能不成熟，解毒、排泄功能均較差，用藥劑量應(yīng)偏小，甚至僅給半量。疾病種類與病情：重癥要用大量，例如，磺胺類治療一般感染，一日應(yīng)用50—100mg/kg即可；但治療流行性腦膜炎，則需一日150—200mg/kg。再如，青霉素治療一般感染，一日用3萬—5萬U/kg即可；而治療化膿性腦膜炎時的劑量，甚至需加大10倍以上。當肝、腎功能受損時，應(yīng)用某些藥物的劑量應(yīng)減小。用藥目的：同一種藥物因用藥目的不同而劑量不同。如苯巴比妥用于抗驚厥劑量要大，用于鎮(zhèn)靜則劑量要??；阿托品用于搶救中毒性休克的劑量，比用于腹痛解痙的用量要大幾倍至幾十倍。用藥途徑：同一藥物，灌腸法給藥比□服量要大，靜脈注射法給藥比□服量要小。如果使用新的或潛在有毒的藥物，應(yīng)注意嚴格按照藥品說明書推薦的劑量。（3）根據(jù)兒童不同時期特點，確定適合的劑型及給藥途徑。根據(jù)年齡、病情．選擇適合的劑型及給藥途徑。用藥種類及給藥次數(shù)不宜過多?！醴耗堋醴弑M量□服，以減少注射給藥對患兒帶來的不良刺激。嬰幼兒及不能吞咽藥片的兒童，最好用水劑（糖漿劑），沖劑，或臨時將藥片壓碎用糖水溶化后再服。對液體口服制劑，在提供的量器中不要加其他任何藥物或食物，以免產(chǎn)生相互作用或影響劑量準確性。給小嬰兒喂藥時應(yīng)將其抱起，使成半臥位，用小勺慢慢將藥液從嘴角灌入，使藥液達舌根部后即可咽下。對較大的兒童．應(yīng)首先鼓勵其自己吃藥，必要時強制喂藥，但動作要迅速，以防兒童將藥吐出引起嗆咳。司用拇指及示指緊按兩頰，使上下頜分開，將匙留在上下牙之間，直至將藥咽下為止。有味的藥物不可與食物放在一起喂服，以免引起拒食，造成喂藥困難。不應(yīng)將藥物交給較大患兒讓其自己掌握，以免發(fā)生誤服或隱瞞不服的情況。注射：藥物作用發(fā)揮較□服快。重癥、急癥或有嘔吐者多用。新生兒靜脈給藥可直接進入血液循環(huán)，對危重新生兒是較可靠的給藥途徑。但是要按規(guī)定速度滴注，不可過快過急。要防止藥液滲出引起組織壞死。對于嬰幼兒、學齡前及學齡兒童，可根據(jù)病情、藥物特點選用合適的注射方法。皮膚外用：由于新生兒體表面積相對較大，皮膚角層薄，故藥物經(jīng)皮膚吸收較成人迅速廣泛．尤其在皮膚有炎癥或破損時，吸收更多。有的藥物（如碘酊、硼酸、糖皮質(zhì)激素等）經(jīng)皮膚吸收過多，可發(fā)生中毒反應(yīng)，因此應(yīng)嚴格控制給藥劑量，并注意觀察。外用藥應(yīng)注意避免患兒用手揉人眼中或吃人□中。其他：只能□服的藥物（如中藥湯劑），對昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌人。舌下、含漱、吸人等給藥方法，僅用于能合作的較大患兒。灌腸法，因藥物不易吸收，小嬰兒又難以保留藥液，故采用不多；可用緩釋栓劑肛門給藥，如預(yù)防高熱、驚厥用直腸安定栓劑等。（4）注意兒童用藥過程中發(fā)生的不良反應(yīng)：一旦發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并及時采取治療措施，同時針對原患疾病更換其他藥物治療。對所發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要填表、評價，上報藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。值得關(guān)注的是，對于兒童在用藥過程中發(fā)生的所有可疑的藥品不良反應(yīng)均應(yīng)上報。鑒定和報告兒童的藥品不良反應(yīng)尤為重要，因為：①在藥品上市前的臨床研究中，兒童不作為受試對象；②藥物對兒童的作用和藥動學與成人有很大的差異；③有些藥物尚未廣泛用于兒童；④許多藥物沒有通過許可就用于兒童，屬于超適應(yīng)證用藥；⑤藥物制劑中雖有適合兒童的成分，但卻沒有適合兒童的劑量；⑥疾病狀態(tài)和病程與藥品不良反應(yīng)，在成人和兒童之間是不同的。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，對兒童用藥發(fā)生的嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)匯總通報．并提出相應(yīng)措施，以提高兒童用藥安全性。（5）兒童禁用或慎用的藥物：由于兒童在成長發(fā)育的各階段，有許多解剖和生理的特點，因而對藥物的耐受性和反應(yīng)性不僅與成人不盡相同，而且在兒童年齡范圍內(nèi)，自出生到青春發(fā)育期也不盡相同。因此。成人能用的藥物對于兒童可能是禁用或慎用，如喹諾酮類抗菌藥物18歲以下兒童禁用。較大兒童能用的藥物，對較小兒童可能是禁用或慎用，如四環(huán)索類抗生素8歲以下兒童禁用。還有許多藥物，對早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒是禁用的。故臨床醫(yī)生給兒童用藥時，必須依據(jù)藥品說明書，決定該藥品可用、慎用或禁用。以下僅列舉不同年齡段兒童部分禁用和慎用藥品，供用藥參考。①兒童禁用藥物：見總表3。2007年，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）公告，已不再批準下述藥物用于2歲以下兒童?？菇M胺類藥：溴苯那敏、氯苯那敏和苯海拉明；鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬、福爾?！慷ǎ混钐邓帲河鷦?chuàng)甘油醚、吐根；減充血藥：去氧腎上腺素、偽麻黃堿、麻黃堿、疋羥甲喹啉、賽洛唑啉?？偙?3兒童年齡一體重一體表面積折算類別藥名抗菌約物四環(huán)素類（8歲以下）、磺胺類（新生兒）、硝基呋喃類（新生兒）、桿菌肽（新生兒）、乙胺丁醇（新生兒）、氟喹諾酮類（出生至18歲）神經(jīng)系統(tǒng)藥物苯丙胺（嬰幼兒）、氟哌啶（嬰幼兒）、羥嗪（嬰兒）、左旋多巴（3歲以下）、硫噴妥鈉（6個月內(nèi)）其他藥物丙磺舒（2歲以下）、依他尼酸（嬰兒）、苯海拉明（早產(chǎn)兒、新生兒）、酚（嬰兒）、噻嘧啶（嬰兒）、甲氧氯普胺（嬰幼兒）②兒童慎用藥：有些藥物雖不嚴格禁用，但使用中應(yīng)特別注意，如有代替品最好不用。氯霉素一該藥除對骨髓有抑制作用外，新生兒使用后，由于缺乏葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶而無法結(jié)合成無活性的衍生物，致使血中游離氯霉索增多，引起中毒，致新生兒“灰嬰綜合征”。氨基糖苷類抗生索——該類藥不僅對兒童，對成人同樣有耳毒性，但對兒童危害更大，因幼兒尚未掌握語言能力，可引起聾啞。另外，該類藥尚可引起腎毒性和神經(jīng)一肌肉阻滯不良反應(yīng)。雙氯芬酸—一該藥可使腎小管收縮，對兒童造成不同程度的腎損害而致血尿，還可因兒童肝、腎功能發(fā)育不全而致蓄積中毒。故含雙氯芬酸的復(fù)方制劑兒童慎用。阿司匹林——該藥用于兒童退熱。臨床發(fā)現(xiàn)有5％一15％的哮喘患兒，在服用本品后引起哮喘發(fā)作。新生兒使用含阿司匹林的制劑，易在胃內(nèi)形成黏膜糜爛，系由于新生兒胃內(nèi)酸度低，胃排空遲緩，藥物吸收慢所致。兒科用藥的色、香，味及外觀應(yīng)有一定要求，使兒童易接受用藥。劑量應(yīng)能準確分割，或藥品規(guī)格單劑量化，以提高藥物治療的依從性，提高療效。說明書應(yīng)通俗易懂，以便家長掌握，正確執(zhí)行醫(yī)囑。(二)老年人用藥隨著社會發(fā)展和醫(yī)學進步，人類壽命正在延長。人口老齡化日益明顯。我國統(tǒng)計顯示，目前60歲以上老年人口占國內(nèi)總?cè)丝诘?0％以上，65歲以上的老年人占總?cè)丝诘?％以上。中國已在步入老齡社會。老年人的特點是生理和心理等方面均處于衰退狀態(tài)。許多老年人同時患有多種疾病，通常為慢性?。枰L期冶療，因此用藥種類較多，藥物因素引起的藥源性損害也明顯增加。因此，對老年人用藥問題進行關(guān)注和研究，是保證老年患者有效和安全用藥的重要措施，同時也可避免過度的和不必要的衛(wèi)生資源的浪費。為使老年患者合理用藥，應(yīng)了解老年人各系統(tǒng)器官和組織生理、生化功能及病理。生理學所發(fā)生的特征性改變，以及老年人藥動學和藥效學的特點，對于正確使用藥物、減少或避免不良反應(yīng)以及藥源性疾病尤為重要。1．老年人藥動學特點吸收：老年人胃腸道肌肉纖維萎縮，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，一些酸性藥物解離部分增多，吸收減少。胃排空時間延遲，小腸黏膜表面積減少，胃腸道血流量減少，有效吸收面積減少。胃腸功能的變化，對被動擴散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林、列乙酰氨基酚、復(fù)方磺胺甲噁唑等；但對于按主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物，如維生索B1、維生素B6、維生素B12維生素C、鐵劑、鈣劑等需要載體參與吸收的藥物，則吸收減少，營養(yǎng)素的吸收也減少。分布：老年人機體的組成成分、血漿蛋白結(jié)臺率、組織器官的血液循環(huán)等，部有不同程度的變化?從而影響體內(nèi)藥物的分布。①老年人體內(nèi)水分和體重的比例隨年齡增長而下降，而體內(nèi)脂肪隨年齡增長而增加，非脂肪組織則逐漸減少。水溶性強的藥物，如對乙酰氨基酚、乙酰唑胺、阿替洛爾等分布容積隨年齡增長而降低，即相對在血漿中有較高的濃度，因此效應(yīng)棚對增強；脂溶性強的藥物，如硫噴妥鈉、普蔡洛爾，胺碘酮、地職泮等分布容積隨年齡增長而增大，半衰期相應(yīng)延長，峰值則相反降低。②老年人血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結(jié)合，使游離藥物濃度增加，作用增強。如華法林的血漿蛋白結(jié)合率高，因老年人血漿蛋白降低，使血中具有活性的游離型藥物比結(jié)合型藥物多，常規(guī)用量就有造成出血的危險?？诜堤撬?、長效磺胺等均屬于蛋白結(jié)合率高的藥物．應(yīng)予注意。代謝：肝臟是藥物代謝和解毒的主要場所。老年人由于肝重量減輕，肝細胞和肝血流量下降，肝微粒體藥酶合成減少，活性降低，藥物代謝減慢，半衰期延長，使藥物在體內(nèi)易積蓄，產(chǎn)生不良反應(yīng)，故應(yīng)適當減量，如利多卡因、苯巴比妥、普萘洛爾，哌唑嗪、阿司匹林等。反之，一些需經(jīng)肝臟代謝活化的前體藥物，在老年人的作用或毒性可能降低。另外，由于老年人的肝血流量比年輕人減少40%一45%?因此，對肝臟代謝率高、且首關(guān)效應(yīng)顯著的藥物(如硝酸甘油、水楊酰胺、利多卡因等)，生物利用度增加，70歲老年人穩(wěn)態(tài)血藥濃度為40歲者4倍。老年人肝臟藥物代謝酶活性，其個體差異大于年齡差異，而且目前尚無臨床檢驗可直接反映肝臟的藥物代謝能力，因而需強調(diào)老年人用藥劑量的個體化。排泄：腎臟是藥物排泄的主要器官。山于老年人腎臟萎縮，血管硬化，血流量減少，老年人的腎臟功能僅為年輕人的1／2。而且部分老年人因某些慢性疾病影響腎臟的血流灌注，腎臟的血流量減少。這些因素均可影響藥物排泄，使藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒。腎小球隨年齡增長而逐漸纖維化，當老年人使用經(jīng)腎排泄的常規(guī)治療量藥物時，容易出現(xiàn)蓄積中毒。特別是使用地高辛、四環(huán)索類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、磺胺類、普萘洛爾、鋰鹽等藥物時，更應(yīng)慎重，嚴格控制用藥劑量。2．老年人的藥效學特點對于老年人藥效學改變的研究遠不及藥動學深入。老年人機體各器官結(jié)構(gòu)功能退化．適應(yīng)力減退，體內(nèi)調(diào)節(jié)功能下降，藥動學性質(zhì)改變，可使藥物達到作用部位或受伴的血藥濃度改變，引起細胞與受體數(shù)量和反應(yīng)性改變，可能是藥效學改變的因素。神經(jīng)系統(tǒng)變化對藥效學的影響：老年腦萎縮，腦神經(jīng)細胞數(shù)量減少，腦血流量減少，酶活性減弱或靶組織中受體數(shù)目和結(jié)合力改變，神經(jīng)遞質(zhì)代謝和功能變化，均可影響藥效。苯丙胺、土的寧等中樞興奮藥作用減弱。中樞抑制藥，如巴比妥類和地西泮易引起老年人精神錯亂和共濟失調(diào)。中樞抑制性降壓藥利血平或氯丙嗪，抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素等，可引起明顯的精神抑制和自殺傾向。氨基糖苷類抗生索、依他尼酸等易致聽力損害。老年人由于心臟的神經(jīng)和膽堿能受體減少，所以阿托品使心率加快的作用僅為年輕人的1／5。心血管系統(tǒng)的變化對藥效學的影響：老年人心血管系統(tǒng)的功能減退，每搏心排血量、心臟指數(shù)及動脈順應(yīng)性下降。而總外周阻力上升，動脈壓增高，循環(huán)時間延長，壓力感受器的反射調(diào)節(jié)功能降低，心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)障礙，因此心臟對缺氧、兒茶酚胺、高碳酸等刺激的反應(yīng)明顯下降，對異丙腎上腺索反應(yīng)性降低?且對：“廣廠受體的反應(yīng)性亦減弱。0受體拮抗藥普萘洛爾減慢心率的作用減弱，但同時也應(yīng)考慮由于其在老年人的首關(guān)效應(yīng)減弱而血藥濃度增高。不過，老年人對利尿藥、亞硝酸鹽類、執(zhí)高血壓藥等敏感性增高，藥理作用增強，在正常血藥濃度即可引起直立性低血壓。另外，由于老年人肝合成凝血因子的能力減退并血管發(fā)生退行性病變而致止血反應(yīng)減弱，故對肝素和口服抗凝藥非常敏感，一般治療劑量可引起持久凝血障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血的危險。老年人對洋地黃類強心苷也十分敏感，應(yīng)用這兩類藥時應(yīng)控制劑量并注意密切觀察。內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效的影響：隨著年齡的增長內(nèi)分泌功能發(fā)生改變，各種激素的分泌產(chǎn)生變化?與此相適應(yīng)的各種激素受體數(shù)量的改變?從而導(dǎo)致對藥物反應(yīng)性的差別。老年人許多甾體激素的受體?如糖皮質(zhì)激素受體數(shù)-量約減少16%，這對營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和代謝的調(diào)控能力降低相一致，但老年人對同化代謝／異化代謝呈負平衡，對皮質(zhì)激素促進蛋白異化作用敏感性增高，易致骨質(zhì)疏松，甚至自然病理性骨折。老年人對胰島素和葡萄糖的耐受力下降，大腦對低血糖的耐受力亦差，在使用胰島素時，易引起低血糖反應(yīng)，甚至昏迷。試驗還證明，嗎啡對老年人的鎮(zhèn)痛作用在夜間明顯降低，這可能因松果腺激素和褪褐素分泌的減少有關(guān)，因為它們不但提高嗎啡白晝的鎮(zhèn)痛水平，亦能反轉(zhuǎn)夜間降低鎮(zhèn)痛的作用。老年人的細胞免疫和體液免疫功能減弱，一般主張對無肝、腎功能障礙患者，抗菌藥物的劑量可稍增加或療程適當延長，以防感染復(fù)發(fā)，但需注意變態(tài)反應(yīng)，因骨髓抑制、過敏性肝炎及間質(zhì)性腎炎等發(fā)生率不比年輕人低。l⑷老年人對某些藥物的耐受性降低：老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有些受體處于高敏狀態(tài)。某些藥物小劑量即可引起治療作用，常規(guī)治療劑量可引起較強的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。如對抗驚厥藥、苯二氮革類、三環(huán)類抗抑郁藥等較敏感。這類藥物可能嚴重干擾老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而引起精神錯亂、煩躁、抑郁、激動、幻覺、失眠等臨床癥狀。3?老年人常用藥物的不良反應(yīng)臨床研究表明，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增長而增加。主要原因是：①老年人基礎(chǔ)疾病較多，用藥品種多，而且用藥時間較長，容易出現(xiàn)藥物相互作用和蓄積；②老年人的藥動學特性發(fā)生改變，藥物的生物轉(zhuǎn)化減慢，血藥濃度保持在較高水平，不良反應(yīng)增加；③隨著年齡的增長，體內(nèi)穩(wěn)態(tài)機制變差，藥物效應(yīng)相對增強；④老年'人的各系統(tǒng)，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對多種藥物敏感性增加；⑤人體的免疫機制，隨年齡增加而發(fā)生改變，可能出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。老年人的不良反應(yīng)還有其特殊性，臨床表現(xiàn)更為嚴重，且藥理作用更為廣泛。老年人用藥的不良反應(yīng)經(jīng)常是不明確的，也存在非特異性。主要癥狀(可能是任何常用藥物導(dǎo)致)經(jīng)常是雜亂的。為了判斷不良反應(yīng)可能是所用藥物中的哪一種引起的，以便及時停藥并采取相應(yīng)措施，現(xiàn)將常用藥物的不良反應(yīng)做如下敘述。鎮(zhèn)靜催眠藥：許多鎮(zhèn)靜催眠藥半衰期較長，產(chǎn)生嚴重的宿醉效應(yīng)，如困倦、共濟失調(diào)、語言不清、意識混亂等。老年人應(yīng)使用半衰期短的藥物，幫助患者順利度過疾病急性期，但是應(yīng)盡早停藥，避免產(chǎn)生藥物依賴性。目前臨床常用的為苯二氮革類藥物，如地西泮等。該類藥易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)有嗜睡、四肢無力、神志不清及語言不清等。長期應(yīng)用苯二氮革類藥物可引起老年抑郁癥。巴比妥類藥物，可延長老年人中樞抑制作用或出現(xiàn)興奮激動等，可能由于排泄或代謝功能變化所致，故老年人應(yīng)慎重使用該類藥物。解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚等對發(fā)熱(尤其是高熱)的老人，可致大汗淋漓、血壓下降、體溫下降、四肢冰冷、'極度虛弱，甚至虛脫。如用于鎮(zhèn)痛長期服用阿司匹林、吲跺美辛等非甾體抗炎藥，可致消化道潰瘍、胃出血、嘔吐咖啡色物及黑糞，尤其對患有心臟病或腎功能損害的老年患者危害更加嚴重。心血管系統(tǒng)用藥：抗高血壓藥，如利血平、甲基多巴，長期應(yīng)用易導(dǎo)致精神憂郁癥；血管擴張藥、0受體拮抗藥，易引起直立性低血壓；硝苯地平可出現(xiàn)面部潮紅、心慌、頭痛等反應(yīng)?？剐慕g痛藥，如硝酸甘油可引起頭暈、頭脹、心跳加快、面部潮紅，誘發(fā)或加重青光眼?？剐穆墒СＫ?，如胺碘酮可出現(xiàn)室性心動過速；美西律可出現(xiàn)眩暈、低血壓、手震顫、心動過緩和傳導(dǎo)阻滯；普萘洛爾(昂受體拮抗藥)可致心動過緩、：心臟停搏，還可誘發(fā)哮喘，加重心力衰竭。用于慢性心功能不全藥物，如強心苷類藥物地高辛，可引起室性期前收縮、傳導(dǎo)阻滯及低鉀血癥等洋地黃中毒反應(yīng)。利尿藥：如呋塞米、氫氯噻嗪可致脫水、低血鉀等不良反應(yīng)。另外，呋塞米和依他尼酸還可致耳毒性(耳鳴、聽力減退)、眩暈、惡心、頭痛、共濟失調(diào)。利尿藥均可引起高血糖和高尿酸血癥，患糖尿病和有痛風病史的老年人更應(yīng)慎用?？鼓帲豪夏耆擞酶嗡?、華法林易導(dǎo)致出血，應(yīng)嚴格控制劑量。用藥期間，應(yīng)密切觀察出血跡象并監(jiān)測出、凝血時間及國際標準化比值。降糖藥：胰島素、格列齊特等口服降糖藥，因老年人肝、腎功能減退而消除減慢，易發(fā)生低血糖反應(yīng)?？鼓憠A藥和抗抑郁藥：如阿托品、苯海索和抗抑郁藥丙米嗪等，可使前列腺增生的老年病人排尿括約肌抑制而導(dǎo)致尿潴留。阿托品還可誘發(fā)或加重老年青光眼，甚至可致盲。阿米替林和丙米嗪，對大多數(shù)老年人服用后會出現(xiàn)不安、失眠、健忘、激動、定向障礙、妄想等癥狀，可能與老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能有關(guān)，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)停藥?？拐痤澛楸运幒涂拱d痼藥：左旋多巴、金剛烷胺等，可使老年期癡呆加重左旋多巴還可致排尿困難，引起直立性低血壓。苯妥英鈉，對患有低蛋白血癥或腎功能低下的老年患者，可增加神經(jīng)和血液方面的不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)年齡適當減少劑量并監(jiān)測血藥濃度?？惯^敏性藥：苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、頭暈、口干等反應(yīng)?？股兀捍罅块L期應(yīng)用廣譜抗生素，容易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)或真菌感染等嚴重并發(fā)癥。慶大霉素、卡那霉素等氨基糖昔類與利尿藥合用，可加重耳、腎毒性反應(yīng)。老年人對藥物產(chǎn)生的腎毒性比較敏感，使用四環(huán)素、萬古霉素等應(yīng)慎重，使用氨基糖苷類、頭孢菌素類、多黏菌素，需減量或延長給藥時間間隔。糖皮質(zhì)激素類藥物：如潑尼松、地塞米松等長期應(yīng)用，可致水腫、高血壓、高血糖，易使感染擴散，并可誘發(fā)潰瘍出血等。維生素及微量元素：維生素A過量，可引起中毒，表現(xiàn)為畏食、毛發(fā)脫落、易發(fā)怒激動、骨痛、骨折、顱內(nèi)壓增高(頭痛、嘔吐等)。維生素E過量會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)，如靜脈血栓形成、頭痛及腹瀉等。微量元素鋅過量，可致高脂血癥及貧血；硒補過多，可致慢性中毒、引起惡心、嘔吐、毛發(fā)脫落、指甲異常等。4．老年人用藥注意事項由于老年人藥物的體內(nèi)過程和藥理作用明顯不同于年輕人，充分認識其特殊性，從而對老年患者合理用藥，提高藥物的療效，減少或避免藥品不良反應(yīng)，這對老年人疾病的防治具有重要意義。明確用藥指征，合理選藥：由于老年人生理衰老、病理變化，往往患有多種疾病，用藥品種亦較多。因此，在給老年患者用藥前，醫(yī)師應(yīng)了解其疾病史、用藥史及目前用藥情況，在此基礎(chǔ)上首先做出正確的診斷，明確用藥指征，選擇療效確切、不良反應(yīng)小、無相互作用、能糾正病理過程或消除病因的藥物。若無必要用藥，則堅決不用；可用可不用藥，以不用為好。就是說，對于老年人，除急癥或器質(zhì)性病變外，應(yīng)盡量少使用藥物。當老年患者必須進行藥物治療時，則應(yīng)用最少的藥物和最小的有效劑量，一般不超過3一4種藥物配用，以免藥物相互作用而產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)或拮抗療效，也免得老年人漏用或誤用。用藥劑量個體化：老年人用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至個體最合適的獲得滿意療效的治療劑量。一般來說，應(yīng)根據(jù)年齡、體重、體質(zhì)情況，以成人用量的1／2、2／3、3／4順序用藥。即使采用此法，也因老年人個體差異很大，而最好是根據(jù)藥物的藥動學特點、監(jiān)測血藥濃度及肝腎功能降低的情況適當調(diào)節(jié)劑量，實行劑量個體化。如藥物或活性代謝產(chǎn)物主要由腎排泄時，給藥劑量或給藥時間調(diào)整，均需根據(jù)肌酐清除率、原型藥物經(jīng)腎排泄百分率(F)，按下列公式計算劑量調(diào)整系數(shù)。劑量調(diào)整系數(shù)=1/F(K，—1)+1嶺表示腎功能降低或腎病患者的腎排泄功能，即其肌酐清除率除以肌酐清除率正常值(每分鐘120ml)而得。按下列公式計算調(diào)整劑量和給藥時間間隔，即：腎功能降低者或腎病患者給藥劑量=正常人劑量/劑量調(diào)整系數(shù)腎功能降低者或腎病患者給藥時間間隔=正常人給藥時間間隔x劑量調(diào)整系數(shù)選擇合適的藥物劑型，簡化用藥方法：老年人因體質(zhì)方面變化，給藥方法較年輕人更為重要，只有采取適當?shù)慕o藥方法，才能取得較好的療效。靜脈注射或滴注給藥途徑不方便，只有吞咽困難或重病人采用。一般多采用口服給藥，許多老年人吞咽片劑或膠囊困難，尤其量較大時，故宜選用顆粒劑、口服液或噴霧劑。由于老年人胃腸功能減退和不穩(wěn)定，將影響緩釋、控釋藥物制劑的釋放，如胃排空及腸道運動減慢，使其釋放增加，提高吸收量而產(chǎn)生不良反應(yīng)。故也不宜使用緩、控釋藥物制劑。選用簡便的服用方法對老年人更有益，免得漏服。有明確適應(yīng)證的藥物，盡量選用一天用藥1一2次的藥物。需要特別注意的是，盡量不用服藥間隔不規(guī)則的藥物，以便提高依從性。（4）密切觀察臨床可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)：注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，并定期測定其肝腎功能、血象、電解質(zhì)和酸堿情況，在用藥過程中一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時停藥，并采取相應(yīng)措施，對原有疾病更換作用相同或相似的、不良反應(yīng)小的藥物進行治療。5．讓患者或家屬清楚掌握用藥為老年患者開的處方，醫(yī)師的字跡更要清楚諸項完整明確，患者或家屬一目了然。藥師在發(fā)藥時，對藥物的用法、用量及注意事項要耐心交待清楚。在有條件情況下要給患者用藥指導(dǎo)卡片，其內(nèi)容：①老每患者用藥注意事項；②忠告患者合理營養(yǎng)加強身體鍛煉，保持身心健康，不可濫用滋補藥、保健品、抗衰老藥；③寫明本次所取諸藥的用法、用量及注意事項，④藥品特殊保存方法。四、妊娠與哺乳期婦女用藥（一）妊娠期婦女用藥婦女的妊娠期分為4個時期，第l期為著床前期，從受精到著床約12日。第2期為器官形成期（妊早期），從13一56日。第3期占其余70%的妊娠期（妊中期），是生長發(fā)育期。第4期是分娩期（妊晚期），為7一14日。妊娠婦女的用藥、劑量和作用時間、胎兒的遺傳構(gòu)成和易感性、母親的年齡及營養(yǎng)狀況等諸多因素均決定藥物對胎兒的影響。尤其是前2、3期最危險。妊娠期婦女用藥直接關(guān)系到下一代的身心健康。在胎兒發(fā)育過程中的不同階段，其器官功能和藥物代謝酶系統(tǒng)尚不完善，如用藥不當，就會產(chǎn)生不良影響。因此，為防止誘發(fā)畸胎、器官損傷，在妊娠初始的第2、3期內(nèi)應(yīng)盡量避免用藥，尤其是已確定或懷疑有致畸作用的藥物。如必須用藥，應(yīng)在醫(yī)、藥師的指導(dǎo)下，選用一些無致畸作用的藥物。對致畸性尚未充分了解的新藥，一般避免使用。國外把對妊娠有危險性的藥物分成5個等級（即A、B、C、D、X級），由美國FDA頒布，大部分藥物危害性的級別均由制藥公司按上述標準擬定，詳情可檢索《新編藥物學》第16版附錄5（危險等級的藥物檢索表）。妊娠期婦女禁用的藥物名單，見總表-4?？偙?4妊娠期婦女禁用的藥物名單類別藥物抗感染藥物多西環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥、磺胺甲噁唑（臨近分娩禁用）、甲硝唑（初始3個月禁用）、利福平（初始3個月禁用）、利巴韋林、鹽酸左旋咪唑、阿苯達唑主要作用于精神和神經(jīng)系統(tǒng)藥物左旋多巴、溴隱亭（妊早期禁用）、卡馬西平、苯妥英鈉、咪達唑侖、苯巴比妥、地西泮（初始3個月禁用）、艾司唑侖、貝諾酯，雙水楊酸酯、尼美舒利、荼普生、雙氯芬酸鈉（初始3個月禁用）、尼美舒利、奧沙普嗪、吲哚美辛、柳氮磺吡啶、秋水仙堿、別嘌醇、丁丙諾啡、左旋多巴、阿米替林、氟西汀、鹽酸哌替啶（臨近分娩禁用）、鹽酸硫吡醇麻醉藥與主要作用于骨骼肌系統(tǒng)藥物順阿曲庫銨主要作用于循環(huán)系統(tǒng)藥物美托洛爾（中晚期禁用）、比索洛爾、丁咯地爾、阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、非諾貝特、辛伐他汀、普萘洛爾（中晚期禁用）、吲噠帕胺（妊娠高血壓者禁用）、尼群地平、非洛地平、賴諾普利（中晚期禁用）、卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、咪達普利、氯沙坦（中晚期禁用）、纈沙坦、厄貝沙坦（中晚期禁用）、替米沙坦、坎地沙坦西酯、特拉唑嗪、利血平、前列地爾主要作用于呼吸系統(tǒng)藥物氫溴酸右美沙芬（初始3個月禁用）、異丙溴銨（妊早期禁用）主要作用于消化系統(tǒng)藥物構(gòu)櫞酸鉍鉀、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、枸櫞酸鉍雷尼替丁、米索前列醇、吉法酯、泮托拉唑（初始3個月禁用）、雷貝拉唑鈉、埃索美拉唑、西沙必利、奧沙普嗪、硫酸鎂、甲氧氯普胺、硫酸鈉、復(fù)方樟腦酊、硫普羅寧、甘草酸—胺、乙型肝炎疫苗注射劑、奧曲肽、柳氮磺吡啶（臨近分娩禁用）主要作用于泌尿生殖系統(tǒng)藥物垂體后葉素、縮宮素、地諾前列酮（胎位異常者禁用）、呋塞米、布美他尼（初始3個月禁用）、非那雄胺主要作用于促紅素、血凝酶、華法林鈉、西洛他唑

血液和造血系統(tǒng)藥物主要作用于內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)藥物曲安奈德、雌—醇、戊酸雌—醇、快雌醇、雌二醇、己烯雌酚、尿促性素、氯米芬、甲睪酮（妊早期禁用）、苯丙酸諾龍、甲地孕酮、左快諾孕酮、孕三烯酮、米非司酮、卡前列素、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、二甲雙胍、吡格列酮、瑞格列奈、降鈣素、碘化鉀、重組人生長激素、阿侖膦酸鈉維生素、營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡藥物過量維生素D、過量維生素A、葡萄糖酸鋅抗變態(tài)反應(yīng)藥及免疫調(diào)節(jié)藥物苯海拉明（妊早期禁用）、異丙嗪（臨近分娩禁用）、環(huán)孢素、匹多莫德（初始3個月禁用）、干擾素、重組人白細胞介素II、雷公藤多甙抗腫瘤藥物環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿嘧啶（初始3個月禁用）、絲裂霉素（初始3個月禁用）、多柔比星（初始3個月禁用）、吡柔比星、表柔比星、紫杉醇、多西他賽、羥喜樹堿、高二尖衫酯堿、門冬酰胺酶（初始3個月禁用）、他莫昔芬、托瑞米芬、甲羥孕酮、氟尿嘧啶、喜樹堿生物制品凍干流行性腮腺炎活疫苗、斑疹傷寒疫苗、霍亂疫苗、傷寒菌苗、傷寒副傷寒甲、鉤端螺旋體菌苗、凍十鼠疫活菌苗、凍十人用布氏菌病活菌苗、霍亂菌苗、乙型肝炎疫苗（二）哺乳期婦女用藥藥物由母體血漿通過血漿一乳汁屏障進入乳汁中，而后經(jīng)嬰兒通過吞吸后在消化道吸收。乳母用藥后藥物進入乳汁，其中的含量很少超過母親攝入量的1%2%,故一般不至于給哺乳兒帶來危害，然而少數(shù)藥物在乳汁中的排泄量較大，母親服用量應(yīng)考慮對哺乳嬰兒的危害，避免濫用。一般藥物的分子量＜200和在脂肪與水中都能有一定的溶解度的物質(zhì)較易通過細胞膜。在藥物與母體血漿蛋白結(jié)合能力方面，只有在母體血漿中處于游離狀態(tài)的藥物才能進入乳汁，而與母體血漿蛋白結(jié)合牢固的藥物如抗凝藥華法林不會在乳汁中出現(xiàn)。另外，要考慮藥物的解離度，解離度越低，乳汁中藥物濃度也越低。弱堿性藥物（如紅霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性藥物（如青霉素）較難排泄。哺乳期婦女用藥的原則有：盡量減少藥對子代的影響，同時，由于人乳是持續(xù)地分泌并在體內(nèi)不潴留，母親如須服藥，要在服藥后第6個小時（一般藥物的1個血漿半衰期）再哺乳，如藥品對孩子影響太大則停止哺乳，暫時由人工喂養(yǎng)替代。哺乳期婦女禁用的藥物名單，見總表-5。總表-5哺乳期婦女禁用的藥物名單類別藥物抗感染藥物鏈霉素、多西環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥、柳氮磺吡啶、磺胺甲噁唑、呋喃坦啶、利巴韋林、齊多夫定、阿苯達唑主要作用于精神和神經(jīng)系統(tǒng)藥物左旋多巴、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、奧氮平、氟哌利多、鹽酸氯丙嗪、對乙酰氨基酚、貝諾酯、雙水楊酸酯、可待因、尼美舒利、雙氯芬酸鈉/米索前列醇、萘普生、吲哚美辛、柳氮磺吡啶、秋水仙堿、膘醇、丁丙諾啡、嗎啡、吡拉西坦、氟西汀主要作用于循環(huán)系統(tǒng)藥物比索洛爾、丁咯地爾、氟桂利嗪、阿托伐他汀、洛伐他汀、非諾貝特、辛伐他汀、匹伐他汀、非諾貝特、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦西酯、特拉唑嗪主要作用于呼吸系統(tǒng)藥物噴托維林、右美沙芬、倍氯米松主要作用于消化系統(tǒng)藥物西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、雷尼替丁、枸櫞酸鉍、泮托拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑鈉、米索前列醇、西沙必利、酚酞、地芬諾酯、復(fù)方樟腦酊、硫普羅寧、柳氮磺吡啶、奧曲肽主要作用于血液和造血系統(tǒng)藥物前列地爾、西洛他唑主要作用于內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)藥曲安奈德、雌二醇、戊酸雌二醇、快雌醇、雌二醇、己烯雌酚、快諾酮、甲地孕酮、左炔諾孕酮、孕三烯酮、羥孕酮、米非司酮、卡前列素、

物甲苯磺丁脲、格列本脲、—甲雙胍、羅格列酮、吡格列酮、瑞格列奈、降鈣素、阿侖膦酸鈉抗變態(tài)反應(yīng)藥及免疫調(diào)節(jié)藥物苯海拉明、環(huán)孢素、匹多莫德、雷公藤多甙、干擾素、抗腫瘤藥物環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿0嘧啶、絲裂霉素、吡柔比星、多柔比星、阿柔比星、紫杉醇、多西他賽、他莫昔芬、托瑞米芬生物制品森林腦炎滅活疫苗、流行性出血熱滅活疫苗、斑疹傷寒疫苗、霍亂疫田、傷巷菌田、傷巷副傷巷甲菌田、傷巷VI多糖菌田、鉤端螺旋體菌田、凍干鼠疫活菌苗、凍干人用布氏菌病活菌維生素、營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡藥物葡萄糖酸鋅對比劑碘普羅胺五、肝、腎功能不全的患者用藥（一）肝功能不全的患者用藥肝臟人體內(nèi)最大的實質(zhì)性腺體，具有十分重要的生理功能，首先是人體各種特質(zhì)代謝和加工的中樞，并把多余的物質(zhì)（如糧、蛋白蛋、脂肪）加以儲存；其次，肝臟還有生物轉(zhuǎn)化和解毒功能，對絕大部分進入人體的藥物和毒物，都會在肝臟發(fā)生氧化、還原、水解、結(jié)合等化學反應(yīng)，不同程度地被代謝，最后以代謝物的形式排出體外。由于肝細胞不斷地從血液中吸取原料，難以避免遭受有毒物質(zhì)或病毒、毒素、藥物和寄生蟲的感染或損害，輕者喪失一定的功能，重者造成肝細胞壞死，最后發(fā)展為肝硬化、肝癌及肝衰竭，甚至發(fā)生肝性腦病。另外，肝臟又是許多藥物代謝的主要場所，當肝功能不全時，藥物代謝必然受到影響，藥物生物轉(zhuǎn)化減慢，血漿中游離毒性。因此必須減少用藥劑量或用藥次數(shù)，特別是給予有肝毒性的藥物時更需謹慎，見總表-6總表-6肝功能不全患者慎用藥物名單損害類別影響藥物代謝性藥肝氯丙嗪、二環(huán)類抗抑郁藥、抗癲痌藥、抗風濕藥、抗甲狀腺藥、免疫抑制藥、□服避孕藥、甲睪酮和其他蛋白同化激素、巴比妥類、甲基多巴急性實質(zhì)性藥肝齊懂依賴性肝細胞壞死非劑量依賴性肝細胞壞死雙乙酰氨基酚異煙肼、氟烷、二環(huán)類抗抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制藥、抗癲癇約、肌松約、抗?jié)兗s、青霉素衍生物、抗真菌約、利尿約、美托洛爾、鈣通道阻滯藥藥物引起的脂肪肝以膽汁淤積性損害為主肝肉芽腫浸潤異煙肼、甲氨蝶吟、苯妥英鈉、苯巴比妥、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、水楊酸類、丙戊酸鈉異煙肼、硝基呋喃類、青霉素衍生物、磺胺類、抗癲癇藥、阿司匹林、別嘌醇、雷尼替丁、氯丙嗪、奎尼丁、地爾硫卓慢性實質(zhì)性藥肝活動性慢性肝炎慢性膽汁淤積肝纖維化和肝硬化肝磷脂和酒精性肝炎樣甲基多巴、異煙肼、對乙酰氨基酚氯丙嗪、丙米嗪、甲苯磺丁脲、紅霉素、丙戊酸鈉甲氨蝶吟、維生素A胺碘酮藥物引起的膽管病變（硬化性膽管炎）氟尿嘧啶藥物引起的肝血管病變布卡綜合征靜脈栓塞性疾病肝竇狀隙損害□服避孕藥硫唑嘌吟、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、多柔比星、絲裂霉素、雌激素硫唑嘌吟、□服避孕藥、雄激素、同化激素、維生素A、甲氨蝶吟、巰嘌吟肝臟腫瘤良性腫瘤病灶性小節(jié)增牛肝細胞癌□服避孕藥、雄激素和蛋白同化激素□服避孕藥□服避孕藥、雄激素和蛋白同化激素ALT和AST升高四環(huán)素、克林霉素、美洛西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢地嗪、亞胺培南/西司他丁鈉等；紅霉素酯化物、氟康唑、阿昔洛韋、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、肝素鈣、依諾肝素、達肝素鈉、氯丙嗪、奧氮平血清-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(y—GT)升高苯妥英鈉、苯巴比妥、乙醇1．肝功能不全患者的用藥原則明確診斷，合理選藥。避免或減少使用對肝臟毒性較大的藥物。注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免肝毒性的藥物合用。對肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對肝功能毒性小，并且從腎臟排泄的藥物。開始用藥時宜小劑量，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，做到給藥方案個體化。定期檢查肝功能，及時調(diào)整治療方案。2．肝功能不全患者抗茵藥物的選擇可按常量應(yīng)用的藥物：青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類、萬古霉素類和多黏菌素類、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類。對嚴重肝病者需減量使用的藥物(對一般肝病者可按常量應(yīng)用)：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、氟羅沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等。肝病者減量用藥：林可霉素、培氟沙星、異煙肼(異煙肼在肝炎活動期避免使用)。⑷肝病者避免使用的藥物：紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平類、兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺類。(二)腎功能不全的患者用藥腎臟是藥物排泄的主要器官，也是藥物代謝的器官之一，極易受到某些藥物的作用而出現(xiàn)毒性反應(yīng)。腎毒性的表現(xiàn)有輕度的腎小球、腎小管損傷，腎衰竭，臨床可見蛋白尿、管型尿、血肌酐，尿素氮值升高，嚴重時可引起少尿、無尿或腎衰竭?；前匪幊鹧蛲猓€可發(fā)生結(jié)晶尿。腎功能受損時，藥物吸收、分布、代謝、排泄以及機體對藥物的敏感性均可能發(fā)生改變。1．腎功能不全時藥動學和藥效學特點吸收：腎功能不全患者腎單位數(shù)量減少、腎小管酸中毒。如維生素D羥化不足，可導(dǎo)致腸道鈣吸收減少。慢性尿毒癥患者常伴有胃腸功能紊亂，如腹瀉、嘔吐，這些均減少藥物的吸收。分布：腎功能損害能改變藥物與血漿蛋白的結(jié)合率。一般而言，酸性藥物血漿蛋白結(jié)合率下降。如苯妥英鈉、呋塞米，而堿性藥物血漿蛋白結(jié)合率不變(普萘洛爾、筒箭毒堿)或減低(地西泮、嗎啡)。其作用機制為：①血漿蛋白含量下降；②酸性代謝產(chǎn)物蓄積，競爭血清蛋白，使藥物蛋白結(jié)合率下降；③血漿蛋白結(jié)構(gòu)或構(gòu)型改變，導(dǎo)致藥物與蛋白結(jié)合點減少或親和力下降。腎功能不全，血漿蛋白結(jié)合率改變，藥物分布容積也可改變。大多數(shù)藥物表現(xiàn)為分布容積增加，某些蛋白結(jié)合率低的藥物，如慶大霉素、異煙肼等分布容積無改變。例外的是，地高辛分布容積減少。腎功能不全所致藥物蛋白結(jié)合率及分布容積改變的臨床意義很難預(yù)測。一方面，藥物蛋白結(jié)合率下降，游離血藥濃度增高，作用增強，毒性增加，但另一方面，分布容積增加，消除加快，半衰期縮短。代謝腎臟含有多種藥物代謝酶，氧化、還原、水解及結(jié)合反應(yīng)在腎臟均可發(fā)生，所以有腎臟疾病時，經(jīng)腎臟代謝的藥物生物轉(zhuǎn)化障礙。如尿毒癥患者維生素D3的第二次羥化障礙。由于腎功能受損，藥物的代謝也可能發(fā)生改變。如藥物的氧化反應(yīng)加速，還原和水緦反應(yīng)減慢，對藥物的結(jié)合反應(yīng)影響不大。腎功能損害患者對苯妥英鈉、苯巴比妥和普萘洛爾的排泄均較正常人快。排泄：腎功能損害時，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，血漿半衰期延長。因藥物在體內(nèi)蓄積作用加強，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)，其作用機制如下。腎小球濾過減少。如地高辛、普魯卡因胺、氨基糖苷類抗感染藥物都主要經(jīng)腎小球濾過麗排出體外。急性腎小球腎炎及嚴重腎缺血患者，腎小球濾過率下降，上述藥物排泄減慢。腎小管分泌減少。尿毒癥患者體內(nèi)蓄積的內(nèi)源性有機酸可與弱酸性藥物在轉(zhuǎn)運上發(fā)生競爭使藥物經(jīng)腎小管分泌減少。輕、中度腎衰竭時，這種競爭所致的有機酸排出減少可能比功能性腎單位減少更重要。腎小管重吸收增加。腎功能不全患者體內(nèi)酸性產(chǎn)物增加，尿液pH下降，弱酸性藥物離子化減少，重吸收增加。腎血流量減少。某些疾病，如休克、心力衰竭、嚴重燒傷均可致腎血流量減少。由于腎血流量減少，腎小球濾過、腎小管分泌、重吸收功能均可能發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致腎藥物排泄減少。某些藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物仍有藥理活性，甚至毒性，腎功能受損時，這些代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生不良反應(yīng)。其中最典型的是普魯卡因胺，其代謝產(chǎn)物N—乙?？?NAPA)85%經(jīng)腎排泄。腎功能不全患者半衰期從正常人的6小時延長到45小時。美托洛爾腎排泄其代謝產(chǎn)物去甲基美托洛爾僅為5%一10%，當腎功能不全時其半衰期為正常受試者的4一6倍。在腎功能不全時，抗生素不能及時排出，在血和組織內(nèi)發(fā)生積蓄，更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。腎功能不全者機體對藥物的敏感性改變：鎮(zhèn)靜、催眠藥對慢性尿毒癥患者的中樞抑制作用明顯增強，腎功能不全患者對甲基多巴的降壓作用更敏感。但進—步研究發(fā)現(xiàn)這些現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于腎功能損害導(dǎo)致血—腦屏障功能受損，進入中樞神經(jīng)的藥量增加所致，而不是真正的機體敏感性改變。尿毒癥患者常伴有電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。如低血鉀可降低心臟傳導(dǎo)性，因而增加洋地黃類、奎尼丁、普魯卡因胺等藥物的心臟傳導(dǎo)抑制作用；酸血癥和腎小管酸中毒可對抗兒茶酚胺的升壓作用。這些現(xiàn)象是敏感性發(fā)生改變的典型例子。無論是藥物分帶的改變，還是機體敏感性的改變，腎功能損害時機體對藥物的反應(yīng)性均可能發(fā)生改變。因此，臨床應(yīng)用時應(yīng)予以考慮。2．腎功能不全患者用藥原則明確診斷，合理選藥。避免或減少使用對腎臟毒性大的藥物。注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免與有腎毒性的藥物合用。腎功能不全而肝功能正常者可選用具有雙通道排泄的藥物。必要時進行血藥濃度監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案。定期檢查腎功能，依據(jù)腎小球濾過率、肌酐清除率及時調(diào)整治療方案和藥物劑量。3．腎功能不全患者抗菌藥物的選擇可按正常劑量略減劑量使用的抗菌藥物：阿莫西林、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、紅霉素、螺旋霉素、吉他霉素、氯霉素、磷霉素、多西環(huán)素、林可霉素類、利福霉素類、環(huán)丙沙星、甲硝唑、酮康唑、異煙肼、乙胺丁醇?？砂凑┝繙p半使用的抗菌藥物：青霉素、阿洛西林、羧芐西林、頭孢噻吩、頭孢氯芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟、拉氧頭孢、氨曲南、亞胺培南、氧氟沙星、磺胺甲噫唑、甲氧芐啶。避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下并顯著減量使用的藥物：慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、鏈霉素、萬古霉素、兩性霉素B、替考拉寧、氟尿0嘧啶。禁用的藥物：四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬等。四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可加重氮質(zhì)血癥，硝基呋喃類和萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。故均不宜應(yīng)用，可選用其他抗菌活性相仿、毒性低的藥物替代。腎病患者慎用的藥物，見總表-7?？偙?7腎病患者慎用的藥物損害類別影響藥物腎小球功能障礙非甾體抗炎藥、硝普鈉、四環(huán)素類抗生素、普奈洛爾、利血平、甲基多巴、卡托普利、硝苯地平、兩性霉素B、環(huán)孢素腎小管功能障礙鋰制劑、格列本脲、四環(huán)素類、秋水仙堿、利福平腎小球腎炎及腎病綜合癥金制劑、鋰制劑、鉍制劑、青霉胺、卡托普利、非甾體抗炎藥、利福平、甲巰瞇唑、華法林、干擾素、磺胺類急性腎衰竭泌尿系統(tǒng)阻塞血管阻塞腎間質(zhì)及腎小管鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片制藥、抗抑郁藥、甲基多巴、解熱鎮(zhèn)痛藥、嗎啡及海洛因等鎮(zhèn)痛劑、抗凝藥、磺胺類、甲氨蝶吟、巴比妥類、乙醇、利福平及對比劑等噻嗪類利尿藥、磺胺類、糖皮質(zhì)激素、青霉素、丙硫氧嘧啶等頭孢噻吩及青霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類抗生素、利福平、磺

損害胺類、環(huán)孢素、對比劑、右旋糖酐-40腎前尿毒癥鋰鹽、強利尿藥、四環(huán)素類急性腎小管壞死氨基糖苷類抗生素、魚精蛋白、地爾硫卓、氫化可的松、卡托普利（低鉀及血容量降低可加重毒性）、甲氨蝶吟、絲裂霉素及重金屬鹽類。能增大上述各藥毒性的有呋塞米、克林霉素、頭孢菌素類及對比劑滲透性腎病甘露醇、右旋糖酐40、甘油及大量匍萄糖腎小管損壞頭孢菌素、絲裂霉素、□服避孕藥、甲硝唑（兒童）、磺胺類、噻嗪類利尿藥、別嘌醇、卡馬西平、苯妥英鈉及牛物制品等急性腎小球腎炎利福平、依那普利等間質(zhì)性腎炎頭孢菌素、青霉素類、慶大霉素、對氨水楊酸、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、多黏菌素B、黏菌素、呋喃妥因、多西環(huán)素、磺胺類、氫氯噻嗪、呋塞米、布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林、甲氯芬那酸、西咪替丁、環(huán)孢素、干擾素、週嘌醇、卡托普利、普奈洛爾、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥。苯茚一酮等腎結(jié)石維生素D、維生素A及過量抗酸藥（如磷酸鈣及二硅酸鎂等）、非甾體抗炎藥、大量維生素C（46g/d）、磺胺類及甲氧蝶吟尿潴留嗎啡、阿片、哌替啶、可待因、羅通定、吲跺美辛、腎上腺素、麻黃堿、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、溴丙胺太林、異丙嗪、苯海拉明、氯苯那明、賽庚定、氯內(nèi)嗪、奮乃靜、多塞平、苯海索、普奈洛爾、拉貝洛爾、尼群地平、硝苯地平、硝酸甘油、氟桂利嗪、氨茶堿、呋塞米、甲基多巴、異煙肼、西咪替丁、鎮(zhèn)靜催眠藥等血尿頭孢菌素、多肽抗生素、甲硝唑、氨基糖苷類、青霉素類、磺胺類、抗結(jié)核藥、西咪替丁、雷尼替丁、卡托普利、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥、阿普唑侖等尿失禁氯丙嗪、甲基多巴、哌唑嗪影響腎功能試驗甲氧芐啶、西咪替丁引起腎損害的常用藥物抗菌藥物（如青霉素類、磺胺類、利福平、氨基糖苷類、四環(huán)素類、萬古霉素、氟喹諾酮類等）、抗腫瘤藥（如環(huán)磷酰胺、長春新堿、氟尿嘧啶、喜樹堿、巰嘌吟、絲裂霉素、柔紅霉素等）、生物制品、非甾體抗炎藥、鈣通道阻滯藥、維生素A和維生素D、右旋糖酐-40、甘油、環(huán)孢素等4．腎功能不全患者的藥物劑量調(diào)整腎功能可分為正常、輕度損傷、中度損傷、較重損傷、嚴重損傷等5種狀況，腎功能不全者應(yīng)按'腎功能損害的程度調(diào)整用藥劑量，并按藥物成分由腎臟的排泄率（腎小球濾過率）來選擇藥物和劑量。一般認為，肌酐清除率是測定腎功能的可靠方