醫(yī)院評審標準實施細則第七章醫(yī)院監(jiān)測指標信息

#醫(yī)院評審標準實施細則

第七章醫(yī)院監(jiān)測指標信息（一）申報材料要求說明1、本報告申報項目以2011版三甲評審標準第七章為藍本，適當進行了規(guī)范整理。2、各醫(yī)院只需按所列表格進行填報。3、凡填報數(shù)據(jù)中的簡易折線圖呈負向趨勢的指標、未達到國家或省級管理標準的指標，則需分別附上存在問題及原因分析報告；指標；無異常情況的，只需按表格填報數(shù)據(jù)。4、各醫(yī)院應將數(shù)據(jù)填報中有涉及的病案號做好準備，備各組專家隨時檢查，凡檢查時無法提供病案資料的，按申報數(shù)據(jù)不真實處理。（二）數(shù)據(jù)明細1、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標1.1資源配置指標名稱年年年實際開放總床位重癥醫(yī)學科實際開放床位急診留觀實際開放床位全院員工總數(shù)衛(wèi)生技術人員數(shù)其中：醫(yī)師數(shù)護理人員數(shù)醫(yī)技人數(shù)醫(yī)院醫(yī)用建筑面積※近三年完整年度數(shù)據(jù)工作負荷指標名稱年年年門診人次健康體檢人次急診人次留觀人次住院患者入院例數(shù)住院患者出院例數(shù)出院患者占用總床日數(shù)年住院手術例數(shù)年門診手術例數(shù)※近三年完整年度數(shù)據(jù)治療質量指標名稱年年年手術冰凍與石蠟病理診斷符合例數(shù)惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)住院患者死亡例數(shù)住院患者自動出院例數(shù)住院手術例數(shù)住院手術死亡例數(shù)住院危重搶救例數(shù)住院危重搶救死亡例數(shù)急診科危重搶救例數(shù)急診科危重搶救死亡例數(shù)新生兒患者住院死亡率％※近三年完整年度數(shù)據(jù)工作效率1.4.1醫(yī)院整體項目年年年平均每日門診人次每床日門診人次出院患者平均住院日出院患者住院天數(shù)中位數(shù)平均每張床位工作日床位使用率病床周轉次數(shù)※近三年完整年度數(shù)據(jù)

1.4.2科室情況科室名稱年年年出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率（%）病床周轉次數(shù)出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率（%）病床周轉次數(shù)出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率（%）病床周轉次數(shù)※近三年完整年度數(shù)據(jù)患者負擔指標名稱年年年每門診人次費用（元）其中：藥費（元）每住院人次費用（元）其中：藥費（元）※近三年完整年度數(shù)據(jù)資產運營項目年年年總收入財政補助收入其中：基本支出補助項目支出補助內：基本建設資金上級補助收入醫(yī)療收入門診收入其中：掛號收入診察收入檢查收入治療收入手術收入化驗收入住院收入其中：床位收入診察收入檢查收入治療收入

項目年年年手術收入化驗收入護理收入藥品收入門診收入西藥收入中藥收入其中：中草藥收入住院收入西藥收入中藥收入其中：中草藥收入藥品收入中：基本藥物收入其他收入總支出醫(yī)療支出藥品支出其中：藥品費西藥中藥藥品費中：基本藥物支出財政專項支出其他支出總支出中：人員支出其中：基本工資績效工資離退休費※近三年完整年度數(shù)據(jù)科研成果項目年年年年年國內論文數(shù)ISSN（篇）國內論文被引用次數(shù)（次）SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位主持國家級重大科研項目（項）主持國家級一般科研項目（項）承擔與完成國家科研課題數(shù)/每百張開放床位主持省級重點科研項目（項）主持省級一般科研項目（項）主持省衛(wèi)生廳局級科研項目（項）承擔與完成省級科研課題數(shù)/每百張開放床位

項目年年年年年國豕級科研基金額度（萬兀）省級科研基金額度（萬元）局級科研基金額度（萬元）獲得國家科研基金額度/每百張開放床位獲得省級科研基金額度/每百張開放床位國家級獎項（項）一等獎（項）二等獎（項）三等獎（項）?。ú浚┘壀勴棧棧┮坏泉劊棧┒泉劊棧┤泉劊棧d局級獎項（項）一等獎（項）二等獎（項）三等獎（項）申請發(fā)明專利（項）獲得發(fā)明專利（項）※近五年完整年度數(shù)據(jù)2、住院死亡類指標相關指標統(tǒng)計標準參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》第七章、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號）2.1近三年指標統(tǒng)計與趨勢醫(yī)院近三年住院死亡類指標統(tǒng)計與趨勢分析指標名稱年年年趨勢（簡易折線圖）1.住院患者總死亡率%其中：住院患者總死亡人數(shù)同期出院患者人次2.手術患者住院死亡率%其中：手術患者住院死亡人數(shù)同期手術患者出院人次

指標名稱年年年趨勢（簡易折線圖）3?手術患者圍手術期住院死亡率%其中：手術患者圍手術期住院死亡人數(shù)同期手術患者出院人次4.介入手術患者住院死亡率%其中：介入手術患者住院死亡人數(shù)同期介入手術患者出院人次5.新生兒患者住院死亡率%其中：新生兒患者住院死亡人數(shù)同期新生兒患者出院人次6.產婦住院死亡率%其中：產婦住院死亡人數(shù)同期產婦出院人次備注：各指標統(tǒng)計標準見申報材料要求說明附簡易折線圖參考模板：指標名稱取15年刼16年2017年出院人次指標名稱取15年刼16年2017年出院人次&06306188964900總蓋醫(yī)臨數(shù)量（個）164163164住院摘死率厲）0.040.030.03審返手術室再次手術發(fā)生率（躬I.57L59L72第2?32天非計劃再住院率滋）0.0100.01平均住院費用（元）17224.501B715.2820025.5B平均性院日｛天）12,0112.1112.08藥占比⑸26.8124.6521,11耗材占比儡）13.8016.1717.20抗菌藥物費用占藥費聴額厲）10.4010.068.95抗菌藥物價用率區(qū)）4A.0249.0046,25表27-囂2015-甸門年三級綜合醫(yī)院子宮切除術總體情況對比趨勢標、未達到國家或省級管理標準的指標開展原因分析）3、重返類指標相關指標統(tǒng)計標準參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》第七章、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號）3.1近三年指標統(tǒng)計與趨勢醫(yī)院近三年重返類指標統(tǒng)計與趨勢分析指標名稱年年年趨勢（簡易折線圖）1.住院患者出院當天再住院率%其中：出院當天再住院患者人次同期出院患者總人次（不含死亡人數(shù)）2?住院患者出院2-15天內再住院率%其中：出院2-15天再住院患者人次同期出院患者總人次（不含死亡人數(shù)）3.住院患者出院16-31天內再住院率%其中：出院16-31天再住院患者人次同期出院患者總人次（不含死亡人數(shù)）4.非計劃再次手術發(fā)生率%其中：非計劃再次手術發(fā)生例數(shù)同期出院患者手術總例數(shù)5.重癥監(jiān)護室患者轉出后48小時內重返重癥監(jiān)護室發(fā)生率%其中：轉出ICU后48小時內重返ICU患者人次同期轉出ICU患者人次（不含ICU死亡人數(shù)）備注：各指標統(tǒng)計標準見申報材料要求說明3.2存在問題與原因分析（僅針對簡易折線圖呈負向趨勢的指標、未達到國家或省級管理標準的指標開展原因分析）

4、手術并發(fā)癥類指標相關指標統(tǒng)計標準參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》第七章、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號）4.1近三年指標統(tǒng)計與趨勢醫(yī)院近三年手術并發(fā)癥類指標統(tǒng)計與趨勢分析指標名稱2017年2018年2019年趨勢（簡易折線圖）1.手術患者并發(fā)癥發(fā)生率%其中：手術患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)同期手術患者出院人次2.手術患者手術后肺栓塞發(fā)生率%其中：手術患者手術后肺栓塞發(fā)生例數(shù)同期手術患者出院人次3.手術患者手術后深靜脈血栓發(fā)生率%其中：手術患者手術后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)同期手術患者出院人次4.手術患者手術后敗血癥發(fā)生率%其中：手術患者手術后敗血癥發(fā)生例數(shù)同期手術患者出院人次5.手術患者手術后出血或血腫發(fā)生率%其中：手術患者手術后出血或血腫發(fā)生例數(shù)同期手術患者出院人次6.手術患者手術后傷口裂開發(fā)生率%其中：手術患者手術后傷口裂開發(fā)生例數(shù)同期手術患者出院人次7.手術患者手術后猝死發(fā)生率%其中：手術患者手術后猝死發(fā)生例數(shù)同期手術患者出院人次8?手術患者手術后呼吸衰竭發(fā)生率%其中：手術患者手術后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)同期手術患者出院人次9.手術患者手術后生理/代謝紊亂發(fā)生率%其中：手術患者手術后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù)

指標名稱2017年2018年2019年趨勢（簡易折線圖）同期手術患者出院人次10.手術患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率%其中：手術患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)同期手術患者出院人次11.手術死亡患者手術并發(fā)癥發(fā)生率其中：手術死亡患者手術并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)同期手術死亡患者人數(shù)備注：各指標統(tǒng)計標準見申報材料要求說明4.2存在問題與原因分析（僅針對簡易折線圖呈負向趨勢的指標或未達到國家及省級管理規(guī)定的指標開展原因分析）5、醫(yī)院感染類指標指標名稱年年年趨勢（簡易折線圖）1、呼吸機相關肺炎發(fā)病率（％0）其中：單位時間內呼吸機相關肺炎的例數(shù)單位時間內所有患者使用呼吸機的總日數(shù)2、留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（％。）其中：單位時間使用導尿管患者中的泌尿系感染人數(shù)單位時間患者使用導尿管的總日數(shù)3、血管導管相關血流感染率（％。）其中：單位時間使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)單位時間所有患者使用中心靜脈置管的總導管日數(shù)4、不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率（％）其中：指定感染風險指數(shù)的某種手術的手術部位感染發(fā)病例數(shù)指定感染風險指數(shù)的某種手術的總例數(shù)。4.1、0級手術例數(shù)4.1.1、淺層組織手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)

指標名稱年年年趨勢（簡易折線圖）4.1.2、深部組織手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.1.3、器官手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.1.4、腔隙內手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.2,1級手術例數(shù)4.2.1、淺層組織手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.2.2、深部組織手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.2.3、器官手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.2.4、腔隙內手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.3、11級手術例數(shù)4.3.1、淺層組織手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.3.2、深部組織手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.3.3、器官手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.3.4、腔隙內手術

指標名稱年年年趨勢(簡易折線圖)其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.4、皿級手術例數(shù)4.4.1、淺層組織手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.4.2、深部組織手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.4.3、器官手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)4.4.4、腔隙內手術其中：手術部位感染發(fā)病例數(shù)手術的總例數(shù)6、患者安全類指標6.1住院患者病區(qū)壓力性損傷發(fā)生率及嚴重程度【排除病例】住院日V5天的患者。皮皮下組織、乳腺癌的患者。圍產期(妊娠、分娩、產褥期)的患者。診斷為偏癱、截癱或四肢癱瘓的患者。ICD10編碼為脊柱裂或缺氧性腦損傷的患者。在手術室手術進行之前或當天有ICD9-CM-3手術/操作編碼為清創(chuàng)術或帶蒂移植術的患者。年齡＜18歲的所有出院患者。指標年年年住院患者總例數(shù)患者入院前已有病區(qū)壓力性損傷例數(shù)(主要診斷有ICD10編碼與名稱)住院期間發(fā)生病區(qū)壓力性損傷例數(shù)

指標年年年入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)患者住院總床日數(shù)住院期間病區(qū)壓力性損傷發(fā)生率1（分母為入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)）患者院內病區(qū)壓力性損傷發(fā)生率2（分母為患者住院總床日數(shù)）6.2醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度指標年年年病歷中有記錄的跌倒/墜床數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)患者住院人日數(shù)因患者健康狀況而跌倒/墜床例數(shù)因治療、藥物或麻醉反應而跌倒/墜床例數(shù)因環(huán)境中危險因子而造成跌倒/墜床例數(shù)因其他因素而造成跌倒/墜床例數(shù)兩次及以上有記錄跌倒/墜床患者數(shù)7、合理用藥類指標監(jiān)測指標年年年1、抗菌藥物管理指標（1）門診患者抗菌藥物使用率（抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方）（％）（2）急診患者抗菌藥物使用率（％）（3）住院患者抗菌藥物使用率（％）（4）住院患者抗菌藥物使用強度（DDD）（5）I類切口手術預防用抗菌藥物比例（％）（6）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（％）（7）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）2、合理用藥指標（1）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（％）

監(jiān)測指標年年年（2）點評處方占處方總數(shù)的比例（％）（3）門診患者基本藥物處方占比（％）（4）住院患者基本藥物使用率（％）（5）基本藥物采購品種數(shù)占比（％）（6）國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例（％）3、收支結構（1）輔助用藥（重點監(jiān)控藥品）收入占比（％）（2）藥費收入占醫(yī)療總收入比重（％）4、費用控制（1）門診次均藥品費用增幅（％）（2）住院次均藥品費用增幅（％）5、資源效率每百張病床藥師人數(shù)（％）注：1、該表綜合了2011年版的指標和國務院最新發(fā)布的三級公立綜合醫(yī)院考核指標（國辦發(fā)〔2019〕4號）。指標的名稱標示均引用的這兩份文件內的原文。10.輔助用藥以國家統(tǒng)一規(guī)定的品目為準。3、以線性圖表示（見下圖）。小數(shù)點后數(shù)字留1位；數(shù)字后面不用標

“％”；橫坐標年份后面不用標“年”；指標如有國家標準的，用紅色橫線標示；圖題放在圖下面。22.3%（國家標準或平均值）22.3%（國家標準或平均值）圖1門診患者抗菌藥物使用率（％）（對圖需要解釋或說明的，可在此處簡要說明）8、單病種質量監(jiān)測指標相關指標統(tǒng)計標準參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》第七章、《特定（單）病種質量管理手冊（三級、二級綜合醫(yī)院分冊）4.0版》（至少包含急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（住院、成人）、腦梗死、髖/膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染、社區(qū)獲得性肺炎（住院、兒童））特定｛單[病種質麗曽理豐冊dtUSruTJTJfcjlUIS.&1近三年單病種質量指標依從性統(tǒng)計（參考模板見下圖）2015年斗01所三級醫(yī)院22525例急性心肌梗死（STEMI）

各項質星指標完成情況100.00%3O-.EXJ%SOD0%7O.D0Mi■40DD%30DO%20OOKin100.00%3O-.EXJ%SOD0%7O.D0Mi■40DD%30DO%20OOKinu.ucr*：!.到險即削內忱HJ阿宙匹林我此格甌1知緩亠餐劃左心主助能評協(xié)：啖31^11^30分鐘內真庁（RF冷lit>r供3工養(yǎng)」瞇爭0分鐘內寓恤尸口泊葉￡符僉垃應證、1H類苗圾4.列?咗阪ntwil使FF血蔻件阻陽杯1爍姻S.Ltl^Sffl同便H『住陽禪申h阿同匹氯毗格吟itXACEI/ARB!1姜B覷&出ISt耐雜埃使用刑、F4叼匹恪満rACEI/ARB!1蜒皺7」吏PH血汀沁礙旳：1盜b蛾"煙r01星軸號r二簞迪犧敘FTL0話的1占煩僭標旳也■2009ip14.55S劇4-7.33W1.S5W22-GDfHi35.BS%43.30%39.59%44.SG%52.S4-H4.S.LJ04?NQID陸豈口121■列77.9SW39.136-50%3O.ES%S&.O口弗53.51%17%52.S1%9E.5JKS.E.S.DH■2011il26379^S4.1.T%73.4ZWZ.SSW,S3.729650.45-96-3T.BS%4B.39%5斗.57%49.S9H.9S.77KGB.3-1^.■2012年耳例55.27^44”4□馳4.33^444.7S-K57.179C5-4.9S%42.BDKBS.&E%54.5E%M.77%513.36%■2013；十衛(wèi)064日例BD.15%10-51%36_SEH&7&E：：L9GSO.E6%49.729fc62.OB%BE.EJiO%37.499t&D.S5KJO14ST31￡3B[^SD.3I9i&9.63K35.25%l.G.O2^52.￡2%57.73%53.52K<EO.GO9€52.1.3%07.97%frD.99^■2015;r259331'^49.37%W日玄60.35%27.49^50.05%5374K石1.O2K46.20%M62%56.63%8.2存在問題與原因分析（僅針對依從性呈負向趨勢的指標、未達到國家或省級管理標準的指標開展原因分析）9、臨床路徑管理指標相關指標統(tǒng)計標準參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》第七章9.1近三年指標統(tǒng)計與趨勢醫(yī)院近三年臨床路徑管理指標統(tǒng)計與趨勢分析指標名稱年年年趨勢（簡易折線圖）1.臨床路徑管理病種數(shù)2.臨床路徑入組率%其中：入組病例數(shù)同期符合入組標準病例數(shù)3.臨床路徑入組完成率%其中：完成臨床路徑病例數(shù)同期入組臨床路徑病例數(shù)4.經臨床路徑管理出院患者比例%其中：經臨床路徑管理出院患者例數(shù)同期出院人次備注：各指標統(tǒng)計標準見申報材料要求說明9.2存在問題與原因分析（依據(jù)管理標準，對臨床路徑入組率V50%、入組完成率V70%、經臨床路徑管理出院患者比例V50%或呈負向趨勢的指標開展原因