2020 ESC房顫指南更新要點(diǎn)深度解讀(下)完整版

2020ESC房顫指南更新要點(diǎn)深度解讀(下)完整版2020ESC房顫指南更新要點(diǎn)深度解讀（下）完整版對(duì)于長(zhǎng)期接受抗心律失常藥物（AAD）治療的房顫患者，建議密切監(jiān)測(cè)QT間期、血清鉀水平、肌酐清除率和其他心律失常危險(xiǎn)因素（推薦級(jí)別I）。對(duì)于應(yīng)用氟卡尼長(zhǎng)期治療心律失常的房顫患者，應(yīng)同時(shí)使用房室結(jié)阻滯藥物（如可耐受）（推薦級(jí)別IIa）。對(duì)于左室功能正?；蛉毖孕呐K病患者，在密切監(jiān)測(cè)QT間期、血清鉀水平、肌酐清除率和其他心律失常危險(xiǎn)因素的條件下，可考慮長(zhǎng)期應(yīng)用索他洛爾控制心率（推薦級(jí)別IIIb）。AAD治療的主要目的是改善AF相關(guān)癥狀。與不使用AAD治療相比，AAD可增強(qiáng)竇性心律維持效果兩倍。部分AAD已證實(shí)可減少房顫復(fù)發(fā)，但I(xiàn)a類（奎尼丁和二吡酰胺）和索他洛爾會(huì)增加患者總死亡率。因此，AAD的啟動(dòng)和使用時(shí)間主要取決于安全性。圖19展示了依據(jù)潛在疾病選擇AAD進(jìn)行節(jié)律控制方案。房顫患者的生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素及伴隨疾病的管理也是治療的重要組成部分。建議將風(fēng)險(xiǎn)因素和伴隨疾病的識(shí)別和管理作為房顫患者治療的組成部分（推薦級(jí)別I）。建議改變不健康的生活方式并針對(duì)性治療合并疾病，以減少房顫負(fù)擔(dān)和癥狀嚴(yán)重程度（推薦級(jí)別I）。對(duì)高血壓患者進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查（推薦級(jí)別I），對(duì)OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）患者考慮房顫?rùn)C(jī)會(huì)性篩查（推薦級(jí)別IIa）。肥胖患者的體質(zhì)指數(shù)增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，也可能增加缺血性卒中、血栓栓塞和死亡風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化減重聯(lián)合綜合管理心血管危險(xiǎn)因素可顯著降低房顫復(fù)發(fā)并改善癥狀。過量飲酒是房顫發(fā)生和抗凝患者出血的危險(xiǎn)因素。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究證實(shí)戒酒可減少飲酒房顫患者的心律失常復(fù)發(fā)。同時(shí)，習(xí)慣性咖啡因攝入降低房顫風(fēng)險(xiǎn)。適度運(yùn)動(dòng)有益于心血管健康，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行中等強(qiáng)度體育鍛煉，預(yù)防房顫發(fā)生或復(fù)發(fā)，但應(yīng)避免長(zhǎng)期過度耐力運(yùn)動(dòng)（例如馬拉松和長(zhǎng)距離鐵人三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)等）。高血壓是房顫發(fā)展的常見病因，高血壓患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.7倍。根據(jù)當(dāng)前高血壓指南，房顫患者血壓應(yīng)控制到低于130/80mmHg以減少不良后果。糖尿病是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)于年輕患者。同時(shí)，伴隨的自主神經(jīng)功能障礙更易引起房顫發(fā)作，因此對(duì)糖尿病患者進(jìn)行房顫?rùn)C(jī)會(huì)性篩查以及控制血糖尤為關(guān)鍵。OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）在房顫、心衰及高血壓患者中非常普遍，它會(huì)增加死亡和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。為了減少房顫的發(fā)生、進(jìn)展和復(fù)發(fā)，OSA患者應(yīng)該接受綜合管理，并考慮機(jī)會(huì)性房顫篩查。對(duì)于房顫合并ACS、PCI或CCS的患者，我們提出以下建議：12.1對(duì)于房顫合并ACS且行非復(fù)雜PCI術(shù)的患者，在支架內(nèi)栓塞風(fēng)險(xiǎn)低或出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可考慮術(shù)后早期（≤1周）服用阿司匹林，并進(jìn)行持續(xù)12個(gè)月以上口服抗凝藥物（OAC）與P2Y12抑制劑（最好是氯吡格雷）的雙聯(lián)治療。12.2對(duì)于房顫合并ACS且行非復(fù)雜PCI術(shù)的患者，在支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低或出血風(fēng)險(xiǎn)大于支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議術(shù)后早期（≤1周）服用阿司匹林，并進(jìn)行持續(xù)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月OAC與氯吡格雷的雙聯(lián)治療。對(duì)于房顫合并ACS或PCI術(shù)后的患者，我們建議：在考慮聯(lián)合抗栓治療的應(yīng)用藥物與持續(xù)時(shí)間時(shí)，需仔細(xì)權(quán)衡缺血性卒中/全身性栓塞、冠狀動(dòng)脈缺血性事件與抗栓治療相關(guān)出血的伴隨風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并ACS/行PCI術(shù)后且需OAC治療的房顫患者，短療程的三聯(lián)療法(OAC+DAPT)可能比OAC更安全。薈萃分析表明：雙聯(lián)對(duì)比三聯(lián)抗栓治療效果與以NOAC為基礎(chǔ)對(duì)比以VKA為基礎(chǔ)的治療效果都可顯著降低大出血事件。以NOAC為基礎(chǔ)的治療也可顯著降低ICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：所有治療組的卒中發(fā)生率相似，但雙聯(lián)抗栓治療組(即不服用阿司匹林)心肌梗死與支架內(nèi)血栓發(fā)生率高于三聯(lián)抗栓治療組。所有治療組中，研究定義的主要不良心血管事件發(fā)生率與死亡率相似，表明雙聯(lián)治療后減少大出血與ICH事件的獲益可被冠狀動(dòng)脈(主要支架相關(guān))缺血性事件的高風(fēng)險(xiǎn)所抵消。對(duì)于房顫患者急性腦卒中或顱內(nèi)出血，我們建議：對(duì)于急性缺血性腦卒中/TIA且既往無房顫病史的患者，建議至少最初24小時(shí)運(yùn)用短期心電監(jiān)護(hù)記錄監(jiān)測(cè)房顫，然后盡可能至少72小時(shí)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。對(duì)于合并缺血性卒中或TIA的房顫患者，若無應(yīng)用OAC的嚴(yán)格禁忌癥，建議應(yīng)用OAC進(jìn)行卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防，若患者滿足NOAC應(yīng)用的適應(yīng)癥，優(yōu)先應(yīng)用NOACs而非VKAs。對(duì)于顱內(nèi)出血后重啟抗凝治療的方案和活動(dòng)性出血的抗凝治療管理，我們不在本文討論范圍內(nèi)。16.2對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫女性，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心律控制治療，包括房顫導(dǎo)管消融，以適當(dāng)?shù)尼t(yī)療原因?yàn)榍疤?。（推薦級(jí)別IIa）17.心房顫動(dòng)治療措施的質(zhì)量管理17.1從業(yè)人員和機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮采用工具來衡量護(hù)理質(zhì)量，并確定改善治療質(zhì)量和AF患者預(yù)后的方法。（推薦級(jí)別IIa）17.2房顫診斷和治療質(zhì)量的指標(biāo)：患者評(píng)估指標(biāo)包括：-基線和隨訪期間的CHA2DS2-VASc栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-使用經(jīng)過驗(yàn)證的方法（例如HAS-BLED評(píng)分）進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估17.3抗凝評(píng)估指標(biāo)包括：-使用不當(dāng)抗凝治療的CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的男性和女性患者-接受抗凝治療的CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分的男性和≥2分的女性患者的比例17.4心率控制評(píng)估指標(biāo)包括：-持續(xù)性房顫患者不恰當(dāng)?shù)腁ADs處方17.5心律控制評(píng)估指標(biāo)包括：-對(duì)于結(jié)構(gòu)性心臟病患者使用