術后鎮(zhèn)痛管理課件

術后鎮(zhèn)痛管理

術后鎮(zhèn)痛管理

疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達無痛Wong-Baker面部

表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛

0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。Wong-Baker面部

表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復在疼痛未穩(wěn)定控制時，應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應評估治療效果；對于PCA患者應該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應包括副作用均應清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肰AS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意治療效果的評估療效評估原則：病人自控鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點病人自控鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術后中到重度基本要素保證術后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術后立刻給予，藥物需起效快，劑量應能制止術后痛，避免術后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時間基本要素保證術后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對PCA鎮(zhèn)痛療效評估

VAS0~1，鎮(zhèn)靜評分2~4分，無明顯運動阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛療效評估最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評價滿意良好PCA鎮(zhèn)痛療效評估VAS0~1，鎮(zhèn)靜評分2~4分，無明顯給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用給藥途徑和給藥方案全身PCIA推薦方案藥物(濃度)負荷劑量Bolus劑量鎖定時間持續(xù)輸注嗎啡(1mg/mL)1~4mg1-2mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg/mL)1~3μg2~4μg5~10min1~2μg/h布托啡諾0.5~1mg0.2~0.5mg10~15min0.1~0.2mg/h曲馬多50~100mg20~30mg6~10min1~15mg/hPCIA推薦方案藥物(濃度)負荷劑量Bolus劑量鎖定時間持硬膜外術后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普魯卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML

芬太尼2~4ug/mL嗎啡20~40ug/mL布托啡諾10~20ug/mLPCEA方案首次劑量6~10mL;維持劑量4~6mL/h沖擊劑量4~6mL;鎖定時間20~30min最大劑量12mL/h硬膜外術后鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時間(h)1369-1218243648生命體征監(jiān)測血壓(mmHg)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)脈搏血氧飽和度(%)體溫(℃)VAS鎮(zhèn)痛評分(0-10)

靜息運動鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分(0-3)副作用惡心嘔吐瘙癢尿潴留運動障礙感覺障礙注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=不能喚醒；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評為0-10分，1-3為輕度；4-7為中度；7以上為重度；運動障礙評分：O=無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾；感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常術后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時間(h)1369-1218243648術后鎮(zhèn)痛藥物配方

及給藥記錄表藥物配方術前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑量給藥方法術后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量其他藥物名稱濃度和劑量術后鎮(zhèn)痛模式負荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml/h)沖擊劑量(ml)鎖定時間(min)開始-結束治療時間給藥總量(ml)給藥記錄治療藥物給藥時間/給藥途徑鎮(zhèn)痛配方的沖擊給藥其他鎮(zhèn)痛藥合用其他藥物副作用及其治療的藥物PCA泵故障的原因(時間)及處理術后鎮(zhèn)痛藥物配方

及給藥記錄表藥物配方術前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，酌情準備納絡酮SpO2＜90%(鼻導管給氧)＜85%(無鼻導管)循環(huán)收縮壓

180mmHg或

90mmHg對癥處理脈搏率

140次/min或

50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡酮(<0.05mg)運動障礙評分≥1評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當感覺異常有尿潴留有對癥處理副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊阿片類藥物常見

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張阿片類藥物常見

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱。可使用苯二氮卓類藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經副交感核導致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見

副作用及處理接上一張副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內用藥、區(qū)域神經叢或外周神經干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。常用藥布比卡因作用時間長、價格低廉,廣泛用于術后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導致中樞神經系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“動感分離”現(xiàn)象是其特點C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\術后鎮(zhèn)痛課件\柯城區(qū)人民醫(yī)院術后鎮(zhèn)痛管理可視化記錄表.doc局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術后鎮(zhèn)痛治療