房顫與腦卒中課件

房顫與卒中

AtrialfibrillationandStroke

房顫與卒中Atrialfibrillationand房顫概念

?常見的心率失常，僅次于早搏

?心房電活動(dòng)不協(xié)調(diào)，以快速（350-600次/min）、不規(guī)則和無(wú)效的方式進(jìn)行收縮

房顫概念?常見的心率失常，僅次于早搏?心房電活動(dòng)不協(xié)調(diào)，常見分類

分類特性病因?qū)W癥狀心室率體表心電圖當(dāng)時(shí)的方式觸發(fā)方式電生理特性局灶性房顫消融的反應(yīng)孤立性癥狀性房顫快速粗顫陣發(fā)性迷走性有序的局灶性瓣膜性無(wú)癥狀房顫（silent）控制的細(xì)顫持續(xù)性長(zhǎng)間歇依賴無(wú)序的非局灶性永久性交感性緩慢非瓣膜性常見分類分類特性病因?qū)W癥狀心室率體表心電圖當(dāng)時(shí)的方式觸發(fā)方一、按病因分類

房顫

非瓣膜性

孤立性

瓣膜性

疤痕

如外科術(shù)后

擴(kuò)張

肥厚

如高血壓HCM缺血

其他

如甲亢

如CHF一、按病因分類房顫非瓣膜性孤立性瓣膜性疤痕如外科ESC/NASPE分類

?初發(fā)房顫

?反復(fù)發(fā)作性AF-陣發(fā)性房顫（paroxysmal）<7d一般<48h自行轉(zhuǎn)復(fù)

-持續(xù)性房顫（persistent）>7d藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)

-永久性房顫

（permanent）>7d轉(zhuǎn)復(fù)失敗或非復(fù)率適應(yīng)證

?長(zhǎng)期持續(xù)性AF（>1y,需進(jìn)行節(jié)律控制）

ESC/NASPE分類?初發(fā)房顫?反復(fù)發(fā)作性AF流行病學(xué)

?美國(guó)患病率1%，約230萬(wàn)房顫患者，歐洲約450萬(wàn)1,2

?中國(guó)患病率男1.4%，女0.7%3，共約800萬(wàn)人

Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006；3:ChienetalIntJCardiol2008流行病學(xué)?美國(guó)患病率1%，約230萬(wàn)房顫患者，歐洲約450未來(lái)房顫人數(shù)將明顯增加

18

161412108US預(yù)測(cè)*預(yù)計(jì)的房顫患者數(shù)

(百萬(wàn))

6根據(jù)預(yù)測(cè)的發(fā)生率推算

420根據(jù)當(dāng)前的發(fā)生率推算

200020102020203020402050Miyasakaetal.Circulation2006

未來(lái)房顫人數(shù)將明顯增加1816141AF的并發(fā)癥

?栓塞

?心衰

?心肌缺血

?心動(dòng)過(guò)速性心肌病

AF的并發(fā)癥?栓塞?心衰?心肌缺血?心動(dòng)過(guò)速性心肌病AF與栓塞

?腦栓塞80%?外周栓塞20%

下肢70%

上肢15％

腎動(dòng)脈及其他內(nèi)臟血管15％

AF與栓塞?腦栓塞80%?外周栓塞20%下AF與腦卒中

?AF是卒中的重要危險(xiǎn)因素，增加危險(xiǎn)3-6倍

?AF患者心房?jī)?nèi)特別是左心耳部位的異常血流導(dǎo)致血液易凝集成塊

?約20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的

；其中，AF是最常見的病因，占到15%.

?AF是80歲以上人群腦梗死的首要原因（36%）

1.Wolfetal.stroke1991;2.Fusteretal.Circulation2006;3.Paciaronietal.stroke2007;4.SingerDEetal.Chest2008;5.GoAS.AmJGeriatrCardiol2005;

AF與腦卒中?AF是卒中的重要危險(xiǎn)因素，增加危險(xiǎn)3-6倍AF對(duì)卒中死亡率的影響

(2倍于非房顫患者)年死亡率（%）

卒中后（年）

Marinietal.stroke2005

AF對(duì)卒中死亡率的影響(2倍于非房顫患者)AF發(fā)病率被低估

?國(guó)內(nèi)房顫致腦卒中約5-10%，（非瓣膜性房顫是無(wú)房顫患者的2-7倍，瓣膜性房顫是無(wú)房顫患者的17倍）。國(guó)外15-20%。

?重視不夠

?檢測(cè)手段

AF發(fā)病率被低估?國(guó)內(nèi)房顫致腦卒中約5-10%，（非瓣膜性2014AHA/ASA指南

?對(duì)于無(wú)其他明確病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律監(jiān)測(cè)，已明確是否存在房顫

2014AHA/ASA指南?對(duì)于無(wú)其他明確病因的急性缺血性監(jiān)測(cè)時(shí)間？

?Tayal研究顯示，對(duì)隱源性卒中患者監(jiān)測(cè)超過(guò)

21d，發(fā)現(xiàn)23%是由房顫引起

?Miller回顧性分析發(fā)現(xiàn)，156名隱源性卒中或TIA患者進(jìn)行MOCT系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心臟，30天內(nèi)27人（17.3%）發(fā)現(xiàn)AF。數(shù)學(xué)模型分析：

48h3.9%7d9.2%14d15.1%21d19.5%1.Neurology2008；71：1696-1701.2.JNeurolSci.2013,15;324:57-61監(jiān)測(cè)時(shí)間？?Tayal研究顯示，對(duì)隱源性卒中患者監(jiān)測(cè)超過(guò)監(jiān)測(cè)時(shí)間？

?572例55歲以上且在之前6月內(nèi)發(fā)生過(guò)隱源性卒中或TIA的患者,常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)房顫

?隨機(jī)分組，植入式心臟監(jiān)測(cè)儀組（280）和常規(guī)24h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)照組（277），90天

?終點(diǎn)事件超過(guò)30秒新發(fā)AF

45人（16.1%）VS9人（3.2%）

次要事件超過(guò)2.5min的AF

28人（9.9%）VS7人（2.5%）

?口服抗凝

：52人（18.6%）VS31（11.1%）

NEnglJMed.2014,370(26):2467-77

監(jiān)測(cè)時(shí)間？?572例55歲以上且在之前6月內(nèi)發(fā)生AF卒中急性期處理

?符合相關(guān)條件，積極溶栓

?多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)安全有效

NINDSECASSIIIIST-3?溶栓效果較非AF患者差

AF卒中急性期處理?符合相關(guān)條件，積極溶栓?多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)AF卒中急性期抗凝

?缺乏循證學(xué)證據(jù)

?早期試驗(yàn)多為陰性結(jié)果：RAPID、TOAST、FISS-bis、HAEST、TAIST、IST?指南謹(jǐn)慎推薦

AF卒中急性期抗凝?缺乏循證學(xué)證據(jù)?早期試驗(yàn)多為陰性結(jié)果AF卒中急性期抗凝-2013年AHA/ASA指南

?治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局（Ⅲ

類，A）。如果進(jìn)一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動(dòng)脈血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，這一建議還會(huì)改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應(yīng)該用緊急抗凝代替靜脈溶栓（Ⅲ類，A）

?不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ類，A）

?不建議在靜脈rtPA后24h內(nèi)開始抗凝治療（Ⅲ類，B）

AF卒中急性期抗凝-2013年AHA/ASA指南?治療急性AF卒中急性期抗凝-2014年國(guó)內(nèi)專家共識(shí)

?對(duì)于房顫導(dǎo)致的急性缺血性卒中早期不推薦任何形式的抗凝

?從早期使用阿司匹林轉(zhuǎn)為口服抗凝藥原則是安全、盡早

?嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或出血風(fēng)險(xiǎn)較高者一般應(yīng)在卒中后2周左右

?小卒中則可提前，甚至發(fā)病后2-3天病情穩(wěn)定后即可開始抗凝

?抗凝治療前需控制好血壓并經(jīng)影像學(xué)檢查除外顱內(nèi)出血

?房顫合并TIA患者在除外出血的情況下應(yīng)盡早或立即開始抗凝治療

AF卒中急性期抗凝-2014年國(guó)內(nèi)專家共識(shí)?對(duì)于房顫導(dǎo)致的AF卒中急性期抗凝-2014年AHA/ASA指南

?多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療（II類，B）

?若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之后再啟動(dòng)口服抗凝藥物治療（II類，B）

AF卒中急性期抗凝-2014年AHA/ASA指南?多數(shù)伴有AF卒中二級(jí)預(yù)防-2014年AHA/ASA指南

推薦

推薦等級(jí)

證據(jù)水平

抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好

IC根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療

IB推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)I

險(xiǎn)

B

AF卒中二級(jí)預(yù)防-2014年AHA/ASA指南推薦推薦推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史

或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：

·華法林

推薦華法林抗凝治療，初始時(shí)每周監(jiān)測(cè)INR值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)一次

無(wú)法維持治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑

I

A

I

I

A

C

治療間期重新評(píng)估是否需要抗凝治療

I

C

C

停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于機(jī)械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且I

需要平衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)

平衡未植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者停用華法林后繼續(xù)抗凝橋接治療與停止抗凝治療的卒I

中和出血風(fēng)險(xiǎn)

C

推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2啟動(dòng)直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療之前評(píng)估腎功能，治療后至少一年重新評(píng)估一次

房撲抗栓治療推薦和AF一致

非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分為0，可以不接受抗栓治療

I

B

I

C

IIa

B

CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2且慢性腎臟病到達(dá)終末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治療，IIa

可以使用華法林抗凝治療

B

非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分為1，可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療

IIb

C

中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，減少IIb

直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑劑量

C

啟動(dòng)直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療之前評(píng)估腎功能，治療PCI術(shù)中植入金屬裸支架最短化雙聯(lián)抗血小板治IIb

療時(shí)間

C

血運(yùn)重建及CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，建議氯吡IIb

格雷聯(lián)用口服抗凝藥，不建議使用阿司匹林

B

不推薦房顫合并終末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班

III：無(wú)獲益

C

植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者不能服用達(dá)比加群

III：有害

B

PCI術(shù)中植入金屬裸支架最短化雙聯(lián)抗血小板治IIb療時(shí)間指南變更要點(diǎn)-CHA2DS2-VASc取代CHADS2

危險(xiǎn)因素

慢性心衰/左心功能障礙（C）

高血壓（H）

CHADS2

11CHA2DS2VASc11年齡>75歲（A）

糖尿?。―）

卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）

血管疾?。╒）

年齡65-74歲（A）

性別（女性）（Sc）

最高積分

11221211169指南變更要點(diǎn)-CHA2DS2-VASc取代CHADS2指南變更要點(diǎn)-阿司匹林地位下降

Meta分析顯示：調(diào)

整劑量的華法林優(yōu)

于抗血小板藥物

指南變更要點(diǎn)-阿司匹林地位下降Meta分析顯示：調(diào)整劑指南變更要點(diǎn)-阿司匹林地位下降

除SPAF-1外，研究

均未證實(shí)ASA有獲益

Meta分析顯示，

ASA對(duì)降低腦卒

中無(wú)實(shí)際作用

指南變更要點(diǎn)-阿司匹林地位下降除SPAF-1外，研究均未指南變更要點(diǎn)-新型抗凝藥

性質(zhì)

靶點(diǎn)利伐沙班

Xa因子

否

80%阿哌沙班

Xa因子

否

60%b.i.d.12h25%依度沙班

Xa因子

否

50%o.d.9-11h35%達(dá)比加群酯

凝血酶

是

6%b.i.d.12-14h80%前體藥物

生物利用度

(房顫卒中預(yù)防）

給藥劑量

o.d.半衰期

腎排泄

7-11h33%監(jiān)測(cè)

相互作用

否

3A4/P-gp否

3A4否

3A4/P-gp否

P-gp指南變更要點(diǎn)-新型抗凝藥性質(zhì)靶點(diǎn)利伐沙班?RE-LY:研究設(shè)計(jì)

AF，伴有

?1項(xiàng)高危因素

無(wú)禁忌癥*

R華法林

1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000達(dá)比加群

110mgBIDn=6000達(dá)比加群

150mgBIDn=6000主要目的:證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林

隨訪期至少為1年，最長(zhǎng)為3年，中位隨訪期為2年

*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，肌酐清除率<30mL/min，活動(dòng)性肝病，妊娠；BID=每日兩次;INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–5129?RE-LY:研究設(shè)計(jì)AF，伴有?1項(xiàng)高危因素?zé)o禁達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率

RR0.90(95%CI:0.74–1.10)P<0.001(NI)1.8卒中/全身性栓塞

(%/年)

1.51.20.90.60.30.0事件數(shù)量:RR0.65(95%CI:0.52–0.81)P<0.001(Sup)1.54RRR35%1.711.11達(dá)比加群

110mgBID183/6015達(dá)比加群

150mgBID134/6076華法林

202/6022BID=每日兩次;NI=非劣效性;RR=相對(duì)危險(xiǎn)度;RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降幅;Sup=優(yōu)效性

ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–630達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR0.達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件

25總體出血事件

(%/年)

201514.741050RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RRR22%RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)16.56RRR9%18.37達(dá)比加群

110mgBID1754/6015達(dá)比加群

150mgBID1993/6076華法林

2166/6022事件/數(shù)量:BID=每日兩次;RR=相對(duì)危險(xiǎn)度;RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降幅;Sup=優(yōu)效性

ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–631達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件25總體出

研究設(shè)計(jì)

房顫病人

利伐沙班

20mgo.dCrCl30-49ml/min：15mg隨機(jī)

雙盲/雙模擬

(n~14,000)危險(xiǎn)因素

?

心衰

至少具有2?

高血壓病

項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素

?

年齡

?75歲

?

糖尿病

或

?

既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作

或系統(tǒng)性栓塞病史

華法林

目標(biāo)INR-2.5(范圍2.0-3.0)每月監(jiān)測(cè)

主要療效終點(diǎn)：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性的栓塞

*當(dāng)有10％的入選病例達(dá)到了2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素后，

該項(xiàng)指標(biāo)增加為3項(xiàng)

CrCL,肌酐清除率

INR,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

研究設(shè)計(jì)房顫病研究結(jié)果

對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：

?有效性

?利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％

?安全性

?出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)

?利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率

?結(jié)論

在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林

研究結(jié)果對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：?有效性?利伐沙AVERROEStrial不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者

隨機(jī)、雙盲

阿哌沙班

5mgpobid阿司匹林

81-324mgqd研究目的：比較Apixaban與阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的療效與安全性

主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月

預(yù)計(jì)入選：5600例；研究啟動(dòng)：2007年9月；預(yù)計(jì)完成：2010年8月

由于阿哌沙班明顯優(yōu)于阿司匹林，試驗(yàn)提前終止

初步結(jié)果已于2010年8月30日在ESC年會(huì)上公布

/ct2/show/NCT004967692010ESCAVERROEStrial不適合或不愿意服用華法林的卒中ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者

隨機(jī)、雙盲

阿哌沙班

5mgpobid華法林

目標(biāo)INR2-3研究目的：比較Apixaban與華法林預(yù)防高危房顫卒中的療效與安全性

主要終點(diǎn)：明確的卒中或全身性栓塞

預(yù)計(jì)入選：18183例

研究啟動(dòng)：2006年12月；預(yù)計(jì)完成：2011年4月

/ct2/show/NCT00412984ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者阿哌沙班

?AVERROES研究證實(shí)：不能耐受或不適宜華法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,減少腦卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的效力優(yōu)于阿司匹林81-325mg/d

?ARISTOTLE研究證實(shí)：阿哌沙班預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞療效顯著優(yōu)于華法林

阿哌沙班?AVERROES研究證實(shí)：不能耐受或不適宜華法NOAC顱內(nèi)出血率

?達(dá)比加群（150mgbid）VS華法令

0.3%VS0.7%P<0.001?利伐沙班VS華法令

0.8%VS1.2%P=0.02?阿哌沙班VS華法令

0.3%VS0.8%P<0.001NOAC顱內(nèi)出血率?達(dá)比加群（150mgbid）VSHAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

字母

HASBLED臨床特點(diǎn)

高血壓

肝、腎功能異常（各1分）

卒中史

出血史

INR值波動(dòng)

老年（如年齡＞65歲）

藥物或嗜酒（各1分）

計(jì)分

11或211111或2最高值9分

積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)。但不能因評(píng)分高停止抗凝

HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分字母HASBLENOAC出血后的處理

NOAC出血后的處理華法令林出血處理

，但≤5.0，無(wú)出血并發(fā)癥

INR>3.0INR>5.0，但＜9.0，無(wú)出血并發(fā)癥

分類

需采取的措施

減量或停服一次

停華法林；肌注Vi