一例直腸癌根治術(shù)后患者護(hù)理查房

護(hù)護(hù)理查房()護(hù)理查房查房題目：一例直腸癌根治術(shù)后患者造瘺口的護(hù)理主持人：葉芳負(fù)責(zé)人：孫明奎記錄人員：阿都阿英共計(jì)人 一、主持人葉芳：查房目的近年來(lái)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，直腸癌手術(shù)行腸造口術(shù)是最常見(jiàn)的手術(shù)之一，手術(shù)將改變排便途徑，術(shù)后患者不能隨意控制糞便的排出，在社會(huì)、心理、生理上都承受不同程度的壓力，生活質(zhì)量受到影響，因此，在護(hù)理工作中，對(duì)造瘺口的護(hù)理及造口袋的更換尤為重要，讓患者及家屬接受改道，并學(xué)會(huì)造瘺口的護(hù)理及造口袋的更換是患者康復(fù)，重歸社會(huì)的一個(gè)主要環(huán)節(jié)。二、病例簡(jiǎn)介(孫明奎)金朝蓮女性66歲現(xiàn)病史：患者于3年前行直腸癌根治切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后按期回院，行化療五次，化療后患者未訴特殊不適，2天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛伴左下腹造瘺口便血，出血量約60ml左右，呈鮮紅色，腹痛呈陣發(fā)性，難以忍受，到我院治療，門(mén)診以“直腸癌術(shù)后；腹痛待支氣管炎，但無(wú)咳嗽及咯痰癥狀，醫(yī)囑未予特殊處理。修正診斷：1.直。三、直腸癌相關(guān)知識(shí)回顧(孫明奎)1．定義：直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位.：直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約12~15cm.以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下段直腸。直腸外層為縱肌，內(nèi)層是環(huán)肌，在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能，無(wú)括約肛門(mén)功能。齒狀線是直腸和肛管的交3.病因：飲食因素及致癌物質(zhì)的影響；癌前病變；直腸慢性炎癥刺激；遺傳因素等。4．直腸癌的臨床表現(xiàn)：1、排便習(xí)慣改變。大便次數(shù)由原來(lái)的每天一次變成兩三次，每次大便完畢后有大便不盡的感覺(jué)；糞便形狀開(kāi)始改變，例如由粗變細(xì)；糞便變黑或暗紅色，糞便變稀、有黏液；排便次數(shù)增多，但卻排不出糞便。2、黏液便和膿血便。癌腫破裂時(shí)，大便中常帶有鮮紅或暗紅的血液和黏液，且糞血相混；大便內(nèi)有膿血或粘液血絲，便頻或腹瀉便秘交替；大便形狀改變、變細(xì)、變扁或帶槽溝。3、貧血與消瘦。隨病程進(jìn)展，病人可出現(xiàn)慢性消耗性癥狀，如貧血、消瘦、乏力及發(fā)熱，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)，并經(jīng)常伴隨著疲勞和無(wú)法解釋的體重驟降，與便血、攝入不足以及消耗過(guò)多有關(guān)；4、腹痛和腹脹。腸癌患者因腸道梗阻會(huì)腹脹、腹痛，其中腹痛的發(fā)生率較腹脹的發(fā)生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度輕重不一，多為隱痛5、腹瀉或便秘交替。若有腹瀉與便秘交替出現(xiàn)等癥狀，就可能是因?yàn)榘┝龅纳L(zhǎng)影響了腸道的正常生理功能，就應(yīng)該考慮癌變可能。6、反復(fù)的痔瘡不愈，不明原因的貧血、體重減輕；不明原因的肚子脹痛；經(jīng)久不愈的肛門(mén)潰瘍、持續(xù)性的肛門(mén)疼痛四．護(hù)理診斷，護(hù)理措施，護(hù)理評(píng)價(jià)：I.護(hù)理診斷(孫明奎)腹痛：與膽囊結(jié)石有關(guān)。建立、排便方式改變有關(guān)關(guān)建立有關(guān)知識(shí)缺乏：與缺乏人工肛門(mén)術(shù)后自我護(hù)理及飲食知識(shí)有關(guān)。2、造瘺口狹窄3、出血4、造瘺口腸壞死Ⅱ.護(hù)理措施(孫明奎)一、保持造口周圍皮膚清潔和干燥1)開(kāi)放前用生理鹽水紗布外敷2)選擇造口袋，正確測(cè)量并裁剪3)每次更換需清潔造口周圍皮膚，涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚4)袋內(nèi)容物超過(guò)1/3時(shí)更換二、造口袋的選擇1.不同部位的造口應(yīng)選擇不同類型的造口袋，以滿足不同的生理需要。造口袋的選擇是造口護(hù)理的基礎(chǔ)。2.在選擇造口袋時(shí)，應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行選擇,臨床上常用一件式造口袋，二件式造口袋。主要考慮因素有：安全、舒適、操作簡(jiǎn)易程度、價(jià)格、私密性以及大小。三、造口袋的佩戴一件式造口袋的佩戴1、取下使用過(guò)的造口袋2、清理造口周圍皮膚3、撐開(kāi)造口袋4、將粘膠上的保護(hù)紙取下5、將造口袋下半部粘貼在造口周圍皮膚上6、由下而上輕輕按壓粘膠7、由下而上壓平整個(gè)粘膠表面，確保底盤(pán)與皮膚粘貼完好四、造口飲食指導(dǎo)1)注意飲食衛(wèi)生，以免引起腹瀉2)避免進(jìn)食刺激性氣味或脹氣性食物，如豆類、大蒜、洋蔥、山芋等3)避免服用引起便秘的食物，如堅(jiān)果、玉米、巧克力、油炸食物等。五、造口并發(fā)癥的護(hù)理瘺口周圍炎：保持局部皮膚干燥、清潔，排便后用溫開(kāi)水清洗造瘺口周圍皮膚，用低濃度碘伏棉球消毒皮膚，最后涂氧化鋅軟膏。2.造瘺口狹窄：手術(shù)24小時(shí)后開(kāi)放，每天1~2次用手指伸到造口內(nèi)左右上下移動(dòng)，擴(kuò)張瘺口，可有效防止造瘺口狹窄。3.出血：應(yīng)嚴(yán)密觀察造口敷料有無(wú)新鮮血液滲出，如有應(yīng)立即通知醫(yī)4.造瘺口腸壞死：是結(jié)腸造瘺術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察造瘺口周圍的血運(yùn)情況，及腸黏膜的顏色、光澤、皮膚是否紅潤(rùn)，如果腸黏膜色澤青紫或色黑或有惡臭味，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予正確處理。五．健康教育()1.飲食指導(dǎo)病人出院后維持均衡的飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免鹽攝入2.活動(dòng)勞逸結(jié)合，掌握活動(dòng)量，以免引起直立性低血壓或發(fā)生意外。鼓勵(lì)病人參加適量的活動(dòng)和一定的社交活動(dòng)，保持心情舒暢。復(fù)診指導(dǎo)患者做好出院后結(jié)腸造口的護(hù)理，如發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難、腹痛應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查處理。六、提問(wèn)環(huán)節(jié)1.問(wèn)：Miles術(shù)后早期應(yīng)觀察哪些造口并發(fā)癥(陳春高)答：造口并發(fā)癥有：造口出血、造口粘膜壞死、造口水腫、造口回縮等造口周圍并發(fā)癥有：造口粘膜與周圍皮膚分離，造口周圍皮炎等2.問(wèn)：如何觀察造口粘膜有無(wú)壞死(鄧歡)例上記錄并每班交接。造口呈暗紅色或淡紫色可能是術(shù)后早期缺血的表現(xiàn)；若造口粘膜局部或全部發(fā)黑，表示腸管發(fā)生缺血壞死。可用從造口插入玻璃試管的方法進(jìn)行檢查，從玻璃試管外用手電照射，透過(guò)光線檢有壞死。說(shuō)明：正常造口粘膜呈牛肉紅色或粉紅色。貧血患者造口粘膜顏色蒼時(shí)間呈暗紫色，停止啼哭即恢復(fù)正常。3.問(wèn)：如何觀察與處理造口水腫(馬榮麗)答：觀察造口是否呈腫脹，發(fā)亮或呈半透明狀態(tài)。可使用50%硫酸鎂濕敷說(shuō)明：水腫是術(shù)后正?，F(xiàn)象，造口呈腫脹，發(fā)亮或呈半透明狀態(tài)。水腫的造口一般在術(shù)后6-8周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后一周內(nèi)，造口出現(xiàn)水腫現(xiàn)象無(wú)需處理，一般水腫會(huì)慢慢消退。如果水腫無(wú)明顯消退的跡象應(yīng)查明原因，是否有低蛋白血癥或心臟功能不全等，應(yīng)積極糾正。對(duì)于造口水腫者，一般選用一件式造口袋，內(nèi)圈應(yīng)略大于水腫的造口，以免損傷而造成粘膜出血。排除心功能不全或低蛋白血癥等原因者，可使用50%硫酸鎂4.問(wèn)：造口袋更換的目的是什么(吳巧文)答：1)收集排泄物，觀察其性質(zhì)，顏色，量2)清洗造口周圍皮膚，減輕異味，以增加患者的舒適度3)保持造口周圍皮膚的完整性。5.問(wèn)：更換造口袋要準(zhǔn)備哪些物品(馬榮麗)答：一件裝裝造口袋一只或兩件裝造口袋一套，剪刀，造口量度表或尺6.問(wèn)：乙狀結(jié)腸造口術(shù)后應(yīng)選擇哪種造口袋為什么(凌源澤)答：乙狀結(jié)腸造口術(shù)后應(yīng)選擇兩件式透明開(kāi)口袋。因?yàn)樵谛g(shù)后的早期需要觀察造口有無(wú)造口出血，造口粘膜壞死及水腫等并發(fā)癥，所以需要選擇透明的造口袋。兩件式的造口袋方便打開(kāi)觀察及處理，例如在造口粘膜上敷50%硫酸鎂減輕水腫。選擇開(kāi)口袋的目的是術(shù)后早期造口處排出物呈糞水樣，來(lái)口袋方便排放糞水。說(shuō)明：造口早期不能選擇帶有過(guò)濾片的造口袋，因?yàn)?，過(guò)濾片為碳片，具有吸附異味的作用，同時(shí)可以排出氣體。術(shù)后早期使用帶有過(guò)濾片的7.問(wèn)：造口護(hù)理時(shí)，選用什么溶液清洗造口粘膜及周圍皮膚(鄧歡)答：造口早期護(hù)理選用生理鹽水，以后只要用清水即可。8.問(wèn)：造口拍出很臟，為什么不能用乙醇，碘酊等消毒液清洗(鄧歡)答：刺激性強(qiáng)的液體會(huì)使皮膚干燥而損傷皮膚，如遇到局部皮膚較臟時(shí)可用中性肥皂擦洗。9.問(wèn)：清洗粘膜時(shí)要注意些什么(陳楨)答：先用軟紙巾蘸溫水清潔造口及周圍皮膚，再用紙巾或柔軟小毛巾擦干造口周圍皮膚勿用粗糙質(zhì)硬的紙去擦拭，以免損傷造口粘膜或造口周10.問(wèn)：造口粘膜表面有很多毛細(xì)血管，清潔過(guò)程中容易發(fā)生出血，一旦發(fā)生，如何處理(陳楨)答：清洗造口時(shí)動(dòng)作要輕柔，如有少量出血可用紙巾按壓出血點(diǎn)片刻，或在出血點(diǎn)涂上少許皮膚保護(hù)粉后再按壓；如出血不止應(yīng)用去甲腎上腺治療師或醫(yī)生檢查。11.問(wèn)：造口底板的裁剪很關(guān)鍵，如何做到裁剪合適(黃剛俊)答：先用造口測(cè)量尺測(cè)量造口的大小，然后將尺寸用筆劃在造口底板12.問(wèn)：造口袋發(fā)生滲漏會(huì)影響到患者的情緒，如何防止底板的滲漏(黃答：1)粘貼造口底板前，必須將造口周圍皮膚擦拭干，如果又有糞水流2)按照造口的位置由下而上粘貼，輕壓內(nèi)側(cè)周圍，再由內(nèi)向外側(cè)加壓，使造口底板能緊貼在皮膚上。3)造口袋粘貼后讓患者用自己的手掌輕壓造口袋，通過(guò)手掌的溫度增加底板的粘性4)造口袋更換好后讓患者平臥20-30min再起床，防止活動(dòng)后造口13.問(wèn)：結(jié)腸造瘺口排出的糞便會(huì)有強(qiáng)烈氣味，造口術(shù)后可以采用哪些方法減少排出物的異味，減輕患者的心里負(fù)擔(dān)(王心艷)答1)避免食用某些會(huì)加重排泄物氣味的食物，如洋蔥，蒜蓉等。2)食用紅莓汁可減少排出物的異味。3)更換造口袋時(shí)開(kāi)窗或打開(kāi)排氣扇4)選擇帶有炭片的造口袋5用大頭針在造口袋的上方扎幾個(gè)小孔，。14.問(wèn)：造口患者的飲食方面要注意些什(王心艷)便造口患者沐浴時(shí)的注意事項(xiàng)(阿都阿英)答：是否可以沐浴是造口患者非常關(guān)注的問(wèn)題之一。當(dāng)手術(shù)切口愈合后，無(wú)論是粘貼造口袋還是脫下造口袋均能像正常人樣輕松地沐浴，不會(huì)影響造口袋的使用時(shí)間和身體健康。每次換上新造口袋時(shí)，最好在底板邊緣貼上防水膠布，以免沐浴時(shí)水滲入底板，使造口底板處發(fā)生滲漏。如果使用一件式閉口袋，沐浴前最好將造口袋除下；如果使用一件式開(kāi)口帶沐浴時(shí)最好先將造口袋排空，沐浴后可用柔軟的布將造口袋外層的水珠擦干即可；使用兩件式造口袋，沐浴后可用柔軟的布將造口袋外層的水珠擦干或更換另一干凈造口袋，也可以佩戴浴蓋進(jìn)行沐浴，沐浴后再裝上造口袋。造口位置的基本要求在不同的體位患者都能看到造口造口位于平整皮膚中央，便于粘貼造口底板造口位于腹直肌造口不影響穿著造口開(kāi)于腹直肌的臨床意義答：因?yàn)樵?/p>