顱內(nèi)血腫的軟通道治療課件

腦出血的臨床新進(jìn)展

顱腦出血的臨床研究1腦出血的臨床新進(jìn)展

顱腦出血的臨床研究1腦出血的治療方法——針對出血（血腫）的治療經(jīng)典外科—去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)小骨窗顯微血腫清除術(shù)微創(chuàng)清除術(shù)

①神經(jīng)內(nèi)窺鏡（腦室鏡）下的血腫清除術(shù)；②立體定向血腫吸除術(shù)（劉宗惠、田增民等較早開展）；

③“鎖孔”手術(shù)（蘭青教授）；④穿刺射流液化術(shù)（賈保祥教授、萬特福公司）；⑤碎吸液化引流術(shù)（陳犧光教授）⑥軟通道——微創(chuàng)介入顱內(nèi)出血（血腫）清除技術(shù)（劉振川教授）2腦出血的治療方法——針劉氏術(shù)式

“軟通道——微創(chuàng)介入顱腦出血（血腫）清除技術(shù)”技術(shù)要點應(yīng)用一次性使用顱腦外引流器CT平面導(dǎo)向選擇標(biāo)準(zhǔn)OM穿刺點相對固定沿著血腫的長軸入路，置管于血腫的遠(yuǎn)端充分液化通過顱內(nèi)壓，將液化的出血經(jīng)引流導(dǎo)管排除體外3劉氏術(shù)式

“軟通道——微創(chuàng)介入顱腦出血（血腫）清除技術(shù)應(yīng)用山東大正公司“一次性使用顱腦外引流器”行“微創(chuàng)介入顱腦出血(血腫)清除技術(shù)”治療各種顱腦出血的引流示意圖4應(yīng)用山東大正公司“一次性使用顱腦外引流器”行“微創(chuàng)介入顱1、軟通道——微創(chuàng)介入顱腦出血（血腫）清除技術(shù)治療腦出血的優(yōu)點“一次性使用顱腦外引流器”的顱腦引流導(dǎo)管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，其前端為帶側(cè)孔的球罐形盲端，進(jìn)管時對腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，對腦的損傷性更小。能調(diào)整或改變引流管的方向。硅膠材料，CT檢查時無偽影，能在CT導(dǎo)引下完成操作，顱腦內(nèi)置管的準(zhǔn)確性更大，療效更好。經(jīng)三通閥注入液化劑（尿激酶、r-tPA）更方便，加之防逆流設(shè)置能最大限度地預(yù)防顱內(nèi)感染。引流時能夠監(jiān)測顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的高低。51、軟通道——微創(chuàng)介入顱腦出血（血腫）清除技術(shù)治療腦2、軟通道——微創(chuàng)介入顱腦出血（血腫）清除技術(shù)是治療顱腦出血的有效方法，是通過應(yīng)用“一次性使用顱腦外引流器”來完成的。包括以下系列微創(chuàng)手術(shù)方式：

1、腦內(nèi)血腫穿刺、抽吸、液化、引流術(shù)

2、側(cè)腦室穿刺、液化、外引流術(shù)

3、第三腦室穿刺、液化、外引流術(shù)

4、腰大池穿刺腦脊液/生理鹽水差額置換術(shù)

5、X線透視導(dǎo)引下枕大池穿刺引流術(shù)

6、慢（亞急）性硬膜下血腫/積液穿刺、液化、引流術(shù)

7、硬膜外血腫穿刺、液化、引流術(shù)將以上一種或幾種微創(chuàng)手術(shù)方式綜合地應(yīng)用于適宜的患者，用最小的創(chuàng)傷較徹底地清除出血，達(dá)到縮短病程、改善預(yù)后的目的，具有廣泛的推廣應(yīng)用價值！62、軟通道——微創(chuàng)介入顱腦出血（血腫）清除技術(shù)6微創(chuàng)介入顱腦出血（血腫）清除術(shù)——軟通道治療腦出血

手術(shù)示例

我們的理念：用最小的創(chuàng)傷、較短的時間、徹底地清除出血，以此——預(yù)防或減輕并發(fā)癥、縮短病程、改善預(yù)后，讓患者重新回歸家庭和社會?。ㄒ韵聢D片均來自——劉振川教授微創(chuàng)介入手術(shù)病例）7微創(chuàng)介入顱腦出血（血腫）清除術(shù)——軟通道治療腦出血

手

自發(fā)性腦出血

主要是指以高血壓或腦淀粉樣血管病變（CAA）為病因的一類腦血管病。

常見病、多發(fā)病、危重病

8自發(fā)性腦出血

主要是指以高血“腦內(nèi)血腫穿刺、抽吸、液化、引流術(shù)”三要素—確定穿刺點、穿刺平面、穿刺方向（角度）及深度。9“腦內(nèi)血腫穿刺、抽吸、液化、引流術(shù)”三要素—確定穿刺點、穿刺1、殼核出血101、殼核出血10手術(shù)指針：無凝血功能障礙；病人或家屬理解并同意手術(shù)。

手術(shù)時間：

1）超早期（≤6h）不主張手術(shù)；2）急期（7-24h）和早期（24-72h）最佳時間為12-48h；

3）延期（＞3d）不主張。

小結(jié)：6小時內(nèi)盡量不做。12小時后可以做，24小時后應(yīng)該做，有時不得不做。11手術(shù)指針：無凝血功能障礙；病人或家屬理解并同意手術(shù)。

手術(shù)時前額入路：適用于殼核、額葉、頂葉、顳葉前部、腦室出血

12前額入路：適用于殼核、額葉、頂葉、顳葉前部、腦室出血

12術(shù)前物品準(zhǔn)備：“一次性顱腦外引流器”、切皮器、手鉆、三棱手錐、清創(chuàng)縫合包或開顱包、電鉆或手搖鉆、無菌手套、生理鹽水（0-4℃）尿激酶、立止血、地西泮等。

病人準(zhǔn)備：備皮、保持呼吸道通暢、調(diào)控血壓（110-140/70-90mmHg)、術(shù)前6h停用脫水劑、心電監(jiān)護(hù)、術(shù)前CT、血常規(guī)、生化全套、凝血功能；13術(shù)前物品準(zhǔn)備：“一次性顱腦外引流器”、切皮器、手鉆、三棱手錐CT手術(shù)地點：手術(shù)室、ICU病房、普通住院病房、CT室。

CT影像：標(biāo)準(zhǔn)OM基線，前面雙側(cè)晶狀體顯示明確、對稱；后面雙側(cè)外耳孔顯示明確、對稱；不標(biāo)準(zhǔn)，予校對、矯正。

CT片處理：1）確定穿刺平面：血腫最大層面；2）確定穿刺點：血腫最大長軸線；實際穿刺點正中矢狀線旁開15-25mm，晶狀體中線上方45-60mm；避開額竇、上矢狀竇。14CT手術(shù)地點：手術(shù)室、ICU病房、普通住院病房、CT室。

C3）確定穿刺方向：目測或測出血腫最大長軸線與正中矢狀線的延長線之夾角

操作：1）頭皮標(biāo)志：三線一點；2）切皮、鉆孔：避開頭皮血管；3）打開硬腦膜：張力、深度、快速，針鈍、低顱壓可致硬膜外血腫；4）置管、拔除鋼針；5）抽吸：5ml注射器、10-50%出血量、0-4℃NS、空抽；6）固定引流管；7）懸掛引流器滴瓶：0-200mm。153）確定穿刺方向：目測或測出血腫最大長軸線與正中矢狀線的延長液化、引流：1）穩(wěn)定性腦出血：術(shù)后1-2h；2）尿激酶液配置：尿激酶2-10萬U+NS3ml；3）注射尿激酶液；4）關(guān)閉2-4小時開放三通管引流，1-2次/天；

引流不暢原因：出血已徹底清除、引流導(dǎo)管位置不適合、血腫液化不理想、顱內(nèi)壓相對偏低、引流器滴瓶位置偏高、引流導(dǎo)管堵塞、引流導(dǎo)管或連接管折疊等因素。16液化、引流：1）穩(wěn)定性腦出血：術(shù)后1-2h；2）尿激酶液配置護(hù)理、拔管：換藥1次/2-3d；動態(tài)CT檢查，血腫基本消失（清除80%以上），可拔管，縫合頭皮，3-5天拆線。17護(hù)理、拔管：換藥1次/2-3d；動態(tài)CT檢查，血腫基本消失殼核出血-118殼核出血-118殼核出血—2男,40歲，GOS3~4分；右側(cè)殼核巨大血腫，＞100ml19殼核出血—2192020女，67歲。圖A：病后12hCT：中等量出血；圖B：術(shù)后12hCT，出血基本清除，見引流管。AB殼核出血—1521女，67歲。AB殼核出血—15212、丘腦出血222、丘腦出血22手術(shù)指針：無凝血功能障礙，血腫直徑≥2.5cm或合并腦室鑄型積血、梗阻性腦積水；

CT片處理：血腫多球形、類球形，取血腫最大層面，經(jīng)血腫中心做正中矢狀線的垂線，其與同側(cè)頭皮交點即為穿刺點，該垂線為穿刺方向。該垂線與前額的切線平行。

液化、引流：尿激酶2-5萬U/2-5mlNS23手術(shù)指針：無凝血功能障礙，血腫直徑≥2.5cm或合并腦室鑄若出血破入腦室，造成梗阻性腦積水、腦室擴(kuò)張鑄行，需行側(cè)腦室、第三腦室穿刺、液化、引流術(shù)，腰大池腦脊液/生理鹽水差額置換術(shù)等一種或幾種手術(shù)方式，徹底清除顱內(nèi)血腫。

24若出血破入腦室，造成梗阻性腦積水、腦室擴(kuò)張鑄行，需行側(cè)腦室、丘腦出血-125丘腦出血-125丘腦出血-326丘腦出血-326

丘腦出血-5圖A左側(cè)丘腦巨大血腫（＞40ml）（患者，GCS5分）；圖B術(shù)18hCT：出血基本清除，見引流管（患者意識恢復(fù)至嗜睡狀態(tài)）；圖C出院時CT（住院21d）。ABC27丘腦出血-5圖A左側(cè)丘腦巨大血腫（＞40ml）（患者28283、腦葉出血293、腦葉出血29手術(shù)指針：無凝血功能障礙，出血量≥30ml，有與血腫相關(guān)的癥狀、體征。

年輕患者，尤其40歲以下的腦葉出血患者應(yīng)慎重，必要時應(yīng)行CTA或MRA或DSA等檢查，明確病因。

已明確為動靜脈畸形（AVM）、顱內(nèi)動脈瘤的患者應(yīng)為禁忌癥。

。30手術(shù)指針：無凝血功能障礙，出血量≥30ml，有與血腫相關(guān)的癥操作要點：

1）額葉、頂葉、顳葉前部血腫，沿血腫長軸從前額部入路；

2）顳葉中后部、枕葉血腫，參考“丘腦出血”，前提安全、方便、盡可能沿血腫長軸置管。31操作要點：

1）額葉、頂葉、顳葉前部血腫，沿血腫長軸從前額部腦葉出血-132腦葉出血-132腦葉出血-233腦葉出血-23334344、腦室出血354、腦室出血35手術(shù)指針：無凝血功能障礙、急性梗阻性腦積水。

手術(shù)方法：

1、側(cè)腦室穿刺液化引流術(shù)：選擇原發(fā)病側(cè)側(cè)腦室，選前額中線旁開1.5-2.0cm與眉間上8cm的交點為穿刺點，尿激酶2-5萬U/2-5mlNS1-2次/d，引流器滴瓶內(nèi)滴管末端高出外耳道10-15cm。36手術(shù)指針：無凝血功能障礙、急性梗阻性腦積水。

手術(shù)方法：

12、第三腦室穿刺液化引流術(shù)：重型可致全腦室鑄型出血；多選擇出血少側(cè)，選前額中線旁開2.5-3cm與眉間上8cm的交點為穿刺點，指向雙側(cè)外耳孔假想連線之對側(cè)外耳孔與正中矢狀面的距離的中點。

3、第四腦室穿刺液化引流術(shù)：避開橫竇。穿刺點同小腦出血，引流管遠(yuǎn)端指向?qū)?cè)眉弓上方附近區(qū)域。具體患者按術(shù)前CT確定。

372、第三腦室穿刺液化引流術(shù)：重型可致全腦室鑄型出血；多選擇出4、腰穿腦脊液（CSF）/生理鹽水（NS）差額置換術(shù)：在腦室外引流前提下，若患者頭痛不能耐受、腦膜刺激征明顯或CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血較多時，可予此治療。行腰椎穿刺術(shù)，緩慢放出CSF10ml，注入NS7ml，反復(fù)進(jìn)行，一次腰穿置換出CSF30-50ml。

384、腰穿腦脊液（CSF）/生理鹽水（NS）差額置換術(shù)：在腦室腦室出血清除標(biāo)準(zhǔn)：1）復(fù)查CT，腦室出血不顯影；2）腦脊液循環(huán)通暢；3）腦室引流液、腰穿腦脊液基本變清。

動態(tài)復(fù)查CT，夾管24h，引流液、腰穿腦脊液基本變清，無明顯頭痛、高顱壓可拔管。39腦室出血清除標(biāo)準(zhǔn)：1）復(fù)查CT，腦室出血不顯影；2）腦脊液循腦室出血-112340腦室出血-112340腦室出血—241腦室出血—241第三腦室穿刺術(shù)-142第三腦室穿刺術(shù)-142第三腦室穿刺術(shù)-243第三腦室穿刺術(shù)-24344445、小腦出血455、小腦出血45手術(shù)指針：無凝血功能試障礙，血腫直徑≥2.5cm或出血量≥10ml并發(fā)腦室積血鑄型、梗阻性腦積水。若出血破入第四腦室致腦脊液循環(huán)不通暢者，先行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。穿刺點：相對固定，患側(cè)后顱窩。側(cè)臥位；橫竇的體表投影（枕外粗隆—患側(cè)乳突上端）、后正中線、患側(cè)乳突、弧形的顱底線段，四線成一四邊形，取四邊形中點（其對角線交點），為理論上穿刺點。46手術(shù)指針：無凝血功能試障礙，血腫直徑≥2.5cm或出血量≥1CT片操作：穿刺平面為血腫最大的CT斷層，其上劃出經(jīng)穿刺點的血腫長軸，測出置入引流管深度。操作要點：避開顱內(nèi)靜脈竇，尤其是橫竇；引流管指向?qū)?cè)眉弓外側(cè)至乳突尖部的區(qū)域。具體患者，按照術(shù)前CT確定。

建議在CT導(dǎo)引下操作。47CT片操作：穿刺平面為血腫最大的CT斷層，其上劃出經(jīng)穿刺點的4848小腦出血----349小腦出血----3496、慢性（亞急性）硬膜下血腫506、慢性（亞急性）硬膜下血腫50手術(shù)指針：無凝血功能障礙，血腫引起明顯臨床癥狀、體征、血腫厚度≥1cm。

操作要點：1）穿刺點：CT斷層最大血腫的前上部（多為無發(fā)際區(qū)）。

2）淺置管：導(dǎo)管置入寧淺勿深，避免損傷蛛網(wǎng)膜、腦組織。

3）對于等密度或混雜密度血腫，尿激酶0.3-1萬U/2-4mlNS1-2次/d，關(guān)閉2-3h開放引流。51手術(shù)指針：無凝血功能障礙，血腫引起明顯臨床癥狀、體征、血腫厚4）引流瓶滴管末端不高于患者前額（仰臥位）；CT復(fù)查，血腫基本消失，可拔管。

慢性硬膜下血腫血凝塊多疏松，尿激酶用量不需過大，總量一般不超過5萬U。

術(shù)后不用脫水、利尿劑，取患側(cè)臥位、仰臥位，補(bǔ)液。

慢性硬膜下積液鉆孔引流，不需行液化術(shù)。524）引流瓶滴管末端不高于患者前額（仰臥位）；CT復(fù)查，血腫基慢性硬膜下血腫-1↘↑

為介入入路（鉆顱孔點）53慢性硬膜下血腫-1↘↑為介入入路（鉆顱孔點）53慢性硬膜下血腫-2↙↑為引流管，技術(shù)要點：淺置管，上部置管，達(dá)到徹底清除出血54慢性硬膜下血腫-2↙↑為引流管，技術(shù)要點：淺置管，上部慢性硬膜下血腫-455慢性硬膜下血腫-4557、急性（亞急性）外傷性硬膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥：

1.閉合性損傷；

2.兩次復(fù)查腦CT血腫無明顯變化（相對穩(wěn)定）；

3.無凝血功能障礙

4.無意識障礙

5.短期內(nèi)無腦疝可能567、急性（亞急性）外傷性硬膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥：56操作要點：

1）穿刺點：CT斷層最大血腫的前上部。

2）不需鋼針導(dǎo)引，導(dǎo)管置于血腫腔后部、后下部。

3）尿激酶1-2萬U/2-4mlNS1-3次/d，關(guān)閉2-4h后開放引流。

4）引流瓶滴管末端不高于患者前額（仰臥位）。

CT示血腫基本消失，可拔管。57操作要點：

1）穿刺點：CT斷層最大血腫的前上部。

2）不需急性外傷性硬膜外血腫

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1→←58急性外傷性硬膜外血腫

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1→←58急性外傷性硬膜外血腫-259急性外傷性硬膜外血腫-259五、手術(shù)方法學(xué)

有道是，細(xì)節(jié)決定成敗。多數(shù)情況下，手術(shù)的方法、方式及技巧起決定性作用！60五、手術(shù)方法學(xué)有道是，細(xì)節(jié)決定成敗。多數(shù)情況下，6012361123611、手術(shù)時間的選擇—

自開始發(fā)病算起6小時內(nèi)，盡量不做；對于生命體征不穩(wěn)定、腦疝（GCS<5分），不得不做7-12小時內(nèi)，可以做24小時后，應(yīng)該做621、手術(shù)時間的選擇—

自開始發(fā)病算起6小時內(nèi)2、手術(shù)適應(yīng)證肢體肌力≤3級或伴有意識障礙腦葉出血≥30ml殼核出血≥20ml丘腦出血≥10ml小腦出血≥10ml自發(fā)性（原發(fā)、繼發(fā)性）腦室出血造成梗阻性腦積水、或腦室鑄型排除了凝血功能障礙632、手術(shù)適應(yīng)證肢體肌力≤3級或伴有意識障礙633、血腫體積的估算643、血腫體積的估算64下橫線上橫線前垂直線后垂直線中垂直線腦膜中動脈：腦膜中動脈主干。從下橫線與前垂直線的相交處至顴弓中點上方約2cm處，分為前、后兩支。

前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點即翼點，然后再向上后走向顱頂；

后支經(jīng)過上橫線與中垂直線的交點，斜向上后走向人字點。

2cm4、穿刺點、介入入路的選擇與確定65下橫線上橫線前垂直線后垂直線中垂直線腦膜中動脈：2cm4、穿標(biāo)準(zhǔn)CT影像66標(biāo)準(zhǔn)CT影像66殼核出血67殼核出血67丘腦出血68丘腦出血68小腦出血69小腦出血69六、手術(shù)并發(fā)癥70六、手術(shù)并發(fā)癥70常見手術(shù)并發(fā)癥（1）出血——常見于頭皮、硬膜外、硬膜下、腦實質(zhì)、腦室（2）感染（3）氣腦（4）低顱壓——過度引流71常見手術(shù)并發(fā)癥（1）出血——常見于頭皮、硬膜外、硬七、腦的修復(fù)與康復(fù)

一種新的概念正逐漸被認(rèn)同，這就是卒中后腦不僅有能力重組，而且已有早期修復(fù)的準(zhǔn)備，因為在皮質(zhì)損傷后早期就可發(fā)現(xiàn)臨近保留的組織和遠(yuǎn)隔區(qū)域發(fā)生適應(yīng)性改變，構(gòu)成了一個與以前不同的網(wǎng)絡(luò)?？祻?fù)的越早，腦修復(fù)開始就越早，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的建立就越有效。有效的語言恢復(fù)通常僅僅是在左側(cè)顳葉保留時，才能出現(xiàn)被重新組合成為一個新的功能網(wǎng)絡(luò)。（陳光輝。2005年腦血管疾病研究進(jìn)展，國際腦血管病雜志，2006，14（4）：262）

在同等條件下，腦所受的破壞和損傷越小，腦的修復(fù)越徹底，功能恢復(fù)越好！72七、腦的修復(fù)與康復(fù)一種新的概念正逐漸被認(rèn)同，這1234不同手術(shù)方式的比較----就療效而言，有時手術(shù)方式、手術(shù)入路及手術(shù)技巧起者決定性作用。

731234不同手術(shù)方式的比較----73專家觀點一般而言，腦葉出血經(jīng)手術(shù)（開顱）治療可降低病死率和致殘率，而對深部血腫和丘腦出血則無益?。ㄔ疒w繼宗.腦出血的病因?qū)W和外科治療，國外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊2004,12(5):237-340）開顱手術(shù)無論多么“微創(chuàng)”對患者的腦組織和機(jī)體都是一種比較大的損害，這種損害在很大程度上抵消了其清除血腫的意義?。ǘ沤ㄐ铝桎h譫燕飛等.小骨創(chuàng)開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療腦出血的療效比較，中國腦血管病雜志2004,1(7):292-294）74專家觀點一般而言，腦葉出血經(jīng)手術(shù)（開顱）治療可降低病死1、腦出血繼續(xù)出血的預(yù)防2、清除血腫：不僅是為了搶救生命而是可以減少繼發(fā)病理改變，減輕灶周組織損傷（如腦水腫、炎性反應(yīng)學(xué)）3、對灶周組織損傷的保護(hù)

腦出血治療的新策略——

更新理念、變被動為主動——吉林大學(xué)饒明俐教授751、腦出血繼續(xù)出血的預(yù)防腦出血治療的新策略————吉部分參考文獻(xiàn)1劉振川，王大明，翟樂樂，等．高血壓性殼核出血微創(chuàng)治療的臨床研究．中國腦血管病雜志，2004，1（11）：500-5032劉振川，趙仕欣，程宗平，等．微創(chuàng)液化引流術(shù)治療丘腦出血．中國腦血管病雜志，2005，2（2）：81-873劉振川，王大明，翟樂樂，等